绝经前后诸证是指妇女在绝经前后，围绕月经紊乱或绝经出现的如烘热汗出，烦躁易怒，潮热面红，神志不宁等一系列不适证候，这些症状往往三两出现，轻重不一，长者迁延数年，给患者及其家庭带来困扰，古今医家多由肝肾虚衰论治^[1]。韩冰教授从医五十余年，是全国五百名名老中医专家、国务院特贴专家之一。对奇经八脉理论研究深入透彻，在治疗绝经前后诸证的过程中，重视奇经尤其是维脉的作用，临证每获奇效。笔者有幸跟随韩冰教授学习多年，对韩冰教授从维脉辨治绝经前后诸证的经验拾萃整理如下。

1 维脉循行及生理

“维”本意“车葢之制”，是维系之意^[2]。《奇经八脉考》中载：“阴维起于诸阴之交，其脉发于足少阴筑宾……与任脉会……”；“阳维起于诸阳之会，其脉发于足太阳金门……上至本神而止。”与督脉会合^[3]。阴维起于肾经经穴，连通一身之阴经，会于任脉，而阳维起于膀胱经穴，联通一身阳经，会于督脉，故有“阳维维于阳，阴维维于阴”之说^[4]。十二正经经气为奇经经气之本源，十二正经经气隆盛，则奇经经气充足满溢。是故维脉起于先天，源于正经，通于任督。

2 维脉主病

“阳维苦寒热，阴维苦心痛”^[3]。清代喻昌论曰：“其阴不能维于阴……营气弱也，阳不能维于阳……卫气衰也。”^[5]阳维失和，则阳气涣散，营卫不和，意志消沉，“溶溶不能自收”^[6]；而“阴维之脉……与任脉同归，故心痛多属少阴，厥阴，任脉之气上冲而然”^[3]，心主一身血脉，肝主气机调达，任脉又为一身阴脉之海，朱小南先生认为，凡阴虚血亏而兼疼痛者，皆是阴维病证^[7]。

3 维脉与绝经前后诸证

女子七七，天癸将竭，肾之先天衰弱，肝脾为主的脏腑经气紊乱，阴阳失和，进而奇经气血不足，维脉失养失维，其所主一身之表里失当。阳维不固，则营卫失调，寒热不宁，烘热汗出，怅然失志。阴维失养，则阴脉不足，亏瘀兼见，心胸疼痛，心悸失眠等证尽显^[8]。韩冰教授在绝经前后诸证的治疗中，除补肾调冲，调理肝脾外，往往兼以通补阴阳二维^[6]。阳维不固证从阳维论治重视调和营卫，益气固表，燮理阴阳，以期营卫平和，常用药物有黄芪、桂枝、白芍、柴胡、当归等；阴维失养证则重视补益气血阴阳，通补和络止痛，滋养阴维常用丹参、龟版、四物汤等，通络止痛常用金铃子散、香附、青皮、王不留行等^[9]。

4 验案拾萃 4.1 调和阳维验案

患者女性，46岁，孕三产一，2015年5月12日初诊。主诉烘热汗出1个月，白日更甚。现下肢水肿，少气懒言，食欲不振，大便溏泄，夜寐不安。近1年月经后期，2~4个月来潮1次，量少，伴腰酸痛，末次月经2015年4月30日。妇科检查及盆腔超声检查未见异常，尿便常规检查（-），舌质淡胖，苔薄白，脉沉而无力，诊断为绝经前后诸证。辨证为脾肾两虚，阳维不固证，治当益肾健脾，益气固表，调和营卫，燮理阳维。

处方：黄芪30 g，淫羊藿15 g，仙茅10 g，补骨脂15 g，冬瓜皮30 g，桂枝10 g，白芍15 g，茯苓30 g，党参15g，白术30g，浮小麦30g，紫石英30g，水煎服。

5月19日2诊，汗出改善，食欲转佳，水肿渐退，仍有夜寐欠安，故于前方加煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，夜交藤30 g。

5月26日3诊，诸证均得以改善，效不更方，再投以14剂巩固疗效，1个月病愈。

按：患者年近七七，肾气渐虚，血海精微不足，故而月经紊乱，量少腰酸；素体脾虚，失于健运，纳差便溏，下肢水肿。先天肾气虚衰，后天中气不足，营卫惵卑失和，阳维不舒，故发烘热汗出，精神不济。治当益肾健脾，益气固表，调和营卫，燮理阳维。全方从黄芪建中汤加减变化而来，《得配本草》载：“黄芪主阳维为病，主寒热。” “白芍主阳维寒热。” “桂枝走阳维。”^[10]重用黄芪益气固表，桂芍相合调和营卫，营卫相得，阳维和畅，则汗出自止^[11]；二仙及补骨脂补益肾阳，党参、茯苓、白术及冬瓜皮健脾利湿。浮小麦为止汗专药，紫石英即可镇心安神，又可温肾暖宫。全方标本兼顾，和营固表，脾肾共治，迅速达效。2诊诸证明显好转，随证再加煅龙牡及夜交藤，安神定志，收敛固涩。值得注意的是，阳维失和、营卫不谐之自汗与表虚自汗均有卫表失固的原因，但由于绝经前后女性处七七之年，多营阴不足，故不宜一味固表，更当注重滋养营阴，如叶桂所言：“营卫虚而汗出者，宗仲景黄芪建中汤……如卫阳虚而汗出者，用玉屏风散。”^[12]

4.2 通补阴维验案

患者女性，50岁，孕二产一，2014年12月20日初诊。主诉胸闷2个月，时伴心慌胸痛，呼吸困难，生气后加重，甚时无法言语，外出时明显缓解。现手足跟隐痛，记忆力减退，足皮肤干裂，急躁易怒，烘热汗出，纳呆寐差，大便不爽。多次于心脏科就诊，西医诊断为神经官能症，予维生素B1，谷维素治疗，效果不彰。月经尚规律，末次月经2014年12月16日，持续4日，量色可，少量血块，并伴腰痛。舌质黯紫，脉沉弱，诊断为绝经前后诸证。辨证为肾气虚衰，阴维失养证，治时当求病之本，补肾调平，通养心脉，通补阴维。

处方：仙灵脾15 g，仙茅10 g，知母10 g，黄柏10 g，白芍15 g，巴戟天10 g，郁金20 g，石菖蒲10 g，丹参30 g，五味子10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，王不留行20 g，龟版20 g，浮小麦30 g，水煎服。

2015年1月3日2诊，诉胸痛明显好转，偶有心慌，仍有纳呆，失眠。上方加茯神15 g，月季花10 g，续服两周。

1月17日3诊，诉仅余燥热汗出，易怒失眠等症，适逢月经1月14日来潮，量偏多，稍有血块，遂更换方药。

仙灵脾15 g，仙茅10 g，菟丝子30 g，女贞子15 g，黄精30 g，当归10 g，白芍15 g，侧柏叶10 g，枸杞子10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，丹参30 g，五味子10 g，鹿角霜15 g，紫石英30 g，水煎服药1周。

1月27日4诊，诉诸证皆有好转，遂以前法随其月经周期再调理1个月，病愈。

按：患者年届七七，虽月经尚可，但肾中阴阳已近衰微，骨疏髓弱，足跟隐痛，记忆力减退；肾气不足，坎离不济，阴维失养，阳失温煦，气血欠达，凝而成瘀，则胸痛心悸；肝阴不足，急躁易怒；又以纳呆后天之本不足，奇经亦随衰微，阴阳不相维系，营卫失调，经气外泄，烘热汗出。治时当求病之本，补肾调平，通养心脉，又兼通补阴维。先以二仙汤加减，仙灵脾、仙茅、巴戟天补肾中阳气，阴阳互根，而期调平，又可温煦血脉，使血得温则行而化瘀阻之弊^[13]；知母、黄柏能泻肾中虚火；龟版大补三阴，《得配本草》言其可通血脉，并通任维^[10]；丹参，五味子补敛心气，并王不留、白芍和营养血柔肝，通维和络止痛；龙骨、牡蛎生用重镇安神，同浮小麦敛汗固精。《神农本草经疏》载郁金为：“血分之气药……能降气”，与石菖蒲共入心肝，并走气血，行气解郁，化浊宜神^[14]。全方通养心肾，调平和维，补敛同用。2诊明显好转，对症以茯神健脾安神，月季花活血疏肝。3诊适逢月经期，血量稍多，阴精亏虚，故加用菟丝子、女贞子、黄精滋补肝肾；当归活血养血，侧柏凉血防崩；又加鹿角霜振相火、通督脉^[11]，紫石英镇心温肾，阴阳互用调平。

5 小结

奇经八脉理论滥觞于《黄帝内经》^[15]，是中医理论中的一朵奇葩，其辨证治法与常规脏腑经络辨治既有区别又有联系，在妇科临证中的应用十分广泛，韩冰教授行医授数十载，常以奇经八脉理论作为辨治疾病的切入点，常能独辟蹊径，化解奇症。在绝经前后诸证的辨证施治中，韩冰教授在补益脾肾，滋阴扶阳的基础上巧妙从维脉着眼，病阳维者重视调和营卫，燮理阳维，病阴维者重视通养心肾，通维和络。韩冰教授对奇经八脉理论及其临床实践的深入探究丰富中医对绝经前后诸证的辨证论治方法，拓展了辨治该病的临床思路。