卒中后强哭强笑又称病理性哭笑（PLC），是脑卒中后较为常见的一种以情绪控制失调状态为主要表现的伴发症状，其主要的临床特征为频繁出现短暂而又剧烈的不能自主控制的哭和（或）笑，这种异常的情绪表达在无情绪刺激或轻微的情绪刺激下即可诱发。频繁而又突然出现哭和（或）笑影响了患者的正常生活和社会交往，并且阻碍了患者疾病的康复^[1]。本研究使用电针前顶、人中治疗卒中后强哭强笑为导师张智龙教授多年临床经验之所得。现报道如下。

1 临床资料

所选病例来源于2014 年5 月—2015 年4 月本院针灸科门诊和住院的60 例脑卒中（包括脑出血或和脑梗死）后强哭和（或）和强笑发作患者。均符合中国第4 届脑血管病学术会议拟定的各类脑血管病诊断标准^[2]。采用随机数字表法将所有入组的病例分为治疗组和对照组各30例。其中，治疗组男11例，女19 例；年龄43～70 岁，平均年龄（65.76±7.30）岁；病灶部位：脑干出血5 例，额叶、颞叶梗死灶形成9例，双侧基底节出血2 例，多发脑梗死（包括额、颞、枕、基底节区、脑干梗死）8 例，多发腔隙性脑梗死6 例。对照组男18 例，女12 例；年龄45～75 岁，平均年龄（65.22±7.20）岁；病灶部位：脑干出血3 例，额叶、颞叶梗死灶形成8 例，双侧基底节出血1 例，多发脑梗死（包括额、颞、枕、基底节区、脑干梗死）11 例，多发腔隙性脑梗死7 例。在治疗过程中对照组因患者不能坚持治疗脱失1 例，符合研究规定的样本例数。经统计学比较，两组患者在性别、年龄、病变部位方面无统计学差异，组间具有可比性。

1.1 纳入标准

符合诊断标准，均经头颅计算机断层扫描（CT）或磁共振成像确诊为脑卒中；年龄在40～75 岁之间者；未合并心、肾功能衰竭者；神志清楚能配合治疗者；无精神障碍者；签署知情同意书者;卒中次数、强哭或及强笑发生的病程长短均不限。

1.2 排除标准

40岁以下或75 岁以上者；合并意识不清，精神障碍等疾患，不能配合检查及治疗者；合并有心、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病的患者；未按规定治疗，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者；对盐酸舍曲林过敏者。

2 治疗与方法 2.1 基础治疗

所有患者根据病情酌情给予抗凝、抗血小板聚集、降压等基础治疗，口服拜阿司匹林肠溶片(每次0.1 g，每日1 次，国药准字J20080078，拜耳医药保健有限公司)。

2.2 分组治疗

治疗组：取穴按照《中华人民共和国国家标准·经穴部位》^[3] （GB12346-90） 取水沟、四神聪、神庭、大陵（双侧）、内关（双侧）、然谷（双侧）、血海（双侧）、太冲（双侧）。操作方法：针刺深度以得气为度，四神聪、神庭、血海、然谷、太冲施以平补平泻之法；内关施以徐疾提插补法；大陵施以徐疾提插泻法。留针30 min，6 d 为1 个疗程，疗程间休息1 d，共计3 个疗程。配合电针疗法取穴：人中、前顶。操作：于体针治疗结束后，患者取俯卧(或侧卧)位，局部输穴常规消毒后针刺人中、前顶，人中穴进针后施于雀啄式重刺激，前顶穴施以迎随补泻之补法，在此基础上再连接由苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌电子针灸治疗仪SDZ-II，选取连续波，频率设定为3 Hz，刺激30 min，6 d 为1 个疗程，疗程间休息1 d，3 个疗程后观察临床疗效。对照组口服盐酸舍曲林片（商品名左洛复），规格：每片50 mg（批号：75872005，辉瑞制药有限公司生产），50 mg/d，服用3 周后观察临床疗效。

2.3 观察指标与方法 2.3.1 主要观察指标

1）认知功能：采用智能状态（MMSE）量表^[4]，评价患者治疗前、后的定向力、计算力和注意力、即刻记忆和延迟记忆、语言等变化。2）行为能力：采用Blessed 行为量表^[5]，评价患者治疗前、后日常生活行为能力改变、习惯改变、人格、兴趣、个性改变。3）日常生活能力：采用日常生活能力（ADL）量表^[6]，评价患者治疗前、后日常生活行为能力改变。4）24 项汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：采用HAMD 量表^[7]，通过采用交谈和观察的方式对受试者进行评分，评分小于8 分为没有抑郁，超过或等于8 分为轻度抑郁，超过20 分为中度抑郁超过35分为严重抑郁。评分越高代表抑郁程度越严重。5）血清5-羟色胺（5-HT）浓度测定：分别于治疗前、后清晨取患者空腹血采用5-HT 酶联免疫试剂盒检测。

2.3.2 疗效判定标准

主要参照全国第4 届脑血管病学术会议拟定的各类脑血管疾病的疗效判定标准^[2]和《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准^[4]。治愈：积极配合治疗，治疗后症状消失；显效：能配合治疗，症状基本消失；有效：基本上能配合治疗，治疗前后症状有所改善；无效：不能配合治疗，治疗前后症状无变化。

3 统计方法

所有数据资料采用SPSS 18.0 统计分析软件进行统计分析，用均数±标准差（x±s）表示。计量资料治疗前后比较用配对t 检验，组间比较用两独立样本t 检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ² 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

4 结果与分析 4.1 综合疗效比较

见表 1。按照痊愈、显效、有效合计为有效计算，治疗组总有效率为86.7%，对照组总有效率为62.1%，经统计学分析，有统计学差异（P<0.05）。两组患者的痊显率比较，有统计学差异（P<0.05）。结果表明，治疗组能有效的提高患者的临床综合疗效，优于对照组。

4.2 两组患者MMSE 评分比较

见表 2。两组患者治疗前MMSE 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗前、后MMSE 评分比较，均具有统计学意义（P<0.01），且两组患者治疗后MMSE 评分及升高值组间比较，差异亦有统计学意义（P<0.01），说明两组方法均能显著提高脑卒中患者的智能状态，且治疗组疗效优于对照组。

4.3 两组患者社会行为能力（BBS）评分比较

见表 3。两组患者治疗前BBS 评分，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗前、后BBS 积分比较，均具有统计学意义（P<0.01），且两组患者治疗后BBS积分及降低值组间比较，差异亦有统计学意义（P<0.01），说明两组方法均能显著提高脑卒中患者的行为能力，且治疗组优于对照组。

4.4 两组患者日常生活功能（ADL）评分比较

见表 4。两组患者治疗前ADL 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗前、后ADL 积分比较，均具有显著性意义（P<0.01），且两组患者治疗后ADL 积分及降低值组间比较，差异亦有统计学意义（P<0.01），说明两组方法均能显著改善脑卒中患者的日常生活功能，且治疗组优于对照组。

4.5 两组患者治疗前后HAMD 评分比较

见表 5。两组患者治疗前HAMD 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗前、后HAMD 评分比较，均具有非常显著性意义（P<0.01），治疗后两组评分组间比较，亦有非常显著性差异（P<0.01），说明两组方法均对改善患者抑郁状态有效，且治疗组优于对照组。

4.6 两组患者血清5-HT 浓度比较

见表 6。两组治疗前血清5-HT 浓度比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组患者治疗前、后血清5-HT 浓度比较，有非常显著性差异（P<0.01），组间比较亦有显著性差异（P<0.05），说明两组方法均可以改善患者血清5-HT 浓度，且治疗组较为明显。

5 讨论

目前，运用针刺治疗脑卒中后遗症的临床研究不断开展，包括偏瘫、抑郁、认知障碍等，引起越来越多学者的重视,而且较优势的临床证据也证实了其独特的疗效^[8-11]，但其发病机制目前尚不十分明确。近来，使用5－HT 再摄取抑制剂（SSRIs）治疗病理性哭笑有效的文献报道也相对增多，并且提及到5-HT 可能在其中具有至关重要的作用，而且，强哭、强笑的发生并不一定与假性球麻痹相伴，选择性SSRIs 治疗有极其好的作用效果且与脑卒中的病变部位无特定关系，其发生及治疗与抑郁障碍关系亦不大^[12-13]。

张智龙教授多年临证提出，本病病位在脑，元神之府功能失调，神无所主，神志不清，哭笑无常，治之法，非以调“神”所难获奇效。《灵枢·本神》曰：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休。”《素问·调经论》曰：“神有余则笑不休，神不足则悲。”《素问·宣明五气篇》曰：“精元并于心则喜。”这说明心主神明，其司神明的功能失职，则出现失神充而自哭不休之症，脑为元神之府，心神受损，则脑失神充而自笑。老年人肾精虚损，精津不能上充于脑，以致髓海空虚，故元神失用而产生强哭之症，或由于血亏气弱，心神失养则悲而强哭。神伤不仅可发生神志之疾，更能使脏腑气血、四肢百骸功能失常，而变生诸病，所谓“主不明，则十二官危”。此外，针灸、药物作为治疗疾病的手段和方法其能否产生治疗效果，关键取决于患病机体“神”的功能状态。《灵枢·本神》云：“是故用针者，察观病人之态，以知精神魂魄之存亡，得失之意，五者已伤，针不可以治之也。”所以，疗效的有无，以神气的有无为前提，若神气丧失，不能遣使针药直达病所，发挥治疗作用，则病不能治。所谓“得神者昌，失神者亡”。其次，疗效的高低，以神气的盛衰为基础，神气旺盛，则五脏精气充盛，正能胜邪，预后良好；神气虚弱，则五脏精气衰败，正不胜邪，则预后不良。因此，临证治病当时刻关注患者神气的盛衰，以调神为首务。

故笔者传承恩师张智龙教授在临证中采用“调神益智针法”[16]为主，方中水沟位于天地之间，为督脉和手足阳明之会，性善交通天地之气，启闭开窍；四神聪位于巅顶，内应大脑，善调元神之气机，而调神治神，有健脑调神，醒脑开窍之功；神庭乃元神所居之庭堂，为督脉和足太阳、阳明之交会穴，刺之能通阳，以复阳气养神则精之效，而有养神安神之功；大陵为手厥阴心包经脉气所注之输土穴，原气所过而留止之原穴，本经子穴，既能祛邪扶正，宁心安神，又能清心泻火，祛邪安神；通里为手少阴心经之络穴，补则能养心血、益心神、健脑益智；然谷为足少阴肾经之荥火穴，水中之真火，燃于深谷之中，取之不尽，用之不竭，生生不息，少火生气，故补之灸之能温补少阴之火，温阳益气；泻之能潜镇龙雷之火，滋阴泻火，为一双向调节的特效穴，针之则能滋肾养神；血海为血液汇聚之海，有导血归海之效，能扶脾统血，养血活血，清血分热，调理血室，为治疗血证之要穴；太冲为足厥阴之脉所注之输土穴，又是足厥阴肝经之原穴，其性下降，善于疏峻开导，既能平肝熄风，清热降逆，又能养血柔肝，和肝敛阴[17]。电针人中配以前顶，功善开窍启闭，诸穴合用，意在清心开窍而醒神，滋养精血而养神，通过共奏调神益智之功，共同起到调神、清心、定志的作用，从而有效的控制了脑卒中后病理性哭笑的发生。

通过本次研究发现，针刺配合电针疗法可有效的改善卒中后病理性哭笑患者的智能状态、社会行为能力、日常生活功能、情志变化及5－HT 浓度，其疗效优于传统西药治疗，其取效机制亦以降低血清5－HT 浓度而实现的，从而有效地避免了传统西药制剂带来的不良反应。