栗锦迁教授为中国名老中医，从医50余年，对2型糖尿病的认识和治疗有自己独到的见解，笔者有幸随师侍诊，受益颇多，现将其临床经验介绍如下。

随着中国经济、社会发展、物质生活改善、竞争加剧、生活方式改变，糖尿病发病率逐渐增高^[1]。2型糖尿病属中医学“消渴”范畴。栗教授认为本病与1型糖尿病相比，多发于成人，且与饮食失常、情志失调密切相关。从病机上看，多责之于肝、脾两脏，当脾之运化失司、肝之疏泄失职，累及他脏，常可导致本病的发生。而1型糖尿病则多应责之于肾，先天禀赋不足是其主要病因。故栗教授辨治本病多从肝、脾入手，调脾土、疏肝木，多能效起沉疴。

《素问·通评虚实论》中“凡治消瘅，仆击，偏枯，痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则膏梁之疾也”的记载，明确指出“肥贵人”易患本病^[2]。张锡纯《医学衷中参西录》指出：“消渴一证，古有上中下之分，谓其证皆起于中焦而极于上下。”说明脾脏与本病的发生密切相关^[3]。现代人由于生活水平的提高，“肥贵人”的人群基数也在不断增长，而肥甘醇美久则蕴而生热，化痰生浊，阻碍气机升降而伤脾脏。脾为后天之本，仓廪之官，五脏六腑之大源，五脏六腑皆有赖于脾脏之充养才能发挥正常的生理功能。若脾失健运则致水谷精微不得输布，五脏不得滋养。如脾与肺均属太阴，经脉相连，会于中府，脾气不足，不能散精上输于肺，肺津输布乏源，则见口渴多饮；若脾运化水谷精微失常，不能为胃行其津液，则胃中积热而致消谷善饥；自身亦失于充养，脾胃之气更弱，又会进一步加重气机运行障碍和水液代谢异常，形成恶性循环；中气亏虚无以滋养先天，日久则及肾，致脾肾两虚，而见“饮一溲一”之症。由此可见，脾胃功能的失调是消渴病发生的病因^[4]。因此治疗上应重视后天之本，斡旋中焦。用药上喜选用益气健脾之品^[5]，诚如《慎斋遗书·渴》中所言：“五脏皆通乎脾，养脾则津液自生。”后天复则先天充，中焦平则五脏安。

早在《灵枢·五变篇》中就有：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，热则消肌肤，故为消瘅。”《灵枢·本脏》又有“肝脆则善病消瘅易伤”的记载，说明七情致病，由气滞导致血液、津液运行及输布障碍，可致消渴病的发生。栗教授认为，肝气疏泄条达是保持他脏正常生理活动的重要条件，一旦肝气怫郁，则变生诸病^[6]。正如《知医必辨·论肝气》所述：“人之五脏，惟肝易动难静。其他脏有病，不过自病……惟肝一病，即延及他脏。”肝失疏泄，不仅使人体气机逆乱，还会犯肺、伐胃、耗肾、伤津、挟痰，是引发消渴的始动因素，也是消渴病患者焦虑、抑郁、甚或自残、自杀等一些恶性不良后果的主要元凶^[7]。同时，从其消渴病兼证而论，肝开窍于目，消渴肝伤而目失所养则成目疾；肝主筋，为罢极之本，消渴肝伤而筋失所养则可致宗筋萎废，而致阳痿、早泄；这些都会严重影响患者的治疗、预后以及生存质量^[8]。因而栗教授强调治消渴勿忘调肝，用药上喜选用养肝、敛肝、柔肝、疏肝之品，谨遵“木郁达之”之旨。

栗锦迁教授针对上述病机认识，提出“健、柔、养、通”四法，在用药方面认为应重视健脾药、柔肝药、养阴药、通络药的应用。

脾胃者，仓廪之官，后天之本，气血生化之源，为人体气机之枢纽，灌溉四旁。《医宗必读》云：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生也，故日后天之本在脾。”故而临床常见疲乏倦怠，肥胖，嗜卧，大便时干时稀等症。舌质淡有齿印，或舌体胖大，苔多白腻，脉多右关弱。此乃脾虚不足，运化无力之故。栗教授认为消渴一病最耗气阴，唯脾尤甚，中焦气弱，则诸症杂生。故而临床治疗本病常用黄芪、党参、太子参、白术、山药、茯苓、焦三仙等补脾益气、健运中州。同时强调扶正不碍邪，如益气药尤重黄芪^{[9, 10]}，本品为补气药之长，补气升阳，宣发上焦，正合李东垣《脾胃论》“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长……若用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺，为助阳也”之意。“正气存内，邪不可干”，正气旺盛，邪寇难侵，内患易除。同时在补气同时佐以陈皮、砂仁等行气之品，静中有动，补而不腻^[11]，勿令气滞，壅而成火。

肝藏血，主疏泄，喜条达，体阴用阳，宜柔宜养。2型糖尿病患者，由于经济、社会、久病不愈等多重因素影响，情志不遂者甚多，或性情抑郁，或暴躁易怒^[12]。本病日久，肝血暗耗，肝之阴血不足，致肝失条达，疏泄失职，累及他脏，气机逆乱^[13]。因此，栗教授辨治本病时强调养肝、敛肝、柔肝、疏肝等调肝之法的重要性，尤其擅长分经施用酸味药治疗。对于肝脾同病，“土壅木郁”者，选白芍，养血柔肝，缓中止痛，敛肝之气。《本草求真》云：“气之盛者，必赖酸为之收，故白芍号为敛肝之液，收肝之气，而令气不妄行也。”肝气既收，则木不克土，《本草纲目》亦云：“白芍药益脾，能于土中泻木。”而于肝肺并病，“木火刑金”者，选五味子、乌梅，《药品化义》中有云：“五味子，五味咸备，而酸独胜，能收敛肺气。”而“乌梅味酸，能敛浮热，能吸气归元，故主下气，……酸能敛虚火，化津液（《本草经疏》）”。两药合用，共奏敛肝肺，生津液之功。对于肝心同病，心神不安者，选酸枣仁，以养肝、宁心、安神。《药品化义》中记载：“枣仁，仁主补，皮益心血，其气炒香，化为微温，藉香以透心气，得温以助心神。……又取香温以温肝、胆，若胆虚血少，心烦不寐，用此使肝、胆血足，则五脏安和，睡卧得宁。”若肝肾同病、乙癸共患，则选山茱萸，补益肝肾，酸涩以滋固之。

胃为阳土，性喜润降，得阴始安，体阳而用阴。胃为多气多血之府，又为气血生化之源。消渴一病，易耗伤阴液，而胃之阴血不足，邪火内郁，则胃失濡润，出现消谷善饥、大便干结，或通降失司，出现恶心、呕吐、呃逆、嗳气等^[14]。而“胃为五脏之本”，“胃气强则五脏俱盛，胃气弱则五脏俱衰”，谷气充则五脏之气和。因此，栗教授强调辨治本病时要注意顾护胃阴，注意养阴药的应用。药用甘寒益胃之品，如沙参、麦门冬、天门冬、石斛、生地、玄参、玉竹、黄精等。留得一份津液，便保一分生机。同时，酌情配伍石膏、知母、黄连、大黄等泻火解毒之品，直折火势，保存津液。

瘀血是导致消渴的重要因素^[15]，《灵枢·五变》中云：“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”而张仲景《金匮要略》中亦指出：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也。”表明瘀血积滞，壅滞化火，伤及阴液，可使人烦渴。另外久病耗气，行血无力亦致血瘀，栗教授认为瘀血贯穿消渴病的始终。初期阴虚之热灼伤营阴，血脉泣而不行而为瘀血；继之气阴两伤，气不帅血而为瘀血；后期阴损及阳，寒凝血瘀,故治消渴必当活血。活血药一方面有助于疏理气机，如《血证论·吐血》中所云：“气为血之帅，血随之而运行；血为气之首，气得之而静谧。”气之与血密切相关，所谓“血瘀必兼气滞”，是活血药应用的重要理论依据。另一方面，瘀阻脉络，活血瘀去有助于推陈出新，如《血证论·男女异同论》中所云：“瘀血不行，则新血断无生理。”因此活血药是本病治法处方中的重中之重。活血化瘀法应贯穿本病治疗的始终，即便没有临床表现，也应防患于未然。无症状可少佐丹参，轻症则选丹参、川芎、赤芍，中症加桃仁、红花，重症配穿山甲、三棱、莪术、水蛭等。栗教授应用本法常与行气通络药相互配伍，以达活血行气之功。对有出血倾向或眼底出血者，选用兼有止血作用的化瘀药，如三七粉、花蕊石、茜草根、仙鹤草等。同时栗教授强调虫类药大多为有毒中药，临床应用时必须慎重掌握剂量，适可而止，并应遵照“大毒治病，十去七八”之法，“无使过之，伤其正也”。

患者女性，55岁，2014年4月12日首诊。

患者2型糖尿病史3 a，平日自服格列齐特缓释片，每次30 mg，每日1次；阿卡波糖每次50 mg，每日3次。近2月因家务劳累，渐觉不适，遂诊于本院。

刻诊见：口干渴，多尿，乏力，时有心悸，胸胁胀满、窜痛，口苦，喜叹息，潮热汗出，纳少，寐差，大便不畅，舌红边有齿痕苔薄黄，脉细滑。查：空腹血糖（FPG）8.1 mmol/L，餐后2 h血糖（2 h PG）13.4 mmol/L，心电图（ECG）示：心率（HR）74次/分，V4-V6导联ST-T低平。既往：冠心病史1 a。

诊断：中医诊断：1）消渴。2）胸痹。证侯诊断：肝郁脾虚，痰瘀互结。西医诊断：1）2型糖尿病。2）冠状动脉粥样硬化性心脏病。处方: 生黄芪30 g，当归10 g，党参10 g，炒白术15 g，炒枳壳12 g，茯苓20 g，清半夏15 g，柴胡10 g，白芍12 g，黄连10 g，生石膏20 g，大黄10 g，酸枣仁25 g，川芎15 g，丹参30 g，生甘草10 g。7剂，水煎服，每日1剂。格列齐特缓释片每次30 mg，每日1次；阿卡波糖每次50 mg，每日3次。

2014 年4月19日二诊：口干渴，多尿，乏力减轻，心悸，胸胁胀满、串痛，喜叹息明显好转，仍潮热汗出、口苦，纳食略增加，睡眠明显改善，大便每日一行，不成形，舌红边有齿痕苔薄白，脉细滑。处方：生黄芪30 ｇ ，当归10 ｇ，党参10 ｇ，炒白术15 ｇ，炒枳壳12 g，茯苓20 g，清半夏15 g，柴胡10 g，白芍12 g，大黄10 g，黄连10 g ，生石膏20 g，浮小麦30 g，川芎15 g，丹参30 g ，生甘草10 g。14剂，水煎服，每日1剂，西药同前。

2014 年5月10日三诊：无明显口干渴，多尿，自觉周身清爽，无心悸，无胸胁胀满、串痛，口不苦，喜叹息明显好转，潮热汗出明显减轻，纳好寐佳，舌淡红边有齿痕，苔薄白，脉细滑。查：FPG 6.6 mmol/L，2 h PG 9.3 mmol/L。

处方：继服原方10剂巩固疗效。

按语：患者2型糖尿病史3 a，近2个月因家务劳累，渐觉不适。依据证候、舌脉，此患可辨为气阴两伤、痰瘀互结证。方以补中益气汤合四逆散加减。补中益气汤健脾补气，四逆散疏肝解郁。酌加酸枣仁，其与茯苓、川芎、甘草相配伍，取酸枣仁汤之意以安神。黄连苦寒，苦能燥湿，寒可清热；石膏甘寒，清阳明经热；大黄苦寒，泻热通肠、破积行瘀，既清阳明腑热，也可活血化瘀。白芍味酸，配伍石膏、甘草取酸甘化阴之意。丹参、川芎活血化瘀。加半夏以化痰浊。全方共奏疏肝健脾、活血化痰之功。二诊时，患者睡眠改善，夜寐安，仍汗出，故停酸枣仁，予浮小麦以敛汗固阴。及三诊时患者口干渴、多尿、胸胁胀满、串痛等症若失，喜叹息、潮热汗出之症亦明显改善，效不更方，继予原方10剂巩固为期。