脑卒中是中医学对急性脑血管疾病的统称，包括现代医学的脑梗死、脑出血、腔隙性梗死、蛛网膜下腔出血等疾病。脑卒中后轻度认知障碍，属于血管性轻度认知障碍（VMCI），是指由缺血性卒中、出血性卒中和造成记忆认知和行为等脑区低灌注的脑血管病所致的神经心理障碍。这是一种由脑血管病变导致或与之伴随的以获得性、慢性进展性的认知功能轻度损害为特征的疾病状态，脑白质疏松被认为是该病常见的影像学表现^{[1, 2]}。临床表现为记忆障碍、失语、失用、失认、失读、视空间障碍等，还可伴随焦虑、抑郁、激越、冲动等情感行为障碍，但尚未达到血管性痴呆（VD）的状态。研究表明约有1/3 的脑卒中患者在发病后的3 个月到半年的时间内出现不同程度的认知功能障碍^[3]。据Schmidt 等^[4]的报道，急性缺血性卒中后一周时认知障碍的发生率可达61%，6 个月时37%的患者仍遗留认知功能缺损，可进展为VD。目前，中国人口老龄化趋势势不可挡，加之认知功能障碍的患病率逐年递增，因此早期诊断、及时阻断病情由血管性认知功能损害 （VCI）向VD的方向发展具有重要的临床意义^[5]。多项研究成果表明，针刺对治疗卒中后轻度认知障碍疗效显著。且现代针灸学多采用辨病论治、辨证论治以及辨经论治相结合的方法治疗本病^[6]，现就中医学对认知障碍的认识，针刺选穴理论基础，现代针刺作用机制探讨等方面对卒中后认知障碍的临床研究现状综述如下。

近五年，随着针刺治疗对脑卒中后认知障碍患者乃至血管性痴呆患者的广泛应用，临床上腧穴的选择、针刺操作手法乃至针具的使用都越来越多样化，各种方法皆有所长。现代针刺治疗VCI 的国内报道多包含常规针刺及特色针法，针具选择上为普通毫针、电针、电瑅针、电热针等。掌握好各种方法的综合运用，对操作手法量学要求严格把控，按照最有利于患者疗效的针刺频次治疗，对本病的恢复至关重要。

头针因有其脏腑经络理论基础，如《素问·脉要精微论》云：“头者精明之府。”又云：“头者，诸阳之会也。”故头针是临床用于改善脑卒中后认知障碍最常使用的针刺方法。现代研究认为^{[7, 8]}，针刺头部穴位引发的刺激对中枢胆碱能神经系统有良性调节作用，可以激发功能较为低下的中枢胆碱能神经系统，促进其合成、分泌乙酰胆碱，达到改善记忆等认知功能的作用；还可以通过针刺，加快头部血流流速，改变血清血管内皮生长因子，建立脑血管侧枝循环而改善认知功能；刺激脑叶在头皮表面的投影区以改善大脑皮质的功能，促进脑功能的活动。 穴位选择上，百会、四神聪、神庭、头维、风池是治疗该病被选频率最高的穴位。

赵煜等^[9]治疗84 例轻度认知障碍患者，分为药物组、电针头穴组和辨证配穴组，头穴选取百会、四神聪、风池、神庭4 个穴位，治疗8 周后以简易精神状态量表（MMSE）和画钟测验评定疗效，结果发现电针头穴组和辨证配穴组改善程度好于药物组（P<0.01），电针头穴组与辨证配穴组组间比较无显著统计学意义（P>0.05），这一结果凸显了头穴对改善认知障碍的独特优势。于建波等^[10]的研究观察头针联合计算机辅助训练对脑损伤认知障碍患者的临床效果，将90 例患者按训练方式的不同分为头针组 （n=30）、计算机组（n=30）和联合组（n=30），头针组给予头针治疗、计算机组给予计算机辅助训练、联合组给予头针联合计算机辅助训练，在训练前及训练后2 个月分别用洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验、记忆力测验评估，结果显示训练2 个月后，3 组患者项目评分较入院时均有明显提高，头针组略高于计算机组，联合组优于其他两组（P<0.05）。该研究肯定了头针的疗效，但建议头针联合计算机辅助训练效果更为显著。韩冰等^[11]的研究结论与于建波的研究相类似，同样认为联合应用的疗效优于单纯计算机辅助训练或人工训练。张虹等^[12]电针头部百会、四神聪、风池、神庭的研究进一步对针刺的作用机制加以证实，确定了认知障碍患者在接受治疗后其不同脑区的脑葡萄糖代谢有增高改变。值得一提的是，对临床表现为失语的认知障碍患者也多选择头针。头针可对椎—基底动脉血流动力学、血液流变学的异常状态起到良性调节作用，能够促进失语、失认的恢复^[13]。

头皮针的理论依据是认为大脑皮质的功能与相应的头皮部位有关，通过针刺头皮区域，达到调节大脑皮层功能乃至改善临床常见认知障碍的症状。有研究认为^[14]在大脑皮层相应的头皮投射区针刺可直接兴奋中枢运动神经，加强神经冲动，改善大脑局部血液循环，调节大脑神经细胞的兴奋性，激发细胞活化，使受损的处于半休眠状态的细胞复苏，甚至达到正常脑细胞的功能。

依据《中国头皮针穴名国际标准化方案》^[15]，头皮针有国际头针刺激线、山西省焦顺发提出的头皮针以及朱明清头针3种。国际头针刺激线分为额旁 1 线、额旁2 线、额旁3 线、顶颞前斜线、顶颞后斜线、枕上旁线、枕下旁线、顶旁1 线、颞前线及颞后线。焦氏头皮针以脑区划分，即胸腔区、胃区、生殖区、运动区、感觉区、视区、平衡区、足运感区。朱明清头针分为颞前带、颞后带。

谢冬玲等^[16]采用事件相关电位P300 及韦氏成人智力量表观察头皮针治疗脑卒中康复期患者认知障碍的疗效，结果显示头针组P300潜伏期平均缩短时间多于对照组，从电生理角度肯定了头皮针治疗本病的有效性。王伟、傅建明等^[17]将68 例急性脑卒中后轻度认知障碍患者分为治疗组和对照组，两组患者全部给予神经科常规治疗及认知训练，治疗组加用头皮针，选取顶颞前斜线、顶颞后斜线等，治疗2 个月后以洛文斯顿作业疗法认知成套测试进行疗效评定，结果表明治疗组改善幅度优于对照组（P<0.05）。在操作方面，王伟等^[18]借鉴《针灸问对》 中抽添法并加以演化形成“头皮针抽提法”（即向外抽提“一抽数抽”的手法动作为主要特点，以紧提慢按为主，属小幅度提插泻法），对75 例患者分组进行随机对照试验，得出头皮针抽提法效果优于捻转法的结论。这是从针刺操作手法上给本病的治疗提供新的有益尝试。戎军^[19]将60 例VD患者随机分为治疗组（头皮针配合功能训练）及对照组（口服尼莫地平），每组各30 例，干预2 个月后以MMSE 评定疗效，结果治疗组总有效率为83.3%，显著高于对照组的有效率50%，这不仅明确了头皮针配合功能训练的显著疗效，同时也突出加用电针的优势。有关研究得出结论^[20]，电针头皮部位可引起神经和骨膜效应，使脑血流循环加快，提高新陈代谢进而促进脑组织功能的再生和修复，改善临床症状。

中医学认为，心开窍于舌，心气通于舌。因而若心主神明的功能失常，比如由脑卒中所致认知障碍，则舌窍失其所主，会反应在舌的运动失常，如舌强、语言不利乃至失语^[21]。现代医学研究认为，舌根处分布着舌下神经及舌咽神经分支，局部刺激能沟通回路，形成反射，进而调节语言中枢细胞，还能使周围未受损变性的大脑皮层进行代偿作用^[19]。有研究认为，舌蒂部是与脑相应的舌穴区^[23]。因此，舌针不仅可促进语言功能，还能改善大脑功能，使认知能力得到提高。

李滋平^[25]以舌针为主治疗VD，将78 例患者随机分为2 组，治疗组40 例，采用舌针（选取心穴、脾穴、肾穴）结合药物都可喜治疗，对照组单纯使用药物都可喜，10 周后观察疗效，以MMSE 和HDS进行评价，结果显示治疗组总有效率为85%优于对照组 73.68%，差异有统计学意义（P<0.05），该研究舌针疗效显著，认为舌针能明显提高脑组织的血流灌注，改善脑部缺血状况。虽舌针治疗本病疗效得到肯定，但目前应用舌针治疗VCI 的文献比起其他针法的应用还相对较少。

体针治疗卒中后认知障碍多以从躯体症状的改善为主，进而缓解患者病后产生的焦虑、悲观情绪，配合了头针等其他治疗，以增加治疗效果。张綦慧等对本病病因病机及证候学进行初步探讨，认为本病病位在脑，其本在肾；多脏腑功能失调，气血失和是发病的重要基础；痰瘀内生，痹阻脑窍，毒损脑络，为发生发展的共性机制^[26]。体针的取穴较为多样化，不同的医者通常依据患者症状、体征，以及个人的临床经验来选取不同的穴位。

孙远征等^[27]以“祛瘀通经，益智健脑”为治则，选取百会、本神、膻中、关元、神门、太溪、飞扬、太白、 丰隆、曲池、太冲，每日针刺1 次，60 日后测评，经统计，治疗后记忆商增值优13 例，良11 例，一般4例，差3 例，优良率为80%，明显好于对照组，差异显著 （P<0.05）。王恩龙^[28]对30例血管性认知障碍患者进行干预，选取百会、人中、肝俞、神门、肾俞、足三里等穴加以干预，结果发现针刺总有效率达到60%。 于涛等^[29]的研究针对轻中度VD 患者，认为“三焦气化失司”是血管性痴呆的关键病机，进而创立“益气调血、扶本培源”针法。将63 例患者随机分为针刺组32 例和对照组31 例，治疗组采用“益气调血、扶本培源”针法，取膻中、中脘、气海、血海、足三里、外关穴，对照组予喜得镇片每次1 mg，每日3 次，分别治疗12 周后结果表明，治疗组认知能力、行为能力、中医证候评分均较前明显改善。因而得出“益气调血、扶本培源”针法可显著改善轻中度血管性痴呆患者认知、行为能力及中医证候，疗效明显优于对照组。

针对VMCI 的治疗，不只限于常规舌针、头针、 体针或单纯将三者结合使用，临床还有一些医家总结自身多年经验，创立了经验针法，常被用于治疗本病。

靳三针中的益智、清神类如智三针、四神针、脑三针、颞三针等均对VMCI 甚至VD有良好治疗效果。江刚辉等^[30]以智三针、四神聪为主穴治疗血管性认知障碍，对照组口服尼莫地平，经HDS 与日常生活能力（ADL）量表评定，针刺组患者智力水平有显著提高，疗效优于药物组（P<0.05）。李飞等^[31]以事件相关电位P300 为依据，采用辨经刺井配合颞三针治疗73 例早期VCI患者，研究分治疗组（内科常规治疗基础上加辨经刺井配合颞三针）、常规组（内科常规治疗）及以体检健康的老人作为对照组（不予任何干预措施），4 周后观察结果，治疗组P300 潜伏期缩短、波幅增高及MMSE 评分增加（P<0.05，P< 0.01），表明辨经刺井配合颞三针可使患者P300潜伏期缩短、波幅增高，提高了认知功能。

“醒脑开窍针刺法”对疾病的整体调控可能是由多信号途径介导的，通常表现为多途径、多靶点、 多层次^[32]。柳华等^[33]探讨石学敏院士的“醒脑开窍针刺法”是否改善缺血性脑卒中患者能力与认知功能，选穴配方上以阴经穴为主，阳经穴为辅，对88 例 VCI患者进行干预，对照组予常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上加用“醒法”，结果ADL及认知功能改善方面治疗组明显优于对照组，差异有显著性意义（P<0.05）。目前采用“醒脑开窍”手法针刺水沟穴在临床实际操作中应用广泛且疗效明确。相关研究证实，针刺水沟穴可以通过改善血液流变性、调整缩血管中枢、增强心功能以及微血管自律运动而增加脑灌注^[34]，这也是针刺改善认知功能的一个重要途径。

许建鹏等^[35]纳入偏瘫认知障碍患者22 例，治疗组用头部围针加体针治疗，配合认知康复训练，对照组单纯进行OT、PT、ST 等认知康复训练，治疗 4 周后以认知功能障碍筛选检查（CCSE）和认知评定成套检测（LOTCA）进行评定，结果治疗组CCSE 和LOTCA分值增加均优于对照组（P<0.01）。

陈尚杰等人^[36]以“调神通络针法”研究不同针刺方法对血管性轻度认知障碍患者3MS 和改良 Barthel 指数量表评价（MBI）的影响，选穴上重用督脉、心（心包）、肾经穴位，该研究结果表明“调神通络针法”能明显改善VMCI的临床症状，但与传统针刺相比，疗效无显著性差异。

赵惠等^[37]以“原络配穴”为主联合安理申治疗 24 例VMCI 患者，结果表明该法能够提高VMCI 患者的MMSE 评分，改善ADL评分，降低同型半胱氨酸，临床总有效率可达83.33%，对患者智能水平和恢复生活自理能力疗效显著。以上均说明针刺某些特定穴位能切实提高中风早期患者的认知功能。

电针因治疗过程中医者对操作强度的可控制性，具有刺激量相对客观、可重复的特点，因而被许多同行用来进行动物实验或临床治疗。临床资料显示，电针对卒中后损伤的脑组织有很好的修复作用，可减轻脑缺血时脑电活动的抑制和促进再灌注后脑电活动的恢复，通过电针治疗缺血性卒中，使海马缺血性改变明显减轻^[38]。

赵凌等^[39]将64 例VMCI 患者随机分为电针组和药物组，药物组口服尼莫地平，电针组以“通督调髓法”针刺加电针进行干预，使用G6805-域电针治疗仪，施以连续波，频率3~15 Hz，强度2~4 mA,刺激量以病人耐受为度。每次30 min,每周3 次，4周为 1个疗程，共治疗2个疗程。结果电针组在每个疗程治疗后的MMSE 量表总得分均较药物组有显著性改善（P<0.01）。

电热针理论基础源于《内经》记载的“燔针焠刺”，在针刺时可将针体温度透至体内，阈值范围为 30~700 益，对因痰、湿、瘀所诱发本病的效果尤甚，可起到温经散寒，化痰除湿，活血行气的效果。

候小兵等^[9]以“健脑益髓，化痰通络”立论，将58例 VMCI 患者随机分为电热针组（30 例）和毫针组 （28 例），均隔日交替针刺百会、风府、肾俞、足三里和本神、三阴交、丰隆两组穴位，电热针组加用电热针仪，给予40~60 mA电流量，以患者感到温热火胀感为度，留针30 min。共治疗30次。结果显示电热针治疗VMCI 患者有效，特别对改善注意力和计算力、 延迟记忆、定向力方面，疗效明显优于单纯毫针组。

周翠侠等^[41]将90 例患者随机分为针刺组、中药组和针药组，均进行脑血管病基础治疗，并予个性化认知康复训练。针刺组取百会、四神聪、人中、丰隆、足三里，其中百会、四神聪、人中平补平泻，丰隆直刺，采用针尖逆经络循行走向、重刺泻法，足三里轻刺、久留针且针尖顺经络循行走向补法，每次 20 min，1 次。中药组以补阳还五汤合涤痰汤加减，每日1 剂，分2 次口服。针药组同时予针刺组及中药组相同治疗方案，3 组均10 次为1 个疗程，共治疗3 个疗程。结果3 组患者治疗后评分均较前明显提高（P<0.01），针药组疗效分别优于针刺组和中药组（P<0.05），针刺组和中药组疗效无显著统计学差异。说明针药并用能改善卒中后MCI患者的认知功能，提高患者日常生活能力和运动功能，且针药合用具有协同增效作用。李伟等^[42]的研究与上述研究结论相似，均体现了针药结合的优势互补。

包宇等^[43]将60 例脑梗死后轻度认知障碍的患者随即分为治疗组和对照组，每组30 例。两组患者均给予神经内科入院常规治疗。治疗组采用针刺配合药物，穴位选取百会、四神聪、风池、神门、三阴交、太溪、悬钟。百会、四神聪均平刺，风池穴向鼻尖方向斜刺，得气后行快速捻转手法30 s；神门穴沿皮肤向前刺，先补后泻；三阴交、太溪、悬钟直刺，施捻转补法。留针50 min，期间以每分钟200 次频率捻转1 min，每日治疗1次。对照组单纯口服药物盐酸多奈哌齐，0.25 mg，每日1 次。两组均连续治疗6 d 后休息1 d。连续治疗2 个月后评价疗效。结果治疗组总有效率为86.7%，对照组为63.3%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。显示针药并用能够改善脑梗死后轻度认知障碍患者的认知功能，提高患者神经功能和日常生活能力，值得临床推广应用。

随着全球老龄化的加速、卒中患者数量的持续走高，卒中后轻度认知障碍已成为继心血管疾病、 肿瘤、阿尔茨海默病之后导致老年人死亡的第四大病因。目前，对于临床上一些病程漫长、病情渐进性加重、难以逆转的慢性疾病的研究重心开始逐渐前移^[44]，因此VCI 的防治越来越多的受到人们的重视。 现代医学对本病的发病机制尚不完全明确，故而目前临床尚未有针对VCI 的特效治疗药物，许多治疗措施仿照VD。相对于西药来说，针刺不失为治疗本病行之有效的安全方法，且疗程短，见效快。现代医学研究证实，针刺显著降低血管收缩能力，防止血小板聚集和血栓形成，改善脑组织低血流灌注状态，抑制炎症反应、细胞毒性、凝血反应等多种凋亡途径，减少神经细胞的坏死和凋亡，促进脑损伤的恢复，又能促进抑制凋亡基因的表达，而抑制细胞的凋亡，进而改善认知功能；针刺又可抑制乙酰胆碱酯酶活性（AchE），从而减缓乙酰胆碱（Ach）的分解，改善认知功能^{[45, 46]}。此外，有研究表明在具有相同病灶的基础上，受教育程度高、脑力劳动，适当的健康锻炼是认知功能的保护因素^[47]。

近年来的实验从不同角度、不同深度及不同途径对针刺治疗本病的机制加以探索，完善并丰富了针刺治疗认知障碍的理论依据，关于针刺治疗认知障碍的临床研究也取得了一定进展。然而，对脑卒中后轻度认知障碍的研究和治疗尚存在不足之处： 1）各个研究间制定纳入、排除标准所参照的国内外标准不统一，缺乏统一的金标准。2）针刺取穴及具体操作缺乏统一的标准，各类针法百家争鸣且效果相当，可重复性有待提高，缺乏有效的最优化诊疗方案。3）大多文献仅提及取穴及干预时间，而针刺手法及量学要求在各临床研究的文献中较为少见，关于不同针刺频次在干预VMCI上的影响，目前较推崇韩济生院士的观点，即“每日1 次的针灸治疗容易产生机体的耐受，4 日1 次的针灸治疗能产生疗效的累积，2 日或3 日1 次的针灸治疗既能有效减轻机体耐受反映，又能兼顾疗效的累积”^[48]。4）各研究治疗时间有2 周、1 个月、2 个月、3 个月、6 个月等几个节点，缺乏干预时间短期、中期、长期分类的金标准。5）缺乏统一的疗效评定标准，目前临床应用的量表在认知维度方面以MMSE 和蒙特利尔认知评估（MOCA）最常见，在日常生活能力维度方面以ADL、Barhtel 指数为主，但FAQ、CCSE、BBS、 SDSVS 等量表还是被广泛的使用，不同的研究间通过不同评定标准得出的结论难以进行疗效的判定。 6）一些现代的神经电生理、神经影像学技术在针灸科研和治疗认知障碍的临床应用较少，现有的应用最为常见的是监测事件相关电位P300 潜伏期及波幅，但相关文献较少。7）通过对英文文献的检索，发现目前以英文为第一语言发表的文献中采用针刺方法治疗、预防VCI 的临床研究屈指可数，大多以西医或西药两药对照研究或加空白对照为主。仅有几篇提及针刺治疗，内容却是以循证医学综述或 Meta 分析为主要切入点，缺乏针刺临床研究以及对针刺治疗VCI机制的基础研究。

综上所述，针刺治疗认知障碍有待进行多中心、大样本、方法学质量更高的临床随机对照试验 （RCT），延长随访时间，选择适合的信效度高的评定方法，以客观准确地反映疗效。增强各个环节统一规范标准的制定，增强研究的信效度以及各研究间的可比性，使其利于在临床工作中推广应用。实验室科研工作者应进一步完善加强对该病发病机制的研究，使得临床治疗更有针对性；加强应用现代神经电生理技术，以明确针刺治疗对认知障碍改善过程中机体电活动的客观变化。最后，运用现代循证医学的研究方法，进行高质量的方法学和文献的系统评价，以明确针刺治疗卒中后认知障碍行之有效的穴位、优势配穴方案及制定规范的针刺操作标准。