慢性心力衰竭（CHF）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，属于中医“心悸”、“怔忡”、“喘证”、“水肿”等范畴。中医病机特点与现代医学心力衰竭（简称心衰）的神经内分泌机制(心功能不全—神经内分泌激活—心室重构—心功能不全加重)虽分属不同的理论体系，但在一定程度上有异曲同工之妙。中医证型客观化指标的研究是中西医结合的一个研究方向，利用现代各种先进检测手段，为中医辨证论治提供客观依据。目前国内对心衰中医辨证的研究观察指标主要为心功能、血流动力学和一些生化指标, 对一些反映心肌负荷标志物的研究也逐渐受到重视，然而对一些现代医学较先进、敏感的指标研究甚少，本研究探讨心衰新型标志物和肽素（Copeptin）与中医辨证分型的关系，力求为寻找和探索中、西医辨证治疗心衰的契合点。

采用前瞻性研究方法，连续采集2011年9月—2013年6月在天津市人民医院心内科因冠心病、高血压病合并心功能不全的住院患者230例（诊断标准参照Framingham心力衰竭诊断标准），入选患者均为入院前1个月内未规则服用过血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB），β受体阻滞剂、利尿剂和洋地黄类药物患者，所有患者均未服用过中药，共230例[男112例，女118例，平均年龄（67.23±10.57）岁]为心衰患者组。对照组51例[男24例，女27例，平均年龄（64.20±6.46）岁]，病例采自天津市人民医院同期健康体检者，与心衰患者组性别及年龄差异无显著性。经询问既往无高血压病、糖尿病、冠心病、基础心脏病病史及家族史，经体检、心电图、心脏超声及常规生化检查（包括血常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂等）均正常的体检者。排除标准：均排除血液疾病、恶性肿瘤、严重肝功能不全[血清谷丙转氨酶（ALT）>正常上限的3倍]、慢性肾功能不全[尿素氮（BUN）超过正常上限1倍者]、急性肾功能不全或接受血液透析、3个月内有心绞痛或急性心肌梗死者、急性发作的脑血管意外疾病、急性呼吸系统疾病、严重感染/代谢紊乱、结缔组织病、风湿性心肌病、心肌病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、肺源性心脏病及尿崩症引起的心衰，以及患有其他严重疾病及神志不清的或不愿意合作的患者，均不能入选本研究。

本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，并获得患者或家属的知情同意。

本研究西医参考心功能分级标准:参照美国纽约心脏协会心功能（NYHA）分级^[1]，将心衰患者按照NYHA分级：Ⅱ级82例，男43例，女39例，平均年龄（66.50±11.30）岁，Ⅲ级76例，男36例，女40例，平均年龄（67.00±9.80）岁，Ⅳ级72例，男33例，女39例，平均年龄（67.30±10.60）岁, 各组间性别、年龄无统计学差异，其中合并高血压176例。心功能正常者51例。同时参照《中药新药临床研究指导原则》^[2]与临床常见证型相结合，将心衰患者分为心气虚型42例，男22例，女20例，平均年龄（68.50±10.77）岁，气阴两虚型64例，男33例，女31例，平均年龄（66.96±8.91）岁，气虚痰瘀型77例，男36例，女41例，平均年龄（67.48±10.84）岁，心肾阳虚型47例，男21例，女26例，平均年龄（68.45±10.23）岁，各组间性别、年龄无统计学差异。

所有入组患者于住院次日，正常组于体检日清晨6~7点，空腹、肘静脉采血，检测氨基末端—脑钠肽前体（NT-proBNP）、Copeptin等指标。血清酶联法检测患者血清NT-proBNP、Copeptin水平，试剂盒由美国GBD公司生产的鼠抗人NT-proBNP ELISA试剂盒（商品型号：C038-00）及鼠抗人Copeptin ELISA试剂盒（商品型号：C245-50）。在静脉取血24 h之内进行，采用日本SSA-580彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2.5 Hz。由经验丰富的超声医师专人操作测定，仪器配备软件按国际心脏病协会和世界卫生组织（WHO）推荐方法测定左室射血分数（LVEF）。在患者入院时，安静状态下，由2名经验丰富的临床中医师采集患者的舌象及脉象，并做记录，详问患者病史后进行辨证分型, 辨证的一致性检验为r=0.81。

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理。计数资料用频数和构成比来表示。对符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位数间距即M（P₂₅，P₇₅）表示，组间比较用Kruskal-Wallis H检验，计数资料的比较采用卡方检验，相关性分析采用Pearson相关进行。P < 0.05为差异具有统计学意义。

将心衰患者血清NT-proBNP、Copeptin水平按心功能的严重程度分级与对照组进行比较，结果显示随着心功能严重程度的逐渐加重，NT-proBNP、Copeptin逐渐升高，且差异有统计学意义（P < 0.05），见表 1。

将血清Copeptin水平与NT-proBNP及NYHA分级进行简单线性相关分析，结果显示血清Copeptin水平与NT-proBNP呈正相关（r=0.662，P < 0.01）；Copeptin水平与NYHA分级也呈正相关（r=0.345，P < 0.01）。

将不同心功能组的心衰患者进一步按中医辨证分型，分为心气虚型、气阴两虚型、气虚痰瘀型、心肾阳虚型4型，并且在不同心功能组，中医辨证分型构成比不完全相同，差异有统计学意义（P < 0.01）。组间比较，不同心功能组间中医辨证分型构成比均存在统计学差异（P < 0.01），提示在心功能Ⅱ级患者中以心气虚型、气阴两虚型为主，在心功能Ⅲ级患者中以气虚痰瘀型为主，在心功能Ⅳ级患者中以心肾阳虚型为主。见表 2。

心气虚型42例，气阴两虚型64例，气虚痰瘀型77例，心肾阳虚型47例，血清NT-proBNP、Copeptin水平测量值均随着以上分型顺序呈递增的趋势，心肾阳虚型血清NT-proBNP水平与其他组比较差异有统计学意义（P < 0.05），余各组间差异无统计学意义，Copeptin水平各组比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。LVEF值亦随着以上分型的顺序逐渐下降，各组间比较差异具有统计学意义（P < 0.05）。见表 3。

近年来中医学对CHF的认识基本趋于一致，即认为本病为本虚标实，本虚为气虚、气阴两虚、阳虚，标实为血瘀、水泛、痰饮，具体证型可以是本虚与标实的相互组合，如气虚血瘀、阳虚水泛等，标本俱病，虚实夹杂是CHF的病理特点^[3-4]。随着现代医学的发展, CHF证本质的研究成为热点, 因此许多学者研究了CHF中医证型与现代理化指标之间的关系, 为中医辨证的微观化或客观化发展提供了依据。本研究主要探讨心衰新型标志物Copeptin与中医辨证分型的相关性，并以目前临床应用广泛且比较公认的心衰诊断标志物NT-proBNP水平作为参考标准进行比较。

随着心衰病程的延长，病因病机逐渐发生变化，证型则趋向于由气虚到气阴两虚或气虚痰瘀，最终发展为心阳虚衰为主的转化过程，而心脏舒缩功能也存在有不同程度的下降，心脏阳气亏虚是心衰之内因，为心衰发病及转归预后的决定因素，标实由本虚发展而来。这与目前多数文献关于心衰病因、病机的研究结果是基本一致的。如徐学功等^[5]发现心衰患者心功能Ⅱ、Ⅲ级以气虚血瘀证为主，而心功能Ⅳ级患者以阳虚水泛夹痰瘀互阻证为主。范倩等^[6]发现气阴两亏、气虚血瘀患者临床以NYHAⅡ-Ⅲ级为多，此类患者如加用早期干预治疗预后较好。心肾阳虚、阳虚水泛是心力衰竭较为严重的阶段，临床为NYHAⅢ-Ⅳ患者，病情进一步加重，超声心动图出现明显异常，NT-proBNP异常升高，虽加用规范化药物治疗有时效果不佳，如不经积极治疗预后差。而阳气虚脱为疾病末期，临床为NYHA分级心功能Ⅳ患者。本研究结果提示心功能Ⅱ级患者中以心气虚型、气阴两虚型为主，在心功能Ⅲ级患者中以气虚痰瘀型为主，在心功能Ⅳ级患者中以心肾阳虚型为主，与文献结果基本相符。

目前关于NT-proBNP与中医辨证分型的研究并不多，只见于散在报道，林超等^[5]研究显示NT-proBNP水平按心肺气虚→痰浊阻肺→气虚痰瘀→气阴两虚兼痰瘀→阳虚水泛顺序增加（P < 0.05）。范倩等^[7]对老年心衰患者进行研究，结果表明NT-proBNP水平在CHF各组中按照阳虚水泛证→气虚血瘀证→气阴两虚证递减。本研究结果血清NT-proBNP水平按心气虚证→气阴两虚证→气虚痰瘀证→心肾阳虚证的顺序递增，差异具有统计学意义（P < 0.01），与以上研究结果一致。提示血浆NT-proBNP水平可以直观反映证型的轻重程度，不同水平的NT-proBNP浓度提示着不同的证型，可以作为充血性心力衰竭的敏感指标, 为中医辨证提供客观依据。

Copeptin于1972年由Holwerda^[8]发现，是精氨酸加压素原的C末端的一部分，是一种富含亮氨酸含有39个氨基酸的糖肽，Jochberger等^[9]证实无论是健康志愿者，还是危重病患者，血清中Copeptin和AVP的浓度均具有显著的相关性。AVP是心力衰竭时促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，形成恶性循环的神经内分泌介质中的一种，是心衰过程中引起钠水潴留的关键物质，但AVP的血浆半衰期非常短，Copeptin与AVP等摩尔量释放，故研究血清Copeptin水平可能会提示AVP的释放。目前国内对血清Copeptin水平与中医辨证分型的研究甚少，国内尚未形成定论，本研究提示心衰患者血清Copeptin水平的变化与NT-proBNP浓度的变化相一致，随着心气虚证→气阴两虚证→气虚痰瘀证→心肾阳虚证的严重程度的增加而逐渐递增，说明Copeptin亦可以作为辨证分型的客观依据。并且将血清NT-proBNP与Copeptin水平变化相结合辅助中医诊断将更有说服力，意义会更大。

实验说明血清NT-proBNP与Copeptin水平在疾病不同分型中有一定的参考范围，对中医分型能在一定程度上提供辨证依据，对提高辨证的准确性可能有所帮助。不同分型的血清NT-proBNP与Copeptin水平的高低又为病情轻重程度评估提供证据，有助于指导临床医生药物的使用、配伍及剂量的掌握，从而能够提高治疗的效果。