肝衰竭是指肝脏受到某些因素打击引起严重损害，造成肝细胞大量坏死，导致其功能发生严重障碍或失代偿，进而出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床证候群。临床以极度乏力、食欲下降、腹胀、恶心、呕吐、神志改变等为主要症状，由于病情进展迅速、治疗难度高，预后较差。目前，临床多采用中西医结合内科综合治疗为主。笔者所在医院于2011年6月—2013年1月在西医保肝综合治疗基础上，同时配合温阳活血法为主的中药汤剂口服辅助治疗HBV相关性肝衰竭，取得较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法 1.1 病例资料

所有观察对象均来源于2011年6月—2013年1月天津市第二人民医院住院诊断为病毒性肝炎，乙型，慢性或慢加亚急性肝衰竭的患者，共68例，随机分组。中西医结合组34例，其中男27例，女7例，平均年龄（45.38±11.19）岁。西医组34例，其中男28例，女6例，平均年龄（47.58±11.54）岁。两组性别、年龄均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 1.2.1 西医诊断标准

慢性或慢加亚急性肝衰竭的诊断标准参照2006年《肝衰竭诊疗指南》^[1]。

1.2.2 中医证候诊断标准

参考《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）：黄疸证诊断标准》及2002版《中药新药临床研究指导原则》^[2]。

1.3 纳入标准

1）符合以上诊断标准。2）年龄18~65岁之间。3）受试者知情同意。

1.4 排除标准

1）因肝脏肿瘤、胆管结石造成的梗阻性黄疸者。2）药物性肝炎、酒精性肝炎及自身免疫性肝炎者。3）原发性胆汁性肝硬化、肝外梗阻性黄疸及其他原因所致的肝内梗阻性黄疸者。4）有其他严重性系统性疾病者，如：甲亢、血液病等。5）不符合上述诊断标准和纳入标准。6）拒绝参加研究者。

1.5 疗效判定标准^[3]

临床治愈：症状消失或基本消失，肝功能正常，或轻微异常[总胆红素（TBIL）≤34 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）≤1.5×ULN），凝血酶原活动度（PTA）≥60%]；显效：症状明显减轻，肝功能明显好转（TBIL较原水平下降50%以上，ALT、AST较最高检测值下降50%以上或PTA较原水平提高50%以上，且稳定在2周以上，无明显波动者）；有效：症状有所改善，肝功能有所好转（TBIL较原水平下降25%以上，ALT、AST较最高检测值下降25%以上或PTA较原水平提高25%以上，且稳定在2周以上，无明显波动者）；无效：治疗结束后患者症状无改善，TBIL、PTA无恢复甚至加重，或患者病情继续恶化，包括自动出院者；死亡：经治疗无效死亡者^[3]。

1.6 症状评分

参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》的标准^[2]。

1.7 治疗方法

两组患者均给予保肝、降酶、退黄、改善肝脏微循环、抗病毒及支持等综合治疗，必要时行血浆置换。中西医结合组在此基础上加用以温阳活血为主要治法的中药。主方以茵陈术附汤加减，药物组成：茵陈蒿60 g（先煎2 h），制附子15 g（先煎2 h），栀子10 g，熟大黄15 g，白术15 g，桃仁20 g，坤草30 g，泽兰30 g，炒谷麦芽各10 g。瘀血阻滞甚者，加用川芎、白芍、土鳖虫等；寒湿困脾甚者，加用茯苓、泽泻、通草、薏苡仁等；脾失运化甚者，加用鸡内金、焦曲、神曲等；脾阳不足者，加用干姜、肉桂等。先将茵陈蒿和或制附子先煎2 h，再将其他中药加入武火煮开，再用文火煎煮20~30 min取汁，加水如上法再煎煮1次，两次的药汁混匀共300 mL。每次口服150 mL，早晚两次饭后服用。疗程为8周。

1.8 护理方面

所有患者嘱其绝对卧床休息，给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，禁食辛辣刺激性食物及易产气食物，少食多餐，根据病情随时调整饮食结构。中药汤剂口服注意与饮食、西药间隔30 min以上。腹水患者可取半卧位，测量患者腹围，记录24 h出入量情况；皮肤瘙痒患者，注意保持皮肤清洁，预防感染；血氨偏高患者，密切观察其神志意识，加强患者安全措施，防止追床等意外事件。

2 观察内容

1）临床症状：记录0、2、4、8周患者乏力、纳差、失眠、皮肤瘙痒、腹满、恶心呕吐、腰膝酸软等情况并按照症状评分标准记录。2）生化指标：记录0、2、4、8周ALT、AST、TBIL、白蛋白（ALB）、胆碱酯酶（CHE）、总胆汁酸（TBA）、PTA变化。

3 统计方法

采用SPSS19.0软件包进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，重复测量资料比较采用重复测量的方差分析，计数资料采用构成比和率表示，组间比较采用卡方检验，P < 0.05为差异具有统计学意义。

4 研究结果 4.1 两组患者观察指标的变化

治疗后各时点，两组的ALT、AST、TBA均较治疗前显著下降，ALB、PTA较治疗前升高，但组间比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。治疗后第4周和第8周，中西医结合组患者血清TBIL水平低于西医组，组间比较第8周差异有统计学意义（P < 0.05），见表 1。

4.2 两组患者症状积分比较

治疗后两组患者症状积分较前下降，第4周、第8周分别与治疗前比较，差异具有统计学意义（P < 0.05），见表 2。

4.3 两组患者总体疗效评价

治疗8周后两组有效率（临床治愈+显效+有效）、无效率（无效+死亡）比较，差异具有统计学意义（Z=4.8，5.8，P < 0.05），见表 3。

5 讨论

慢性或慢加亚急性肝衰竭导致的黄疸较难消退，可将其列为难治性黄疸的范畴。中医学虽无相关病名，但根据其临床表现可归为“急黄”、“瘟黄”等。难治性黄疸的发病机制十分复杂，本研究采用以温阳活血法为主要治法的中西医结合治疗，能显著降低患者血清ALT、AST、TBIL、TBA水平，同时升高ALB及PTA水平，温阳活血法可以促进肝细胞的修复，改善肝脏微循环障碍，为肝细胞的再生提供充足的营养，促进胆红素的代谢。研究结果提示以温阳活血法为主要治法的中西医结合治疗较单纯西医治疗在血清学指标的改善方面具有一定的优势。通过对患者临床症状积分的观察，显示中西医结合组明显优于西医组, 并能有效提高患者的有效率，结果提示应用温阳活血法治疗难治性黄疸不仅能够促进胆红素排泄, 而且具有整体治疗优势。现代医学研究证明^[4-6]，中药制剂在改善重型肝炎内毒素血症方面有着重要作用，曾岳祥等^[7]对100例重型肝炎患者的研究显示，中药制剂重肝合剂保留灌肠对重型肝炎内毒素血症有较好的阻抑效果。祖红梅等^[8]通过自制中药汤剂联合乳果糖保留灌肠治疗肝衰竭肠源性内毒素血症，可改善患者临床症状及生化指标，改善预后。本研究结果与文献报道基本一致^[9-12]，从而提示中医药治疗在肝衰竭治疗中仍占有重要位置，同时通过动物实验^[13-14]，亦证实中药在治疗肝衰竭中具有重要作用。

患者肝病日久，“肝胆热毒炽盛，或湿毒壅盛，毒瘀胶着，肝体肝用俱损，脾肾气阴或阴阳两伤”。肝体阴而用阳，阴血不足，则肝失濡养，且阴损及阳，阳气不振，不足以鼓动气血运行，阳不足，不能化生阴血，两相为用，肝失濡养，故应“阴中求阳”，温阳以化阴；患者久病及血，瘀血阻络，故关幼波有云：“治黄必治血，血行黄易却”，而“血遇寒则凝，得温而行，遇热则妄行”，故血液的运行，除需活血，还应重视温阳法的应用。本研究对象主要为慢性HBV感染导致肝细胞炎症或坏死, 毛细胆管炎症水肿致肝细胞代谢胆红素障碍, 致黄疸消退缓慢。肝细胞的修复或再生需要充足的营养，现代药理研究显示^[15-16]，温阳活血类药物具有促进血液循环的作用，血液循环加速可为受损的肝细胞带来营养，进而促进肝细胞的修复和再生，从而加速了胆红素的代谢。

本病虽属湿（痰）、虚、瘀、毒（热）等为患，但临证时决不能固执于清热利湿活血解毒一端，更不能盲目根据西医理论将寒凉苦泄之品累加，而应因人因时辨证用药，从整体状况分析，衷中参西，审证施治并结合临床适当选用清热利湿、健脾温阳、活血化瘀、凉血解毒、疏肝健脾、解表退黄、解毒通腑等多种退黄方法，临证中使其协同发挥作用。再者，温阳活血法应贯穿整个退黄过程，甚至可成为各法之基础。总之，治疗本病应坚持辨病与辨证相结合。