为了探讨解郁通脉法治疗目前临床常见双心疾病冠脉支架（PCI）术后抑郁症的机制，笔者对冠脉支架术后抑郁症患者采用解郁通脉汤治疗进行临床观察，现报道如下。

西医诊断标准：抑郁发作的诊断标准：符合世界卫生组织关于抑郁症的诊断标准（ICD-10），冠脉支架术后诊断标准：符合冠心病诊断标准并已行冠脉支架植入术者。

中医辨证标准参照《中医内科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社，2004版）郁证是由于情志不舒，气机郁滞，脏腑功能失调所引起的一类病证。临床表现主要为心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀痛，或易怒喜哭，或咽中如物梗塞，不寐等。主症：情绪抑郁，胸闷或胸痛。 次症：憋气，失眠多梦，心悸易惊，胸胁胀痛，易哭易怒，舌紫暗，苔薄，脉弦，具备主症和次症 2 项及以上即可诊断。

1）符合冠心病诊断并已行冠脉支架植入术（术后≤1 a）者并表现为胸闷、憋气、气短而常规扩冠、抗凝降脂等药治疗不能缓解，且符合抑郁发作诊断标准，中医辨证气滞血瘀证。2）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）24项评分＞8分，＜34分。3）年龄在40~75岁之间者。4）近2周内未服用其他抗抑郁药物者。5）签署知情同意书者。

1）不符合西医诊断及中医辨证标准者。2）重度抑郁患者（24项评分≥35分），或双相情感障碍和重型精神病患者。3）严重的自杀倾向、意识障碍或其他原因不能完成抑郁量表调查者。4）合并重度心肺功能不全，重度心律失常（阵发性室速、室上速、三度房室传导阻滞等）患者。5）肝、肾、造血系统等严重原发性疾病。6）妊娠或哺乳期妇女，对本药过敏者，青光眼患者。7）继发于其他躯体疾病者。

本研究以2011年 10 月—2013 年 10月在天津中医药大学第一附属医院心身科住院以及门诊确诊为冠脉支架术后抑郁症患者为研究对象，共计入选68例患者，其中男32例（47.05%），女36例（52.94%），年龄在40~75岁之间，平均年龄（58.55±1.52）岁。组间无统计学差异，具有可比性。治疗组轻度抑郁患者15例，中度抑郁患者19例，对照组轻度抑郁患者16例，中度抑郁患者18例，两组间抑郁程度比较无统计学差异。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

治疗用药及给药方法：治疗组为所有患者均接受PCI术后常规治疗，在此基础上加用自拟解郁通脉方，对照组为所有患者均接PCI术后常规治疗，在此基础上加用艾司西酞普兰（商品名:来士普，西安杨森制药有限公司，批准文号:国药准字J20100165）10 mg/d，口服治疗。8周为1个疗程。

常规西药治疗：口服氯吡格雷（商品名：波立维）75 mg/d，阿司匹林肠溶片100 mg/d，两组均根据病情控制血压、血糖并酌情选用β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、他汀类药物及硝酸酯类药物治疗。

1）对照组：常规治疗基础上加用艾司西酞普兰（商品名：来士普） 10 mg，每日1次，8周为1个疗程。

2）治疗组：常规治疗基础上服用自拟解郁通脉方加减。方药：瓜蒌30 g，薤白10 g，半夏10 g，当归10 g，降香10 g，赤芍10 g，丹参30 g，鸡血藤30 g,川芎10 g，香附10 g，酸枣仁15 g，柏子仁15 g，百合30 g，合欢花15 g，合欢皮30 g，郁金10 g。

汤剂均由天津中医药大学第一附属医院煎药室代煎，1付煎取2袋，每袋150 mL，早晚各温服1袋，8周为1个疗程。

对所有入选患者在治疗前、治疗后2、4、8周分别进行HAMD测评。

治疗组和对照组均在治疗前后进行SAQ评定。

参照2002年国家药品监督管理局修订的《中药新药临床研究指导原则》制定，对所有入选患者在治疗前、治疗2、4、8周后进行中医证候积分量表评价。

治疗组和对照组均在治疗前后对患者进行LSR评定，分析患者生活满意度。

分别于治疗前和治疗后对所有入选患者进行血常规、尿常规、肝肾功能、心电图的检查，在实验过程中出现不良反应随时记录，严重时终止实验。

参照《中药新药临床研究指导原则》所制定的标准：采用尼莫地平法计算。根据治疗前和治疗后的主要症状积分计算疗效指数，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

根据治疗前和治疗后的HAMD减分率为主要疗效指标，减分率=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%。

统计分析将采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料均采用均数±标准差（±s）表示，SAQ和LSR治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；HAMD评分和中医症状积分采用重复测量方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

两组治疗2周后HAMD评分较治疗前相比均有明显的改善（P<0.05），治疗8周后的组间比较无统计学差异（P>0.05），说明治疗组与对照组都能够较明显的改善患者的抑郁，且两组的疗效相当，见表1。

表1 两组HAMD量表评分比较（±s） Tab.1 Comparison of HAMD scale scores between two groups（±s）

分
组别	例数	治疗前	治疗2 周	治疗4周	治疗8 周
治疗组	32	27.27±3.57	18.27±3.79*	13.17±3.52*	8.80±2.77*
对照组	31	26.33±4.12	17.80±4.21*	12.30±3.20*	9.03±2.99*
注：与治疗前比较，*P<0.05。

表选项

治疗组和对照组治疗后的各个值与治疗前相比均有改善（P<0.05），包括躯体活动受限程度（PL）、心绞通稳定状态（AS）、心绞痛发作情况（AF）、治疗满意程度（TS）、疾病认知程度（DP）。证明抗抑郁治疗对于患者的冠心病症状有缓解作用，减少胸痛的发作次数及频率，并且能够改善患者认知，增强依从性，对预后有帮助，见表2。

表2 两组治疗前后SAQ比较（±s） Tab.2 Comparison of SAQ before and after treatment between two groups（±s）

分
组别	例数	时间	PL	AS	AF	TS	DP
治疗组	32	治疗前	45.63±16.21	45.55±20.63	41.80±24.21	49.51±18.06	38.48±10.05
	32	治疗后	68.75±18.46*	86.73±16.48*#	76.82±13.60*#	75.11±16.34*#	46.86±11.62*
对照组	31	治疗前	44.41±13.86	47.48±21.62	45.56±21.03	47.46±14.44	34.43±10.71
	31	治疗后	65.30±20.68*	73.88±14.25*	62.47±16.92*	53.27±16.36*	48.62±12.22*
注：治疗前后比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

表选项

治疗组和对照组治疗前后中医症状均有显著改善（P<0.05），其中治疗组在治疗2周后有所改善，具有统计学意义（P<0.05），说明治疗组对于中医症状的改善较快，并且治疗8周后的两组间比较，治疗组疗效优于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组治疗前后中医症状积分比较（±s） Tab.3 Comparison of traditional Chinese medicine symptoms scores before and after treatment between two groups（±s）

分
组别	例数	治疗前	治疗2 周	治疗4 周	治疗8周
治疗组	32	18.03±7.2	13.60±6.82*#	11.07±5.40*#	07.87±3.16*#
对照组	31	17.97±6.34	16.93±6.20	13.47±4.10*	11.43±3.10*
注：治疗前后比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

表选项

PCI术后并发抑郁症患者由于其心身两方面的疾患，大部分人对自己的生活不满意。究其原因，一方面是精神负担过重：处于对疾病的恐惧状态，患者常常会担心再发病，且试图体验以前痛苦的感受，对自己的现状不满；另一方面是经济负担过重：由于患者要担负两种疾病的治疗费用，经济负担相对较重，导致患者生活质量下降，这也是生活不满意的重要原因，见表4。

LSR评定，治疗后两组LSR评分均较治疗前有显著提高（P<0.05），见表5。

表5 两组治疗前后LSR评分（±s） Tab.5 LSR scores before and after treatment between two groups（±s）

分
组别	例数	治疗前	治疗后
治疗组	32	6.27±3.57	18.27±3.79*
对照组	31	7.13±3.12	17.80±3.21*
注：与治疗前比较，*P<0.05。

表选项

两组患者在治疗期间的心电图无明显变化，血尿便常规以及肝肾功能均未见明显异常。对照组3例患者在服药第1周出现恶心、头痛的不良反应，遂停药（脱落），1周后自行缓解；治疗组2例患者没有按时随访，自动脱落，未出现不良反应。

随着人们生活水平的提高和生活方式的变化，心脑血管疾病的发病率也随之逐年升高。冠心病是冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，又称缺血性心脏病，是由多种生物学因素和心理、社会因素造成的。冠心病为中国常见病多发病，严重危害了人们的身心健康，降低了患者的生活质量。近年来PCI成为治疗冠心病的主要方法之一。但由多种因素影响产生的抑郁障碍却成为冠心病患者PCI术后常见的棘手问题之一。国内研究^[1]结果显示：PCI术后患者早期抑郁情绪发病率为20％左右，较普通人群明显升高。心理因素可能影响到心血管疾病发生率和病死率的增加，而冠心病患者普遍存在焦虑、抑郁等负面情绪^{[2, 3]}。郭江红等^[4]筛查2008年心血管疾病住院患者发现，77.9％的患者并发焦虑抑郁症状。其中高血压患者并发焦虑抑郁症占87.2％，急性心肌梗死患者中并发焦虑抑郁症占41.4％。经PCI术后再入院者并发焦虑抑郁症占98％。这些继发的情绪障碍会加重躯体症状，甚至影响患者躯体疾病的发展和转归，并对患者的预后造成不利影响^[5]。随着生活节奏的加快和生物医学模式的转变，人们越来越重视心理因素与冠心病的关系。据世界卫生组织（WHO）报告，预计到2020年，抑郁症将成为继冠心病后的第2大疾病负担源。因此，重视心血管疾病合并精神心理问题患者的筛查、预防、以及规范化诊疗，具有战略性意义^[6]。国外研究表明，伴抑郁症患者的病死率是不伴有抑郁者的3.5倍，且前瞻性研究也证明患有重度抑郁的人群死于心脏病的危险是基线没有抑郁症状患者的3.9倍^[7]。另有研究表明：文化程度高、冠脉病变严重的急性冠状动脉综合征（ACS）患者较易出现PCI术后抑郁^[8]。

抑郁和冠心病之间的密切联系已被流行病学和临床观察所证实，但这种联系的机制尚不明确，推测可能与自主神经功能失调、血小板功能失常、非特异性炎症反应以及不健康的行为方式有关^[9]。进行PCI是对冠心病患者的家庭生活与社会生活均产生巨大影响的事件，负面的刺激容易引起患者PCI术后并发的抑郁症^[10]。冠心病患者由于抑郁情绪的存在，可使体内儿茶酚胺产生过多，作用于心脏的β受体，则可增加心肌耗氧量，从而使冠脉痉挛，进而导致患者心功能降低，诱发心绞痛甚至心肌梗死等。抑郁等负性情绪可引起体内交感神经活动增强，继而引发一系列的病理生理改变，如儿茶酚胺过量分泌、血栓烷A2（TXA2）释放、粥样斑块破裂、心肌缺血缺氧等，从而引发心血管不良事件^{[11, 12, 13]}。

对于PCI术后抑郁症治疗，目前选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类药物（SSRIs）、选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、去甲肾上腺素再摄取抑制剂及特异性5-羟色胺能抗抑郁药物（NaSSAs）等新型抗抑郁药也已广泛应用于抗抑郁治疗，因其在抗抑郁治疗过程中对心血管系统影响较小^[14]，故对于PCI术后并发抑郁症的患者更为适宜。据文献报道，SSRIs类抗抑郁药物不仅可以改善抑郁情绪，还能够改善心功能，并减少出现血栓的可能性^[15]。研究显示，舍曲林不仅可改善冠状动脉支架植入术后合并抑郁患者的抑郁状态，还可减少心血管不良事件。舍曲林减少心血管不良事件可能与其降低血小板活性、改善心脏自主神经功能有关^[16]。陈小平等^[17]研究发现，帕罗西汀可明显改善AMI 行急诊PCI 术后合并焦虑抑郁患者血清PAI-1水平。

中药在治疗PCI术后抑郁状态中，疗效显著，无明显的毒副作用。服用方便、见效快，容易被接受。中药汤剂常使用疏肝理气、清热解郁、宁心安神的治法来缓解PCI术后患者抑郁的情绪，预防抑郁症的发展。孟浩等^[18]关注患者情志变化：PCI术后患者精神、心理上压力急剧增加，治疗中应重视疏肝解郁，调畅气机等，从多方面改善病症。唐可清等^[19]研究的中药解郁颗粒，可以有效的调节情志，缓解紧张、焦虑等负性情绪，对于PCI术后抑郁状态，疗效肯定，且与西药抗抑郁剂比较不良反应小，服用方便、费用低、见效快，患者依从性高。李建杰等^[20]将44例PCI术后并发抑郁症的患者，随机分为治疗组22例、对照组22例。对照组予以西药常规治疗；治疗组予西药常规用药加中药治疗，对患者服药后的临床症状改善情况进行观察。结果表明中医药配合西药常规治疗能有效提高治疗PCI术后抑郁症的临床疗效。

中医学认为PCI术后抑郁症的主要病机总以郁、痰、瘀为主^{[21, 22]}。若情志不畅，精神抑郁，可出现气滞血瘀，继而发展成气血痰火湿食郁，阻滞经脉，经脉不通，不通则痛，从而导致胸痹的发生^{[23, 24, 25]}。正如清代沈金鳌《杂病源流犀烛》言：“七情除喜之气能散外，余皆令心气郁结而为心痛也。”中医的特色体现在效优价廉，且毒副作用低，并且能够明显的改善周边症状，使患者恢复战胜疾病的信心，并且加强患者治疗的依从性。

治疗PCI术后抑郁症，具有胸闷，憋气，气短等躯体症状的患者，解郁通脉汤，治以疏肝解郁、散结活血通脉之法。香附、丹参为君药，舒肝解郁、宁心安神、活血通脉、养正祛邪；瓜蒌、 薤白、半夏、当归、降香、鸡血藤、川芎、百合共为臣药，宽胸散结、 活血通络除心下满痛；合欢花、合欢皮、郁金、赤芍为佐药，行气解郁、凉血破瘀，祛胸腹胁肋诸痛；酸枣仁、柏子仁为使药，养心安神。诸药合用共奏疏肝解郁、散结活血通络之功。解郁通脉汤治疗冠脉支架术后抑郁症与单纯西药治疗对于情绪的改善疗效相当；中药疏肝解郁、活血通脉法能够更有效改善患者的抑郁、胸闷憋气、睡眠障碍等症状；解郁通脉汤治疗冠脉支架术后抑郁症疗效稳定、毒副作用低、依从性高，能有效提高患者生活满意度。中医治疗的整体观念、辨证施治，与现代医学模式和谐统一，真正体现以人为本的治疗理念。