清代医家沈金鳌云:“仲景一百一十三方,方方皆活；三百九十七法，法法皆通。”在这“法法皆通”中亦包括了针灸疗法^[1]。《伤寒论》398条论述中，与针灸相关的条文有35条，《金匮要略》有13条，共涉及针灸条文48条，论及针(灸)药选配的总计有11条。根据病证不同，其有关针药选配的内容有先针后药者，有先灸后药者，有只针不药者，有针灸药皆宜者，有只灸不药者。当针则针，宜灸则灸；针药并用，治有先后；灸药并行，法无定法。现仅就其相关内容分析如下:

第24条:“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”太阳中风证，本服桂枝汤后微汗可愈，但见服后不解反烦，盖是因表邪力量太过强大，而药力不足以破邪外出，故先刺风府、风池以疏散经络，泻太阳之风邪，再服桂枝汤使解肌之力增强，使药力畅达，破邪外出之力更甚从前，迅速驱邪外出而不伤正^[2]。用针刺补药力之透达不足，汤药借助针刺的力量破邪外出，如此可使两者的治疗作用叠加。刘渡舟教授曾说:“此条针药并用，求其速愈。”这一治法充分体现出针药并施之重要，用针引气，使经气通利，为药物更好地发挥疗效奠定基础。《内经》曰:“表里刺之，服之饮汤。”此法是矣。

第231条:“阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”本条名为“阳明中风”，实为三阳合病。“脉弦浮大”，即弦为少阳，浮为太阳，大为阳明，此为三阳合病之脉。“短气，腹满，鼻干，一身及目悉黄，嗜卧，有潮热，时时哕”等为阳明证，是阳明邪热壅滞郁闭所致。“胁下及心痛，久按之气不通，小便难，耳前后肿”等为少阳证，为少阳经邪热壅聚不通所致。“不得汗”又是太阳肌表闭塞之证。惟其发表必碍其里，攻里必碍其表，皆非所宜，故予针刺，泄邪热而宣通郁阳，疏利经脉，调节气机救其急。“刺之小差，外不解”，“病过十日，脉续浮者”，是病程虽已过十日，但病情反复，邪热仍在少阳，用针已不能解其外，故予小柴胡汤和解枢机，通调三焦，开结散郁，清热达邪^[3]。

第11条:“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹，上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”此言烧针取汗，针处受寒，引发奔豚的症状与治法。感受外邪，用烧针取汗，表邪未解，而针处复被寒邪所乘，邪滞于针处不得疏散，故局部见“核起而赤”。烧针迫汗，损伤心阳，阳虚阴乘，水寒之气乘虚上犯，故发奔豚。此内外皆病，当兼以治之，故内服桂枝加桂汤温通心阳，平冲降逆。外用灸法，只灸一壮，只是在于祛寒通经而己，而防其迫汗，损伤心阳，内外兼治而病愈。

第304条:“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”“口中和”乃少阴病阳虚寒湿证的审证要点。“口中和”是指口中不苦、不燥、不渴，表明里无邪热。“背恶寒”是少阴阳虚、失其温煦所致。此为少阴感寒，邪随寒化，阳虚阴盛之证。仲景主张先外用温灸法，壮元阳，消阴翳，再内服附子汤温阳散寒，双管齐下，使药力借灸法之力充分发挥作用，加强疗效。“当灸之”此处寓意有三:一为投石问路，试探治疗在鉴别诊断上提供依据；二为简便迅捷，既病防变为辨证论治及疾病转归赢得时间；三为祛寒通阳，回阳救逆，使药力更好地发挥作用。灸法便是为附子汤的药力能够更好地发挥开路地先锋^[4]。关于灸药互施的先后顺序，刘渡舟教授认为:“治疗少阴阳衰背恶寒，当先用灸法以消阴，继用附子汤以扶阳气。”可作为参考^[5]。

只针不药在《伤寒论》中体现在“当”和“慎”字的措词。“当”字强调了应该先考虑用针灸治疗，以针为主。“慎”字警示要禁忌或谨慎使用药物。如142条:“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞鞕者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语、脉弦，五日谵语不止，当刺期门。”171条:“太阳、少阳并病，心下硬、颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。”这两条内容前后呼应、相互补充，都属太少并病，而见“心下痞硬”，是邪气内结，经气不舒之故，汗、吐、下法，为少阳病所禁，故仲景警示“慎不可发汗”、“慎勿下之”。宜用刺法，当刺大椎、肺俞、肝俞。其他，如108、109、216条当“刺期门”，《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》“当刺泻劳宫及关元”等皆是应当首先考虑针灸治疗，慎用药物。可见仲景临床辨证之精细，对针药适应症及禁忌症拿捏之准确。

只灸不药在《伤寒论》中体现在先用灸法救急。如第362条曰:“下利，手足厥冷，无脉者，灸之。”此为阳衰阴盛，肺肾气竭之证，脉沉微不出，此时恐等汤药不及，仲景先以迅捷之温灸法，壮元阳，通经脉，待脉出后再行相应的药物治疗。其他，如第292、325、343、349条都是少阴病手足逆冷，脉微或无脉，当速用灸法救急。这里强调了灸法起效的快捷，是灸法作用的显著优势及特点。

《伤寒论》中针药皆宜的条文，表现为“可”字的用法，即既可以用药物治疗，亦可以用针灸治疗，两者优势互补，可增强疗效。如第306条、308条，均为下利便脓血，桃花汤主之，又可针刺之，或两者并用，用刺法辅助药物治疗。又如第349条:“伤寒脉促，手足厥逆者，可灸之。”此症与第351条:“手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之。”症状相似，而治疗一为灸，一为药^[6]。此时灸与药皆为所宜，并可以同时应用，相互协助。

如118条:“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”因误用火针导致心阳虚衰，出现烦躁的症状，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤温补心阳救之。112条:“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”因误用火针导致心阳虚衰，痰浊内阻，神气浮越，用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤以温通心阳，涤痰化浊，镇惊安神。可见，当时已经盛行火针治疗，但因误用火针而导致的烦躁、惊狂等症状，针、灸已经回天乏力，此时则需用药物补偏救弊。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰:“血痹病…脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和，紧去则愈。”提示阳虚血滞轻症，主要表现为机体局部轻微麻木不仁感，此时脉微涩，且小紧脉只表现在寸口、关上，故用针刺以导引阳气，阳气行则邪气去。接着下一条曰:“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”“阴阳俱微”是素体营卫气血俱不足，虚的程度较重，受邪亦较深，针刺治疗已难以胜任，故用黄芪桂枝五物汤以甘温益气，通阳行痹，此即《灵枢·邪气脏腑病形》所说“阴阳形气诸不足，勿取以针，而调以甘药”之意。可见，针灸与药物作用不同。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》云:“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。”论述寒疝兼表证，乃阳衰失展、血亏涩滞重症，出现手足麻痹不仁且外寒邪较重，针刺已难奏效，故用表里双解的乌头桂枝汤治疗。当针灸效力不达时，必须用专药攻之，用方药之所长补针灸之所短。这也体现了仲景对针灸与方药各自的优越性和局限性了如指掌，所以才能做到游刃有余^[7]。

《伤寒论》中针(灸)药选配应用精细，对针(灸)药各自的适应症与禁忌症论述详备，并首创针药并用之先河。唐代孙思邈则进一步明确指出只有针药并用才是“良医”的观点^[8]。现代石学敏院士也指出^[9]:“以药辅针则十二经气血和，以针辅药则脏腑功能调匀，针药合用，则经络脏腑如被甘霖而无虞矣。”

针药并用不是简单的方药和针灸的拼凑，应是建立在中医辨证辨病、理法方药穴一致基础上的有机结合、扬长避短、优势互补、协同治病的原则。针药各有优势，亦各有自身的局限性，治分主辅，法有先后，方可取两者之所长，避两者之所短，以使互为补充，达到快速治愈疾病，解除患者病痛之目的^[5]。虽然针、药均有其自身独特的优势，但是并非所有的疾病都适合施针或施药，而是针、药各有其宜与不宜，临证时当针则针，当药则药，当针药并用则针药并用^[10]。一般认为针灸与药物的相互作用表现在三个方面:针灸药间的协同作用；针灸减轻药物的对机体的不良反应；药物对针灸疗效的辅助作用。通过针药的相互结合，达到作用互补，减轻药物不良反应，疗效叠加的目的^[11]。

《素问·汤液醪醴论篇》曰:“当今之世，必齐毒药攻其中，鑱石针艾治其外。”强调了针灸与药物各有优点及适宜病证。针与药是不同的两个系统，不但要把握他们的各自适应证及优势，还要掌握他们间的相互作用。在针药结合应用时，还要考虑针药的先后及主辅问题。临床要辨识该何时用药，何时用针，何时针药并用才能发挥最大的合力，达到最好的治疗效果。笔者体会，针灸治疗主要是调动机体自身的调控机能以扶正纠偏，具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的作用，而疏通经络是针灸最基本、最直接、起效最快捷的治疗作用，属于外治疗法。因此对于病变部位比较局限的肢体经络病，应该先根据经络辨证，以针刺治疗为主以疏通局部的瘀滞，可适当配合行气活血、疏经通络的方药以达到"以内治外"的作用，提高疗效。而对于无明显病位或病位较为广泛的疾病，很难根据经络辨证精确辨得病变经络、脏腑，这时就需要结合中医辨证论治的思想，以脏腑辨证为主，四诊合参，最终辨得病变脏腑。由于脏腑病病变较深、较重，仅以针灸治疗提高机体自身的生理机能已力不能逮。考虑先以方药内治为主，借助外源性药物的输入给予机体一定的帮助，提高其抗病祛邪能力，并可以配合针灸治疗。根据疾病寒热虚实的不同，可适当选取募穴、原穴、下合穴、背俞穴等与脏腑直接相通的腧穴以“以外治内”，在适当的范围内激发机体的自身能力。此即《素问·移精变气论篇》所言“微针治其外，汤液治其内”之意。

《伤寒论》中的针(灸)药选配是建立在对针、灸、药三者作用的深刻洞悉基础之上的，并以针药并用为主要内容。其针药并用学术思想，不仅表现在针灸与药物共同作用于同一病症，而是在辨证的前提下，依据病情的发展变化，抓住某一阶段的病机实质^[12]，将把握疾病动态变化的规律作为临床辨证的前提并且适应疾病表现和变化的多样性,将辨证思维由静态转向动态,由分析走向综合^[13]。同时考虑不同疾病的特殊性及患病之人各方面的因素^[14]，有机灵活地运用针灸和方药，使治疗更具个体化、更有针对性。或先针后药、或先灸后药、或轻症用针重症用药、或针药同施、灸药共用，治分主辅、随证施治。这种结合才是针药合施的实质和精髓，才是针药并用的最高境界。

现代针灸学家魏稼教授曾感叹^[15]:“仲景对针灸治疗各种病症的论述，经反复验证，可重复性颇高，继承发扬其针灸学术思想与学说值得重视。”《伤寒论》为后世针灸医家树立了针药结合、随证施治之楷模，对于当今针灸临床具有重要参考价值。