结核病是严重危害人类健康的传染病，是中国重点控制的重大疾病之一。近年来随着结核病的发病率在全球有所回升，复治肺结核患者也随之增多。有研究显示，中国复治肺结核的患病率为45/10万^[1]。随着复治肺结核患者的增多，肺结核患者的耐药率逐年上升^[2]，这无疑为肺结核的预防和治疗增加了难度。中医药治疗肺结核尤其独特的优势，辨证论治是其特色之一。目前有关复治菌阳肺结核的辨证分型尚无统一标准，使中医药治疗复治菌阳肺结核的诊断和疗效评价缺乏说服力。本研究采用临床流行病学方法，通过调查、收集符合复治菌阳肺结核诊断标准病例的症状、体征以及舌脉象等四诊信息，结合现代统计学分析，揭示其证素的分布和组合规律，为复治肺结核的证候诊断和辨证施治提供客观依据。

2011 年9月—2013年9月在天津市海河医院、天津中医药大学第一附属医院、天津中医药大学第二附属医院等确诊的362例复治菌阳肺结核患者。男241例（66.57%），女121例（33.43%），年龄分布：31～40岁年龄段最多，为93例（25.69%）。

参照卫生部疾病预防控制局医政司制定的《结核病防治规划实施工作指南》^[3]执行。复治菌阳肺结核患者的诊断标准为在诊断肺结核的基础上，不规则治疗3个月以上或规则治疗6个月痰菌仍阳性者^[4]。

1）符合上述诊断标准。2）年龄在18~65周岁。3）对调查依从性较好，签署知情同意书。4）天津市或久居天津市复治肺结核患者。

1）年龄在18岁以下或65岁以上者，妊娠或哺乳期妇女。2）合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者，影响肺结核患者临床表现的患者。3）合并其他部位结核的患者。4）合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等慢性肺系系统疾病的患者。

从临床实际出发，参考各症状出现的频次并结合专家建议，纳入合适的症状。并参考《中医临床诊疗术语·证候部分》（GB/T16751-1997）^[5]、《中药新药临床研究指导原则》^[6]等，将中医症状分为无、轻、中、重4级（分别定义为0、1、2、3分），舌象、脉象分为有、无2级（无、有分别为0、1分）。制定《复治菌阳肺结核中医证候及相关因素调查表》。

采用流行病学横断面调查方法，对天津地区复治菌阳肺结核患者进行中医证候学调查，按结核病医院等级分层，以分层整群随机抽样方法，在各层随机抽样，调查抽样选中的门诊和住院的复治菌阳肺结核患者。由经培训的研究人员搜集记录四诊相关资料并填写自拟的《复治菌阳肺结核中医证候及相关因素调查表》。

利用Epidata3.02建立调查资料数据库，将数据导入SPSS 18.0，计数资料以频率进行描述性分析，对证候要素采用系统聚类分析。

结果显示，在所有纳入统计的症状（不含舌脉）中，出现频率较高的前10位症状依次为咳嗽、痰少、乏力、低热或自觉发热、盗汗、气短、痰白、胸痛、食欲不佳、软便。在舌象、脉象中，出现频率较高的前10位依次为：舌暗、脉滑、苔薄、脉沉、苔白、舌干、齿痕舌、脉细、舌淡红、苔薄。

362例患者中证候出现频率最高的前4位是阴虚305例（84.25%），气虚212例（58.56%）、火热166例（45.86%）、瘀血133例（36.74%），其余证候依次为痰浊102例（28.18%），阳虚76例（20.99%），血虚26例（7.18%）。证候靶点出现频率最多的是肺、脾、肾，分别为345例（95.30%）、167例（46.13%）、101例（27.90%）。见表1-2。

两证组合84例占23.20%，3证组合135例占37.29%，4证组合119例占32.87%，5证组合18例占4.97%，6证组合6例占1.66%。结果表明，2、3、4证组合情况最常见，占93.36%，5、6证组合情况少见。

将X₁（火热）、X₂（气虚）、X₃（瘀血）、X₄（阳虚）、X₅（痰浊）5个指标作为因变量进行聚类分析，结果得出X₂（气虚）与X₄（阳虚）聚为一类；X₁（火热）、X₃（瘀血）与X₅（痰浊）聚为另一类。见图1。

图1 聚类分析结果 Fig.1 Results of cluster analysis

图选项

实现结核病“高发现率和高治愈率”是结核病防治规划的最主要目标。高治愈率的实现对于控制复治肺结核患者尤其重要。因此，复治菌阳肺结核患者的治疗是现代结核病控制的关键与难题之一。当前应用中医药或单用或配合西药治疗肺结核疗效较好^{[7, 8, 9, 10, 11]}，而证候规律的研究又是临床取效的关键之一。证候是一个由多种因素（高维）通过多种多样的联结形式和联结强度（高阶）构成的非线性的、多维多阶的、可以无限组合的非线性的复杂巨系统^{[12, 13]}，多呈动态变化，具有一定的传变规律和发展趋势，而疾病的病态和病势是由疾病各个阶段的证候体现的，所以研究疾病的发展规律实际上就是研究证候的演变规律，从而有利于提高辨证水平^{[14, 15]}。目前对于初治肺结核辨证要素的研究开展的较普及^{[16, 17, 18, 19, 20]}，而对于复发肺结核的证候规律研究见诸文献较少，亟需深入研究，以求完善肺结核防治的整体框架。

肺结核的属于中医“肺痨”的范畴，其中医证候要素的主症为咳嗽、咯血、潮热、盗汗四大症状，兼症则多体现在乏力、气短、胸痛、食欲不佳、大便的变化、痰的量色等方面。本研究结果发现，虽然复治菌阳肺结核患者出现痰少、乏力的频率较多，但咳嗽、潮热、盗汗三大主症仍是频发症状，说明其疾病的本质仍与肺结核相同，只是部分兼症表现的较为突出。

此外，本研究结果显示，复治菌阳肺结核患者阴虚出现率为84.25%，明显高于其他证候，说明复发肺结核患者仍未摆脱阴虚这一致病因素。气虚和火热出现率分别为58.56%和45.86%，仅次于阴虚，因此可认为上述三者是复治菌阳肺结核的基本证候。值得一提的是瘀血证候出现率在复治菌阳肺结核患者中明显增加，这可能与病程迁延较长以及其他致病因素直接或间接导致血瘀有关，往往预示病情缠绵或有进一步发展的倾向，提示临床治疗时要重视瘀血证的出现，配合使用活血化瘀法，阻止病情的深入发展。

从证候要素组合情况分析，复治菌阳肺结核患者以证候要素的2组、3组、4组证候组合情况最常见，占93.36%，5组或者6组证候组合情况少见，说明复发阶段病机日趋复杂，往往出现本虚标实之证。本虚以阴虚、气虚多见，标实以火热、痰浊、瘀血常见。且累及的脏腑从肺逐渐扩展至其他四脏，尤以脾和肾居多。部分患者复发时肺脏本身的症状不甚，但脾或者肾的受损症状反而较为明显，提示在复发阶段的治疗必须要兼顾先天之本肾和后天之本脾，通过金水相生和培土生金以调补肺脏。

由于阴虚是复治菌阳肺结核的基本证候，故将其余的阳虚、气虚、痰浊、瘀血、火热5个指标进行聚类分析，提示气虚、阳虚之间相互关联，而火热、痰浊、瘀血之间常相关联。经临床观察发现，复治肺结核患者经历反复的抗结核药治疗后，往往会出现阴损及阳的病理变化以及气阴两伤的病理转归，阴虚未愈复加阳虚或气虚，导致病情更加缠绵难愈。此外，肺结核患者多呈阴虚火热之象，火热炼液成痰或火热煎熬血液，易致火热、痰浊、瘀血互凝，水液和血液代谢均受影响，进而阻碍气血生化，复致阴液亏损，肺失濡润，肃降失职，渐成沉疴。

综上所述，通过362例复治菌阳肺结核证候要素分析，与初治肺结核相比，复治菌阳肺结核不仅具有传统的“阴虚火旺”证候特征，而且兼有脾、肾证候的比例明显上升，部分患者血瘀证表现明显。因此，不能生搬硬套既往治疗肺结核的经验，需建立复治肺结核的诊疗规范，这样才能彰显中医辨证论治的优势和特色。由于本研究仅限于天津地区以及病例相对较少，故所得结论尚需大样本验证。