张吉金教授系哈氏妇科第4 代传人，为天津市妇科名医，承哈氏医学之精髓，历50 余年临床之实践，精于辨证，准于遣药，蒙张教授不弃，笔者有幸跟张教授学习，受益匪浅，现将张吉金教授治疗经期延长的部分经验总结如下。

1 诊疗思维

经期延长是指月经周期基本正常，行经时间持续7 d 以上，甚或淋漓半月始净，连续出现两个月经周期以上者，又称“经事延长”、“月水不断”、“月水不绝”^[1]。现代医学多诊断为功能失调性子宫出血，认为与生殖激素释放节律紊乱、反馈功能失调、排卵和黄体功能障碍有关。

自《诸病源候论·妇人杂病诸侯》有“月水不断”的记载后，历代医家不乏论及此病者。《校注妇人良方·调经门》对本病有病因病机及治法的记载：“或因劳损气血而伤冲任，或因经行而合阴阳，以致外邪客于胞内，滞于血海故也。”“调养元气而病邪自去，攻其邪则元气反伤”。《女科证治约旨·经侯门》认为本病乃因“气虚血热妄行不摄”，《沈氏女科辑要笺正·淋沥不断》提出“须知淋沥之延久，即是崩陷之先机”，《蜀中医纂·女科门》以火分之，“无火者，求其脏而培补之。有火者，察其经而清养之”。

张教授认为，中医学细究其症状，有正式行经后淋漓不止数日者，有先淋漓数日后正式行经者，二者因病机不同治疗时亦是分而治之，不可同日而语，更不可见血而妄止。临床上也有医家将其病因病机综为：月经前半期淋漓为气滞血瘀，属实证；月经后半期淋漓为气阴两虚，属虚证；月经前半期、后半期均淋漓属虚实夹杂证^[2]。

其一：先正式行经3~7 d 如常，然经后经血不净，量少不止，淋漓数日，甚至半月，更有甚者淋漓至下次行经。祝慧慧等^[3]认为因卵泡发育过缓，雌激素分泌不足引起子宫内膜修复不良，或因黄体萎缩不全，雌孕激素不能迅速下降，引起子宫内膜脱落不全。表现为规律性阴道出血增多，如月经周期之潮汐。此证多为瘀阻胞宫、肾虚不固，经期瘀阻不畅，虽见经而不可依时止，故治疗时于见血前半期活血化瘀调经，一般用药3~4 剂，处方：当归10 g，川芎10 g，益母草30 g，牛膝10 g，鸡内金15 g，山楂15 g，茜草10 g，乌贼骨30 g，生地15 g，桑寄生15 g，山茱萸15 g。当归、川芎活血调经，益母草、鸡内金、山楂活血化瘀，益母草重用重在祛瘀调经，药理实验表明其可明显兴奋子宫，加强子宫收缩^[4]。生地、山茱萸补肝肾调经；而桑寄生一味，《名医别录》称桑寄生主“女子崩中”，用桑寄生止血者，因肾虚所致^[5]；乌贼骨一芦茹丸于化瘀时不忘止血，未拘于经，未泥于经，化瘀而不伤血破血，止血而不留瘀。若经行血少不畅，可酌加丹参30 g，苏木10 g，若肝郁气滞可酌加香附10 g，月季花10 g，莪术10 g，若腰酸腿软可酌加杜仲15 g，若脾虚不摄，可酌加山药15 g，炒白术10 g，若经行腹痛可酌加白芷10 g，刘寄奴15 g，延胡索10 g，等。此时虽月水下而仍化瘀通经，乃通因通用也。

服上方后正值出血后半期，续服益肾固冲之剂，从本治之，治本求之以肝脾肾，更重肝肾之阴阳平衡、冲任调和，焉有不愈之理？处方：炙龟板（先煎）30 g，生地15 g，山茱萸15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，阿胶珠15 g，桑寄生15 g，黑芥穗10 g，乌贼骨30 g，棕榈炭15 g。炙龟板滋阴潜阳，固经止血，山茱萸既补益肝肾，又收敛散逸之津血，生地及二至丸滋养肝肾、凉血止血，阿胶珠养血止血，黑芥穗引离经之血归经止血，棕榈炭为止血之要药，合乌贼骨增强收敛止血之效，桑寄生补肾止血，全方以补肝肾固冲任为主，且有一分伏火，必有一分动血，而滋阴凉血可以去浮动之虚火。若血热较甚，可酌加炒黄芩10 g，苎麻根15 g，仙鹤草15 g；生地改为生地炭，若出血日久，外邪循经而入，可酌加马齿苋30 g。李海滨等^[6]以马齿苋治疗经期延长，不仅根据其具有凉血止血作用，还根据现代药理学研究证实其有收缩子宫作用，对血管有明显的收缩性。若出血量多，可酌加贯众炭10 g；若经行血块，可酌加蒲黄炭10 g，三七粉3 g；若结合现代医学检查，内膜厚者，可酌加花蕊石15 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g；若兼有脾虚者，可酌加炙黄芪30 g，炒白术15 g，党参15 g，等等。临床多变，必敏察根本毫末，辨证而遣药。

王伟^[7]究其病因长期经期延长,必致阴血不足,气血亏损,导致血瘀。认为鹿含草补肾固冲止血而治以自拟鹿含草方。卢苏^[8]在总结夏桂成经验时言其病机主要是肾虚血瘀，指出祛瘀必须与补肾相结合，治以经验方“加味失笑散”加减，配以调周法。

其二：先淋漓数日而后正式行经者（相当于西医学黄体功能不足）。刘玉芳等^[9]认为临床常见引起经期延长的因素中主要是黄体功能不全。每于正式行经之前淋漓3~10 d 不等，或时出时止，血色或红或暗，究其原因，“冲任之本在肾”，封藏失司，冲任不固，故经前淋漓出血，治疗以补肾固冲为主，提前于出血之时用药，甚者自氤氲期即服药，处方：炙龟板30 g（先煎），生地15 g，山茱萸15 g，菟丝子10 g，肉苁蓉15 g，巴戟天15 g，仙灵脾15 g，鹿角胶10 g（烊化），覆盆子15 g，金樱子15 g，桑寄生15 g，此方中生地滋肾阴止血，山茱萸补肝肾收敛，菟丝子、金樱子、覆盆子补肾固冲，肉苁蓉、巴戟天、仙灵脾主补肾阳，鹿角胶益精补血止血，此方共奏补肝肾、调冲任之功，依月经周期肾阴肾阳之变化调理月经周期；周期正，经如常，配伍用量简洁精准，功效殊佳。至正式行经期可以四物汤为基础养血通经，若正式行经正常者，可不予用药，若出血多时可酌加止血之药，但此时经将至，不可多味大量妄止。

另外，若患者经期延长表现为先淋漓后正式行经再淋漓数日方净时，则综合以上两种情况结合治疗。

2 验案举隅 2.1 病案1

患者女性，40 岁，已婚，2014 年11 月13 日首诊。患者发现子宫肌瘤3 a，经期延长5 a。平素5~7/30 d，量可，经前乳胀，腰酸。近5 年月经9~13/21~28 d，仅行经第1 天量多，色红，血块多，余色褐，量少，轻度痛经，末次月经：2014 年10 月26 日。2011年发现子宫肌瘤，近期复查B 超：子宫多发肌瘤，大者直径2.5 cm。纳可，寐安，二便调。舌暗红，少苔，脉细。诊为：癥瘕、经期延长，因此时为经前期，治以补肾调经汤剂，佐张教授配制消癥丸活血消癥。

二 诊（2014 年11 月20 日）：今日来经，轻微腰酸，余无明显不适，色暗，苔白，脉细。

处方：当归10 g，生地15 g，桑寄生15 g，牛膝10 g，益母草30 g，鸡内金15 g，茜草10 g，乌贼骨30 g，山茱萸15 g，杜仲15 g，山楂15 g，4 剂，水煎服，每日1 剂。

嘱4 剂尽（2014 年11 月24 日）接服下方：炙龟板30 g（先煎），生地15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，山茱萸15 g，阿胶珠15 g，苎麻根15 g，乌贼骨30 g，黑芥穗10 g，金樱子15g，马齿苋30g，5 剂，水煎服，每日1 剂。

后随访患者，诉月经如常。

2.2 病案2

患者女性，39 岁，已婚，2014 年1 月2 日首诊。经前期出血1 年余，加重5 个月。患者1 a 前情志波动后出现经前淋漓出血2 d 后方正式行经，未予治疗，近5 月淋漓至4~7 d 后至正常月经，淋漓出血量少、色深红，平素经行6 d 净，轻微腹泻，腰酸痛。刻诊：昨日阴道见红褐色血，量少，无腰酸，纳可，寐安，大便稍不成形。舌红苔白，脉沉细。诊为经期延长，治以益肾固冲。

处方：炙龟板30 g（先煎），生地15 g，山茱萸15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，菟丝子10 g，巴戟天15 g，仙灵脾15 g，鹿角胶10 g（烊化），覆盆子15 g，桑寄生15 g，乌贼骨30 g，7 剂，水煎服，每日1 剂。

嘱下次经前1 周复诊，如是反复3 个月经周期，于上方基础上辨证加减，患者于第3 个月经周期时见经第1 天量少，第2~3 天如常，6~7 d 净。

各医家对于分期及治疗也各有其特色，廖慧慧等^[10]在总结张玉珍教授经验时将经期延长分为“经行不畅”、“经行拖尾”及“经行不畅与拖尾并见”，治疗亦针对这三型论治。1）注重经前期及行经初期的治疗，治以活血通经。2）注重行经后期的治疗，治以固冲化瘀止血。3）兼顾前两者的治疗。王孜涵^[11]也提出治疗时应分为行经前期行经后期及经净后的不同之法，认为血瘀型经期延长主要是瘀则经血离经，除了根据月经周期的节律性周期用药，还应辨证论治，随症加减。左海红等^[12]主张经期以桃红四物汤为主方，活血化瘀。经后期以二至丸合保阴煎为主方，补益脾肾，养阴填精。经间期加用仙灵脾、菟丝子、巴戟天等温补肾阳。经前期以益肾调经汤活血调经以助经血畅行。

经期延长虽异于崩漏，但若合并月经过多，或持续半月不净者，有转为崩漏之势，故有医者治以塞流、澄源、复旧之大法，司其法而不局其方，见病察证究其因，知机晓理明辨析，守方加减要灵活，因人论症施剂量^[13]。魏绍斌教授结合四川盆地的地理气候因素，认为肝郁血瘀夹湿热是本病的主要病机，治宜“以通为止”，平素采用疏肝化瘀除湿法，用四逆四妙坤茜加减，经前用四逆坤茜三川疏肝化瘀、活血通经^[14]。对于放置宫内节育器（IUD）引起的经期延长，黄翎等^[15]认为热瘀是其根本原因，治当清热凉血、活血化瘀。

中西医结合治疗本病具有良好的疗效。苏玉萍等^[16]主张中西医结合治疗经期延长，借助女性激素的测定，通过相应激素的补充，中医治以固冲调经为大法。陈筠等^[17]发现应用加味失笑散合四草汤(益母草、鹿衔草、马鞭草、茜草)加减，配合黄体酮治疗经期延长，临床疗效明显优于单用黄体酮胶囊治疗。

古方今用治疗经期延长也取得不错的效果。如洪仲达^[18]在临床实践中体会到血瘀冲任致经期延长者较为多见，故选用桂枝茯苓丸加味治疗经期延长。《傅青主女科》中的逐瘀止血汤，冯蓓^[19]见其云：“此方之妙，妙于活血之中,佐以下滞之品,故逐瘀如扫,而止血如神。”故灵活加减用于治疗本病。

《医宗金鉴·妇科心法要诀》有云：“男妇两科同一治，所异调经崩带癥，嗣育胎前并产后，前阴乳疾不相同”，提出了治疗妇科疾病的普遍性与特殊性，张教授注重整体观念和辨证论治相结合，勿拘于经，勿忘于经，精于用药，因此，临床治疗月经相关疾病及其他妇科疾患时，屡见奇效。