针灸自身效能的局限性决定了针灸干预与药物干预的截然不同，由于针灸治疗疾病是依靠促进、调节、激发人体自我调节机能和自我康复能力而实现疾病的转归，但是针灸疗法的调节机能不会超越自身康复的潜能。因此，针对不同疾病或同一疾病的不同类型，针灸的治疗力量和效能是有限度的。因此对针灸干预层次的研究，是对针灸效能的客观判断，是运用针灸疗法的科学关键。本次研究以原发性抑郁症为例，基于高质量临床证据和有序数据Meta分析模型，评价针灸治疗原发性抑郁症（MD-D）的疗效及干预层次，以期为抑郁症治疗提供可靠的临床证据和医学决策。

以评价针灸干预MD-D的疗效及干预层次为目的，即采用针灸疗法为研究对象，或配合针灸以外的其他防治措施的临床研究，研究评价针灸疗效及干预层次的方法。

中国知网（1979—2014年）、万方数据库（1998—2014年）、中国生物医学文献数据库（1979—2014年）、维普数据库（1989—2014年）；国外数据库PubMed（1966—2014年）、Embase（1966—2014年）和Cochrane Library（Issue4，2014年）。手工检索天津医学情报信息研究所。

中文检索词为:抑郁症、郁证、抑郁障碍，针刺、针灸；英文检索词为:depression、acupuncture。所有检索均截止到2014年12月31日。

1）研究类型:高质量的临床随机对照试验（RCT，Jadad≥3分），语种中、英文。2）研究对象:明确诊断的MD-D的成人患者，其中病例来源、病程、性别不做限制；诊断标准参考《中国精神疾病分类方案与诊断标准》（第3版），或美国《精神障碍诊断统计手册》（Ⅳ）中原发性抑郁症的诊断标准。3）干预措施:对照组采用抗抑郁药疗法，其药物必须是明确证据支持疗效的化学药物，其类型和剂量不限。试验组采用针灸治疗为主，或针灸配合抗抑郁药，且两组使用的基础药物的类型和剂量在同一研究中必须相同。4）主要结局指标:基于汉密尔顿抑郁量表（HAMD）24项评分量表或HAMD17项评分量表的减分率的评价疗效结局指标，包括临床控制率（治疗前后减分率≥ 75%）、显效率（治疗前后减分率≥ 50%）、有效率（治疗前后减分率≥25%）。

1）重复检出或重复发表的文章或研究。2）试验组或对照组干预措施设计不合理，不能说明其试验目的性的研究。3）其他基础疾病继发抑郁症。4）临床主要结局指标缺失或不完整的。

两名研究人员分别阅读摘要和全文，剔除不符合纳入标准的文献后，对可能符合纳入标准的文献进一步阅读评判，以确定是否真正纳入，而后交叉核对纳入文献的结果，如有分歧则通过第三方讨论解决或由第三位评价者决定其是否纳入。

所纳入的证据按Cochrane系统手册采用改良Jadad评分的6分法^[1] 评价，以随机方法、盲法实施、分配隐藏、脱落失访四方面进行质量评分，≥3分为高质量证据，3分以下是低质量证据。具体评价标准如下:随机（叙述了随机为1分，描述了具体随机方法+1分，半随机试验为0分）；盲法（叙述了盲法为1分，描述了具体盲方法+1分）；退出/失访（若描述退出/失访及原因为1分）；分配隐藏（采用为1分）。

依次按照干预层次（针灸干预和针灸配合药物或其他疗法干预）、对照组（不同药物或疗法）建立证据组。每证据组内在剔除不符合纳入标准的研究及低质量证据后，依次对多个有序数据为结局指标的纳入研究，进一步采用有序数据Meta分析模型评价。

设临床结果变量为有m个等级的有序分类变量C₁，C₂，…，C_m等，将C₁定义为最佳，C_m定义为最差。设结局变量有m个等级的有序分类变量数据，k为有序变量的某一个等级，把m个等级分为两类:小于或等于k的等级（C₁，……C_k）为一类，定义为治疗有效；等级大于k（C_k+1，C_m）的为一类，定义为治疗无效。试验组患者、对照组患者第k类的概率为p_kT、p_kC，则等级≤k和等级>k的累积概率分别为:Q_kt=p_1T+…+p_kT，Q_kc=p_1C+…+p_kC，k=1，…，m。试验组治疗有效率与无效率分别为Q_kT、1-Q_kT；对照组治疗成功与失败的概率分别为Q_kC、1- Q_kC。研究间的效应量θ=log（Q_kT（1- Q_kC））/（Q_kC（1- Q_kT）），采用最大似然法来拟合累积比数模型^[2]。

采用统计软件STATA的12.0版本，执行有序数据Meta分析模块，采用oglm9命令进行数据的固定效应模型分析，采用gllamm命令进行数据的随机效应模型分析。以OR值为评价效应量，以P<0.05认为有统计学差异。

最终纳入13项研究，其中单用针灸干预研究7项，针灸配合5-羟色胺再摄取抑制剂类（SSRIs）药物研究6项。纳入的13项研究的基线资料显示，其研究对象的HAMD24项评分均多在20~35分，HAMD17项评分均多在18~24分之间，即所纳入研究的MD-D患者以轻、中度抑郁症患者为主。纳入研究的特征详见表1。

依据图1结果显示，针灸对照SSRIs药物经固定效应模型分析显示其OR=1.55，95%CI（1.04，2.32），P=0.03。即与对照组SSRIs药物相比，针灸组疗效提高一个及一个以上的等级的可能性增加了62%。依据图2结果显示，经随机效应模型分析显示其OR=1.55，95%CI（1.04，2.31），P=0.03。即与对照组SSRIs药物相比，针灸组疗效提高一个及一个以上的等级的可能性增加了55%。

图1 针灸对照SSRIs治疗MD-D的有序数据Meta分析结果（固定效应模型） Fig.1 Orderly data Meta data analysis results of acupuncture controlled SSRIs for the treatment of MD-D(fixed effect model)

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依据图3结果显示，经固定效应模型分析显示其OR=2.83，95%CI（2.05，3.92），P=0.00。即与对照组SSRIs药物相比，使用针灸配合SSRIs治疗的将疗效提高一个及一个以上的等级的可能性增加了183%。依据图4结果显示，经随机效应模型分析显示其OR=3.02，95% CI（2.17，4.20），P=0.00。即与对照组SSRIs药物相比，使用针灸配合SSRIs治疗的将疗效提高一个及一个以上的等级的可能性增加了202%。

图2 针灸对照SSRIs治疗MD-D的有序数据Meta分析结果（随机效应模型） Fig.2 Orderly data Meta data analysis results of acupuncture controlled SSRIs for the treatment of MD-D(random effect model)

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图3 针灸配合SSRIs对照SSRIs治疗MD-D的有序数据Meta分析结果（固定效应模型） Fig.3 Orderly data Meta data analysis results of acupuncture combined with SSRIs controlled SSRIs for the treatment of MD-D(fixed effect model)

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图4 针灸配合SSRIs对照SSRIs治疗MD-D的有序数据Meta分析结果（随机效应模型） Fig.4 Orderly data Meta data analysis results of acupuncture combined with SSRIs controlled SSRIs for the treatment of MD-D(random effect model)

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从固定效应模型分析结果及更为保守的随机效应模型分析结果看，针灸相对于5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）来说有整体疗效提高的趋势，针灸配合SSRI对于整体疗效的提高趋势的可能性显著高于SSRI，这说明了对于轻中度MD-D，针灸治疗有一定的主体治疗趋势；另一方面而言，针灸的配合药物治疗可以促进整体疗效的进一步提高。所以，基于高质量临床证据及有序数据的Meta分析模型结果来看，针灸干预轻中度MD-D应以针灸治疗为主，配合抗抑郁药可显著提高整体疗效。

医学资料根据临床测量结局数据类型可分为二分类数据、有序数据和连续性数据三大类。在临床医学研究中，常存着大量的有序分类结果，如临床疗效评价可分为治愈、显效、有效、无效。多分类结果变量之间存在着等级和程度的差异。虽然测量的尺度可以改变，但评判的顺序和等级却不能改变，等级间隐含着一种不能用具体的数值确切表达的数量大小概念^[15]。因此，它既与定量观测所获得的计量资料有所不同，也与通过定性观测的计数资料不完全相同。可以把它看成介于计量资料和计数资料之间的一种半定量的观测资料，而对于此类有序或序次数据，采用经典的Meta分析方法较难处理^[16]。

有序数据的Meta分析模型，是二分类logit模型变量型的扩展，在处理反应变量是有序数据的资料，其解释变量可为连续变量，或者是有序的分类变量以及无序的分类变量^[17]，当数据资料满足比例优势的假定条件，也就是说当自变量的回归系数与分割点无关时^[18]，就可以适用于有序数据的Meta分析模型进行分析。但该模型对上述的数据资料条件的严格性并不敏感，当上述条件并不成立时，参数的估计仍然较为稳定^[19]。

运用有序数据的Meta分析模型对针灸疗效的评价的优点在于，评估针灸干预对整体疗效的影响的可能性的大小，以此对针灸干预病症的层次进行定性评价。与传统Meta分析模型相比，传统Meta分析模型局限性在于只能对某一结局概率进行相应的评价，所获得的效应值相对较为“孤立”，而对于疗效整体而言则无法进行有效评估，无法从总体上判断针灸干预对疗效的影响，难以确定针灸治疗的干预层次。