钝性胸外伤的患者中30%~70%合并肺挫伤，使其成为最常见的并发症，如早期处理不当，可进展为急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。本研究在常规治疗的基础上采用血必净早期干预，探讨血必净注射液对肺挫伤患者D-二聚体、C-反应蛋白（CRP）及血常规（WBC）等的影响，希望寻找一种有效的中西医治疗方法。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择本院2012年6月-2015年6月住院，并且诊断为肺挫伤的患者80例，其中男46例，女34例，年龄34~81岁，均有胸部外伤史，伴有胸痛、气促、呼吸困难等表现，胸部计算机断层扫描（CT）示肺内出现局灶性云雾状或斑片状阴影，符合肺挫伤的诊断。其中高处坠落伤4例，交通事故40例，撞击伤36例；单侧肺挫伤32例，双侧肺挫伤48例；单纯胸外伤64例，复合胸外伤16例；合并血气胸38例，合并肋骨骨折76例。将患者依伤情及合并症分层随机化方法随机分为观察组及对照组，在性别、年龄、伤情两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。两组的治疗方案均不违反医学伦理学标准，且无死亡病例。

1.2 入选标准

入院后经胸部CT扫描符合肺挫伤诊断者，不论性别、年龄，均纳入研究对象。

1.3 排除标准

1）合并严重头外伤或腹部脏器损伤，需要手术治疗者。2）合并严重的基础性病变，如：慢性阻塞性肺疾病、哮喘、支气管扩张、肝或肾功能不全、严重的心功能不全，需要同时行药物治疗者。3）对血必净注射液成分过敏者。

1.4 方法 1.4.1 治疗方法

两组患者在入院后给予吸氧、化痰、纠正水及电解质紊乱、维持酸碱平衡及常规补液治疗, 必要的给予预防感染，需要者给予胸腔闭式引流术。观察组在此基础上加用血必净注射液（天津红日药业股份有限公司，国药准字Z20040033）50 mL加入9 g/L氯化钠注射液100 mL静滴，每日2次，疗程为7 d。

1.4.2 观察指标

两组患者每天监测生命体征，记录第1、7天氧合指数。治疗后第1、3、7天抽取外周静脉血查血常规，并抽取外周静脉血4 mL，EDTA抗凝，D-二聚体测定采用日本sysmex全自动凝血分析仪CA -1500，西门子医疗诊断公司的INNOVANCE*D-Dimer试剂盒（免疫比浊法）检测；CRP测定采用美国Beckman coulter IMMAGE 800免疫化学系统，免疫比浊法检测。

1.4.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间计量资料的比较采用两独立样本t检验；计数资料以构成比表示，组间比较采用χ2检验；P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组抗感染治疗情况比较

两组行抗感染治疗情况见表 2，观察组抗感染治疗时间，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组氧合指数的比较

第1天观察组氧合指数与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），第7天观察组氧合指数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

2.3 两组血清D-二聚体水平变化比较

两组血清D-二聚体水平均有不同程度的升高，随着治疗的进行，D-二聚体水平逐渐下降，观察组指标下降较快，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 4。

2.4 两组血清CRP和外周血WBC水平变化比较

两组患者的血清CRP和外周血WBC水平均有不同程度升高，随着治疗，CRP和外周血WBC水平逐渐下降，观察组指标下降较快，第7天大部分患者CRP和WBC水平已恢复至正常，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 5。

3 讨论

肺挫伤是由于各种原因引起的胸部撞击或爆炸气浪的冲击，胸壁可无损伤，但冲击力自胸壁向肺内传导而导致的肺部损伤^[1]。此外，胸壁弹性回缩时又可对肺部再次造成损伤，从而加重肺挫伤。肺挫伤时机体释放各种炎性介质，使肺部微血管内膜损伤，导致血管壁的通透性增加^[2]，造成肺间质水肿和肺泡内水肿，从而严重阻碍了氧气的弥散。肺泡表面活性物质减少，肺泡发生实变、萎缩，肺通气血流比例失调，引起肺的顺应性下降，严重的肺挫伤还可造成急性呼吸衰竭和多器官功能衰竭^[3]。

中医认为，肺挫伤病机有：1）胸廓损伤或并发肋骨骨折，筋骨断损，进而伤及肺脏，导致肺之经脉受损，血溢于脉络之外，壅滞于肺，败血归肺，引起胸痛、转侧仰俯困难、咳嗽吐痰或痰中带血等症状。2）肺主气的功能失司，气机阻滞，痰湿内生，脉络受阻，故见心胸憋闷、呼吸不利、咳吐痰涎。3）肺主宣发肃降功能失常，肺气不宣，肃降失司，气机逆乱，水道失畅，痰湿内生，可见咳嗽、喘促、咳吐痰涎。

血必净注射液是由中国中西医结合急救医学奠基人王今达教授根据“三证三法”辨证原则及“菌毒炎并治”理论，以王清任血府逐瘀汤组方为基础研发的静脉制剂，主要由红花、赤芍、川芎、丹参、当归等具有活血化瘀作用的中药组成，方中红花有活血通经，散瘀止痛的功效；赤芍行瘀、止痛、凉血、消肿；川芎能活血行气，祛风止痛；丹参有活血祛瘀、安神宁心、止痛等功效；当归能补血活血，调经止痛，润肠通便。血必净的有效成分为红花黄色素A、川芎嗪、丹参素、阿魏酸、芍药苷、原儿茶醛等。其中，红花黄色素A有扩张冠脉和外周血管，抗凝血、抑制血栓形成，增加组织耐缺氧能力，降低毛细血管通透性等作用；阿魏酸有调节免疫功能，减轻缺血/再灌注损伤，清除氧自由基，抑制血小板聚集等作用；川芎嗪有抑制血小板活化，清除氧自由基，防治急性肺损伤，降低血管通透性等作用；丹参素可改善缺血/再灌注损伤，清除氧自由基，调节免疫，拮抗内毒素，拮抗低氧性肺微血管收缩等作用；赤芍苷有抑制血小板聚集，调节TXA /PGI的平衡，防治ARDS等作用^[4]。可见，血必净具有调控炎症反应、调节免疫反应、改善微循环、改善凝血功能^[5-9]、保护内皮细胞等作用。因血必净可降低炎症反应^[10]及毛细血管的通透性，减少炎症的渗出，促进炎症的吸收，抑制肉芽肿形成，因而可以降低肺挫伤的病理损害。

白细胞具有机体防御的功效，能吞噬异物产生抗体，在机体损伤治愈、抵御病原入侵和疾病免疫方面起着重要作用。在机体损伤时释放出各种炎性介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介素等，作用于白细胞，可使炎性反应加重。本研究显示，肺挫伤患者外周血WBC较正常人升高，早期给予血必净注射液，减少了抗感染治疗时间，有助于促使过高WBC的下降，阻止过度炎性反应的发生，与对照组比较差异有统计学意义。

CRP是一种由肝细胞合成的急性时相反应蛋白，具有激活补体，调理吞噬及抑制多形核白细胞趋化等作用。在急性创伤和感染时, 机体产生大量的细胞因子，刺激肝细胞合成并释放CRP，导致CRP浓度急剧升高。随着病情稳定，CRP逐渐下降至正常。因此，可以CRP监测创伤和感染的进程。有研究表明，肺挫伤患者CRP升高值与肺挫伤严重程度成正比，可将其作为急性肺挫伤的诊断指标之一。本研究可以看出观察组给予血必净注射液可有效地抑制CRP浓度的升高，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），从而防止了ARDS的发生，与之前的研究相一致^[11]。

D-二聚体是纤维蛋白的降解产物中分子量最小的片段，是交联纤维蛋白经纤维蛋白溶解水解所产生的一种特异性降解产物，它的增高反映了体内凝血和纤溶系统的激活，可作为体内高凝状态和继发性纤溶亢进的分子标记物之一^[12]，是凝血功能紊乱早期较为灵敏的指标。本研究可以看出，肺挫伤患者血浆D-二聚体浓度明显升高，表明肺挫伤发生后机体的血液处于高凝状态。同时，本研究可以看出，应用血必净注射液可以有效地降低D-二聚体的水平，从而改善患者的凝血状态，减少肺血管内微血栓的形成。其机制可能为：血必净可抑制多种炎症因子的释放^{[10, 13]}，如：VEGF、TNF-α、IL-8，减轻炎症因子所导致的外源性凝血途径的激活。血管内皮细胞是血液与脏器组织接触的第一道屏障，其数量庞大分布范围广，能表达各种炎症与凝血相关蛋白。血管内皮细胞的过度激活是引起全身炎症反应和凝血反应过度激活的最重要步骤。血必净可以稳定血管内皮细胞，减轻其过度表达导致的炎症和凝血功能异常，避免病情进一步恶化发展为脏器损害^[14]。血必净通过提高SOD活性和降低MDA含量，保护肺微血管内皮细胞^[15]。血必净注射液对血小板及凝血因子有保护作用^[16]。同时本研究也验证了Levi等关于炎症与凝血系统相互作用的研究^[17]。

综上所述，肺挫伤患者存在炎症与凝血系统的失衡，应用血必净注射液有助于降低肺挫伤患者的D-二聚体水平，改善患者的凝血状态，降低CRP及WBC水平，控制过度的炎症反应，从而改善患者的氧合状态，促进肺挫伤的恢复。