心肌梗死是指由缺血时间过长导致的心肌细胞死亡，是心肌灌注供给与需求失衡的结果，心肌梗死患者可发生再次梗死、心律失常、顽固性心绞痛甚至死亡，心肌梗死作为威胁人类健康的重要疾病已受到普遍重视^[1]。心肌梗死除在急性期应积极治疗外，还应加强心肌梗死后的二级预防^[2]，心肌梗死指南指出，急性心肌梗死患者出院后如无禁忌症应坚持口服抗血小板药物、β 受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ACEI/ARB）、他汀类药物，以降低心肌梗死复发、心力衰竭以及心脏性死亡等主要不良心血管事件的发生率，并改善患者生活质量。心肌梗死是高度危险疾病，良好的用药依从性是控制其的关键因素。对于心肌梗死患者，二级预防药物治疗的重要性不言而喻，然而由于心肌梗死病程长，用药时间长，难于根治，多数患者需终身用药，加之患者对疾病与药物治疗的不认知不了解性，以及患者的经济状况和用药复杂等因素的影响^[3]，相当多的心肌梗死二级预防患者的用药依从性并不乐观，尤其是长期依从性差，降低了药物治疗的效能致使预后不佳^[4]。

因此，本研究通过临床药师对本院就诊的心肌梗死二级预防患者实施规范化的药学服务，研究临床药师干预对患者用药依从性的影响，旨在提高心肌梗死二级预防患者用药依从性，同时为临床药师开展工作提供依据。

1 研究对象 1.1 入选标准

1）符合急性心肌梗死诊断，首次发病28 d 后，至3 个月的患者。2）年龄35~70 岁的男性或女性患者。3） 文化水平应达到高中及以上程度。4）自愿参加本研究，并已经签署知情同意书。

1.2 排除标准

1）年龄小于35 岁或大于75 岁。2）复发心肌梗死患者。3）心脏介入治疗及冠状动脉旁路移植术（CABG）术后。4）发病时有严重心脏病、心功能不全、肝功能障碍、肾功能不全、呼吸衰竭、恶性肿瘤等预计会影响终点事件的判断。活动性消化性溃疡、严重影响药物吸收的胃肠疾患。精神病患者；凝血功能障碍或全身出血性疾病或病史，影响抗凝药物的应用。5）妊娠或准备妊娠妇女，哺乳期妇女。6）过敏体质者。

1.3 一般资料

选择在本院心血管科就诊的心肌梗死二级预防患者200 例，其中男97 例，女103 例，平均年龄62 岁。

2 方法 2.1 研究方法

将符合要求入选的200 例心肌梗死二级预防患者随机分为对照组和干预组，每组各100 例，并对两组患者的年龄、性别、文化程度、是否有医保、是否独居、病情严重程度（以口服药物是否4 种以上为指标）进行比较。临床药师对干预组进行干预措施，对照组按常规服药不予干预。

2.2 干预措施 2.2.1 疾病及相关药物知识的宣传教育

主要通过制作宣传册的方式发给干预组患者，内容主要包括心肌梗死的病因、病机、心梗复发的危险因素。常用预防药物的目的、药理作用、不良反应及注意事项，宣传册上印有参与研究临床药师的联系方式，如出现不良反应及用药方面的问题可以随时与临床药师咨询。

2.2.2 制作服药提醒系统

通过“E 信通”自动设置，每日1 次向干预组患者短信提醒按时按量正确服药。2.2.3 改换药品包装患者预防用药一般包括抗凝、降血脂及降压等多种西药和活血化瘀等中成药联合应用，用药较复杂，容易遗漏，临床药师根据医嘱将干预组患者每日用药装入1 个小袋，做成日包装，每周做1 次，方便患者服用。

2.3 观察指标 2.3.1 测算患者用药依从性及漏服率

进行入户随访，通过检查药品剩余情况（同时须询问患者及家属有关患者药品服用的真实情况） 记录用药情况，测算患者用药依从性（用药依从性％=已服用药量/处方所开药量×100%）

2.3.2 测算患者漏服率

对两组患者进行研究1、3、6、9、12 个月后，临床药师入户对患者进行随访，测算患者漏服率（漏服≥1 次，则计入漏服病例数，漏服率％=漏服病例数/总病例数×100%）

2.3.3 测算患者心梗复发率

对两组患者进行研究12 个月后，临床药师询问患者及家属有关患者心梗复发的情况（心梗复发≥1 次，则计入心梗复发病例数）。

2.3.4 测算患者住院率

通过询问患者及家属记录患者是否因病情加重而住院的情况（住院次数≥1 次，则计入住院病例数）。

2.3.5 测算患者病死率

记录两组患者在随访的12 个月内的死亡病例数。

2.4 数据处理

利用SPSS16.0 软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，样本均数比较采用独立样本t 检验，计数资料采用χ² 检验，P＜0.05 认为差异具有统计学意义。

3 结果 3.1 用药依从性比较

临床药师干预1 个月后，两组患者用药依从性没有显著性差异；临床药师干预3 个月后，干预组患者用药依从性显著高于对照组患者（P＜0.05）。见表 1。

3.2 药物漏服率比较

临床药师干预3 个月后，干预组患者的漏服率比对照组患者的漏服率明显下降（P＜0.05）。见表 2。

3.3 心肌梗死再梗率、住院率、病死率比较

临床药师干预后，干预组患者的心梗再梗率明显低于对照组患者，且其差异具有统计学意义（P＜0.05）。干预组患者的住院率亦比对照组患者低，且其差异具有统计学意义（P＜0.05）。干预组患者的病死率虽比对照组病死率低，但其差异不具有统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

4 讨论

用药依从性是指患者遵守医疗建议的程度^[5]，又称为遵医性、一致性等。目前医生、护士和临床药师提高患者用药依从性的措施主要有加强对患者及家属的健康教育、加强随访、加强药师的用药指导，拓宽药学服务、建立良好的医患关系^[6]；另外，行为干预亦能够有效提高患者的用药依从性^[7]，行为干预包括简化用药方案^[8]，如尽可能使用单一剂型、最少品种、最少剂量、最少次数等，制作服药提醒系统^[9]，改变药品包装^[10]等。相对于医生护士，临床药师为药学专业技术人员，具有较强的安全用药和合理用药的专业知识，同时熟悉药物治疗学，能为患者提供及时、准确的药物咨询服务，发现和解决患者用药中存在的问题，在提高用药依从性方面临床药师具有一定优势。有研究表明，冠心病患者用药依从性与健康教育密切相关^[11]，所以本研究中临床药师采用的干预措施之一为加强疾病及相关药物知识的宣传教育。同时采用制定服药提醒、改变药品包装的行为干预措施，以期进一步提高患者的用药依从性。

用药依从性的评估方法分为直接法如测量血、尿中药物及代谢物，间接法如量表调查法，电子设备检测法，药片计数法。本研究采用药片计数法来简单计算患者的用药依从性，即临床药学人员通过对患者的定期随访，比较患者药瓶中实际剩下的药片数量与本应剩余的药片数量（可从处方和用药时程推算），以判断患者用药依从性的好坏^[12]。该方法较客观，但患者可能出现将药物洒掉或者他人共享，因此可能会过高估计患者的依从性，并且患者本人需要记住带回来药物的数量，时间过长可能会遗忘。因此，本研究中除检查药品剩余情况外，还需要询问患者及其家属有关患者的具体服药情况，以记录患者较真实的用药情况。影响用药依从性的因素很多，如年龄、性别、婚姻状况、经济收入、心肌梗死疾病常识、态度、信念和心理行为因素、患者受教育程度、药物因素、社会支持因素等^[13]。在本研究进行过程中，笔者通过简单的比较，发现独居的老年患者用药依从性差，经济收入低的患者用药依从性也较差。药物漏服是影响患者用药依从性的一个重要问题，影响漏服的主要因素有疗程、文化程度^[14]、患者药物知识缺乏、患者接受能力差、患者外出^[15]等，于老年人而言，其身体出现衰老现象，导致慢性病增多，口服药物种类也相应增多，又因家庭忙碌、生理性记忆力下降等原因更易出现漏服现象。本研究通过对患者进行知识讲座、制作服药提醒系统以及改换药品包装等，明显降低了患者的药物漏服率，提高了患者的用药依从性。多项研究^[16-18]对慢性疾病的病程对用药依从性影响有相同的看法：即病程越长，用药依从性越差。本研究对照组的研究结果与此研究结果一致。

再梗死是急性心肌梗死后常见的临床问题,再梗死易发生心衰、心源性休克、心率失常、猝死、预后差，是急性心肌梗死近期内病情恶化或病死率增加的原因，大量研究结果，表明患有糖尿病，高血压，高甘油三酯血症者初梗死后易发生再梗死^[19]，因此防止心肌再梗死，对提高心肌梗死患者的存活率具有十分重要的预后意义。心肌再梗死尸检证实^[20]冠状动脉各大主支粥样硬化严重狭窄和在此基础上并发血栓是发生心肌再梗死的主要原因之一，所以预防血栓形成，在防治心肌再梗死中将发挥重要作用。对初次心肌梗死后患者，应强调长期使用阿司匹林、β 受体阻滞剂、ACEI 及硝酸酯类药物，加强急性心肌梗死患者的二级预防。本研究发现，心肌梗死患者二级预防加强，用药依从性升高，可显著降低心肌梗死患者的再梗死率。

本研究发现临床药师干预心肌梗死二级预防患者用药依从性过程中，患者的用药依从性、心肌梗死复发率、住院率明显改善，但病死率虽有降低，但其差异不具有统计学意义，可能是因为本试验虽然排除了有关判断终点事件的心脏疾病外，其他合并疾病如高血压、糖尿病等并未排除。

本研究发现干预组在干预9 个月后，干预组患者的用药依从性有所下降，可能与患者症状减缓，认为不需再规律服用药物有关，临床药师通过积极开展讲座、加大回访力度，使得患者的用药依从性在12 月份又恢复到原有水平，这再一次充分说明了临床药师工作的重要性及有效性。

综上所述，临床药师干预可提高心肌梗死二级预防患者用药依从性，降低其漏服率、心肌梗死复发率和住院率。但本研究存在一定缺陷，如持续时间短，未合并考虑其他疾病等，在未来的研究中还需要进一步深入。