在冠状动脉发育过程中，冠状动脉或其分支的某个节段被浅层心肌覆盖，走行于心肌内，被心肌覆盖的冠状动脉段称壁冠状动脉，覆盖在冠状动脉上的心肌称为心肌桥（MB）^[1]。孤立性心肌桥是指在冠状动脉造影中发现心肌桥未并发冠状动脉粥样硬化及其他器质性心脏疾患。有研究显示心肌桥压迫性狭窄超过40%时可出现胸闷、胸痛等心绞痛症状，但受药物不良反应、患者不能耐受等因素影响，西药治疗往往效果差，症状改善缓慢。本研究选取心肌桥伴心绞痛的气虚血瘀证患者，运用益气活血的中药复方芪参益气滴丸进行干预，为突破心肌桥伴心绞痛单纯西药治疗效果不佳这一临床难题探索可能的解决途径。

选择2012年10月—2015年8月在天津市南开医院心内科住院治疗的伴有心绞痛症状的孤立性心肌桥患者60例，其中男24例，女36例。入选标准：1）年龄40~70岁。2）符合孤立性心肌桥诊断并伴有心绞痛症状者。3）符合中医气虚血瘀型胸痹辨证标准（参照2002年卫生部医政司颁布的《中药新药临床研究指导原则》^[2]）。4）签署知情同意书。排除标准：1）经检查证实为冠心病、严重瓣膜疾病、心肌病、心肌炎等其他心脏疾病、重度神经官能症、更年期证候群、颈椎病所致胸痹者。2）难以控制的严重高血压、重度心肺功能不全、重度心律失常，肝、肾、造血系统等严重原发性疾病，精神病患者。3）感染、肿瘤、结核、全身免疫性疾病、中重度贫血（血红蛋白＜90 g/L）者。4）妊娠或哺乳期妇女，对本药过敏者。5）近2周内使用除芪参益气滴丸以外的其他中药制剂者。6）近2个月内参加其他研究者。纳入时采用随机数字表法将患者随机分为常规西药治疗组（对照组，30例）和芪参益气组（观察组，30例）。两组心肌桥均发生于前降支，对照组：男13例，女17例；平均年龄（51.74±3.95）岁，有吸烟史12例（40.00%），家族冠心病史11例（36.67%），合并高血压12例（40.00%），糖尿病4例（13.33%），高脂血症5例（16.67%），Noble Ⅱ~Ⅲ级者22例（73.33%），倍他乐克用量（44.17±26.41）mg/d，合用地尔硫14例（46.67%）。观察组：男11例，女19例；平均年龄（50.83±4.01）岁，有吸烟史13例（43.33%），家族冠心病史10例（33.33%），合并高血压11例（36.67%），糖尿病3例（10.00%），高脂血症6例（20.00%），Noble Ⅱ~Ⅲ级者23例（76.67%），倍他乐克用量（44.58±27.79） mg/d，合用地尔硫12例（40.00%）。两组比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

两组均应用倍他乐克12.5~50 mg，每日2~3次，或合用地尔硫15~30 mg，每日2~3次治疗，根据血压、心率情况应用至最大耐受剂量，有合并症者相应处理合并症，如高血压、糖尿病者等。芪参益气组（观察组）在西药常规治疗基础上加用芪参益气滴丸（天士力制药股份有限公司）0.5 g，每日3次，口服，疗程8周。

记录入选患者年龄、性别、吸烟史、家族史、现病史，标准方法测量身高、体质量，计算人体质量指数（BMI）。完成西雅图心绞痛量表评分并记录中医四诊信息，计算气虚证、血瘀证积分。超声心动图评估左室射血分数（Simpson法）及心电图、动态心电图检查。空腹12 h以上抽取肘静脉血，检测血常规、肝肾功能、血脂等。

冠脉造影至少在1个投影位置上发现冠状动脉的某一段变得狭窄或显影不清，甚至完全不显影，而舒张期冠状动脉管径正常或狭窄明显减轻，显影清楚，称这种现象为“挤奶效应"，诊断为心肌桥。Noble^[3]分级方法，根据收缩期冠状动脉狭窄的程度分3级：I级收缩期狭窄＜50%，Ⅱ级收缩期狭窄50%~75%，Ⅲ级收缩期狭窄>75%。所有图像均由2名有经验的心内科介入医师共同阅片并作出诊断。

参照1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》^[4]制定 显效：心绞痛基本消失，或发作次数减少>80%，心电图恢复正常或大致正常。有效：心绞痛发作次数减少50%~80%，持续时间缩短或不延长，心电图ST段降低治疗后回升0.05 mV以上，但未达到正常水平，主要导联倒置的T波变浅25%以上，或T波由平坦恢复为直立，房室或室内传导阻滞改善。无效：心绞痛发作次数减少＜50%，或出现加重情况，如心绞痛发作次数增加，持续时间延长，心电图基本与治疗前相同或ST较治疗前降低0.05 mV以上。

西雅图心绞痛量表（SAQ）共分为5大项19个条目：躯体活动受限程度（PL）、心绞痛稳定状态（AS）、心绞痛发作情况（AF）、治疗满意程度（TS）、疾病认知程度（DP）。对5大项19个条目逐项评分，标准积分=（实际得分-该方面最低得分）/（该方面最高得分-该方面最低得分）×100，评分越高患者生活质量及机体功能状态越好。由医生应用SAQ问卷对患者进行必要的解释后，由患者独立完成。

气虚证诊断评分标准参照潘氏对心气虚证计量的研究^[5]：心悸记18分，胸闷记6分，失眠多梦记3分，神疲乏力记16分，少气懒言记12分，腰酸膝软记3分，自汗记5分，气短记10分，纳差记5分，大便溏记4分，面色淡白记3分，舌淡或淡胖有齿痕记11分，脉虚无力（软、弱、濡、细等）或结代记11分。

血瘀证诊断评分标准参照中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会制定的血瘀证的诊断标准^[6]：（1）心绞痛：轻度（有典型心绞痛发作，发作持续时间数分钟，每周至少发作2~3次，但疼痛不重）记3分；中度（每天有较典型的心绞痛发作，每次持续数分钟）记6分；重度（每天有数次较典型的心绞痛发作，持续数分钟）记10分。（2）舌质紫暗或有瘀斑：轻度（舌质暗红）记3分；中度（舌质暗红，有散在瘀斑）记6分；重度（舌质紫暗）记9分。（3）口唇及齿龈暗：轻度（口唇或齿龈颜色暗红）记3分；中度（口唇或齿龈颜色紫暗）记5分；重度（口唇或齿龈颜色紫暗且有瘀斑）记6分。（4）舌下脉络曲张：轻度（舌根部脉络曲张）记8分；中度（舌下脉络曲张超过舌下脉的1/2）记9分；重度（整个舌下脉曲张）记10分。（5）脉涩或结代：脉结代，记8分；脉涩，记10分。

治疗前及治疗后接受动态心电图检查，按照心肌缺血诊断标准（ST段于J点后80 ms水平或下斜型压低≥1 mm，持续时间≥1 min，与上一次缺血发作间隔至少1 min）进行ST段分析，记录缺血性ST段的发生次数、最长持续时间、计算心肌缺血总负荷（TIB），TIB=ST段压低值（mm）×持续时间（min）的总和。

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，正态分布及方差齐性的计量资料比较采用t检验，偏态分布或方差不齐的计量资料比较采用秩和检验，计数资料采用率或构成比表示，计数资料比较用χ²检验。检验水准为α＝0.05。

两组BMI、平均静息心率、左室射血分数（LVEF）、谷丙转氨酶（ALT）、肌酐（Cr）、血小板（PLT）、空腹血糖（FBG），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）比较差异无统计学意义（P0.05），见表1。对照组和观察组患者基线临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者基线临床资料比较（±s） Tab.1 Comparison of general data between two groups（±s）

组别	例数	BMI（kg/m2）	平均静息心率（次/min）	LVEF（%）	PLT（×109/L）
对照组	30	24.13±2.40	69.87±8.67	61.38±5.21	202.41±84.93
观察组	30	24.62±2.59	69.63±8.73	62.34±6.03	196.64±82.57
组别	例数	ALT（U/L）	Cr（μmol/L）	FBG（mmol/L）	LDL-C(mmol/L)
对照组	30	29.43±7.40	87.56±23.79	5.08±0.92	2.68±0.61
观察组	30	31.02±7.63	89.32±24.18	4.95±0.96	2.72±0.67

表选项

心绞痛症状改善总有效率观察组高于对照组，差异有统计学意义（χ²=5.079，P＜0.05），表2。

治疗前两组西雅图心绞痛量表评分差异无统计学意义（P0.05）。治疗8周后，两组西雅图心绞痛量表评分均明显提高，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后观察组西雅图心绞痛量表评分均高于对照组（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后西雅图心绞痛量表评分的变化（±s） Tab.3 Comparison of SAQbefore and after treatment between two groups（±s）

分
组别	例数	时间	PL	AS	AF
对照组	30	治疗前	60.28±17.14	47.64±16.35	54.02±18.49
		治疗后	69.73±16.45*	71.91±20.63*	69.25±17.10*
观察组	30	治疗前	65.39±18.07	49.12±16.72	56.83±18.31
		治疗后	78.13±15.20*#	86.34±22.58*#	82.57±19.26*#
组别	例数	时间	TS	DP
对照组	30	治疗前	39.17±15.39	42.06±24.36
		治疗后	64.53±18.41*	59.34±27.58*
观察组	30	治疗前	37.85±16.11	46.47±22.83
		治疗后	89.02±23.45*#	73.66±25.62*#
注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P， 0.05。

表选项

治疗前两组气虚证和血瘀证积分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗8周后，两组气虚证和血瘀证积分均明显下降，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后观察组气虚证和血瘀证积分均低于对照组（均达到P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后气虚血瘀证积分的变化（±s） Tab.4 Comparison of the scores of Qi deficiency and blood stasis syndrome before and after treatment bewteen two groups（±s）

分
组别	例数	时间	气虚证积分	血瘀证积分
对照组	30	治疗前	39.22±10.25	29.35±4.63
		治疗后	32.64±08.39*	25.34±3.58*
观察组	30	治疗前	37.93±09.34	28.54±4.27
		治疗后	26.08±05.61*#	22.73±3.11*#
注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

表选项

治疗前两组缺血型ST段变化的次数、最长持续时间、心肌缺血总负荷差异无统计学意义（P0.05）。治疗8周后，对照组缺血型ST段变化的次数、最长持续时间、心肌缺血总负荷下降，与自身治疗前比较有统计学差异（P＜0.05）。观察组缺血型ST段变化的次数、最长持续时间、心肌缺血总负荷均下降，与自身治疗前及对照组治疗后比较均有统计学差异（均P＜0.05），见表5。

表5 两组治疗前后动态心电图的比较（±s） Tab.5 Comparison of dynamic electrocardiogram before and after treatment bewteen two groups（±s）

组别	例数	时间	缺血型ST段变化次数（次）	缺血最长持续时间（min）	心肌缺血总负荷（mm·min）
对照组	30	治疗前	9.53±3.06	13.15±3.12	136.89±19.10
		治疗后	5.62±1.98*	8.96±2.14*	54.20±10.35*
观察组	30	治疗前	9.41±2.95	12.87±3.56	140.28±21.56
		治疗后	3.03±1.19*#	5.33±1.40*#	23.51±04.37*#
注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

表选项

心肌桥冠脉造影检出率为0.5%~16.0%，病理检查发生率为5.4%~85.7%。男性多于女性，左前降支发生比例高达86%~95%，少数出现于左回旋支及右冠状动脉，分为表浅型和纵深型^[7]。心肌桥对心肌血流动力学的影响取决于其厚度和长度、肌纤维走行方向及其周围组织的疏松程度。以往认为其为良性病变，但近年研究发现心肌桥亦可导致心绞痛、心肌梗死、心律失常、晕厥或猝死^{[8， 9]}。冠状动脉造影是诊断心肌桥的金标准。近年来一些新方法，如血管内超声检查可以增加心肌桥的检出率；冠状动脉CTA能够准确判断冠状动脉形态和结构异常，并能清楚显示血管和心肌的关系；ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI可提示心肌缺血部位、范围和程度；平板运动试验能评估运动时壁冠状动脉的狭窄程度和发生心肌缺血时的运动时间，使心肌桥的诊断及评价有了长足的发展^{[10， 11]}。

心肌桥引发心绞痛的机制主要包括：1）心肌桥对冠状动脉的压迫不仅限于收缩期，还可持续至舒张中、晚期，舒张中、晚期壁冠状动脉管腔直径仍持续缩小，冠脉局部血流和远端压力恢复明显延迟，进一步降低冠状动脉的血流灌注。2）无症状心肌桥患者出现冠脉痉挛、微血管功能障碍或内皮功能障碍时可以导致心肌缺血。3）心肌桥挤压冠脉导致内膜损伤，诱发血小板在局部聚集，从而诱发心绞痛、心肌梗死或猝死。4）心率增快特别是心动过速时，心肌舒张时间缩短减少冠脉的血流灌注，引起心肌缺血致心绞痛。

心肌桥的治疗主要取决于患者的临床表现，无症状或症状轻微者无需治疗。有症状患者首选药物治疗，主要包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂等，但部分患者可能出现面红、头痛、心动过缓、低血压等不良反应而无法耐受，本研究中两组患者倍他乐克和地尔硫应用情况无统计学差异，且已应用至最大耐受剂量。经皮冠状动脉介入治疗、心肌桥松解术和冠状动脉搭桥术作为药物治疗无效的补充治疗措施，疗效未在临床中得到共识。孤立性心肌桥伴心绞痛可归于中医学“胸痹”的范畴，其基本病机是本虚标实，气虚血瘀为多见的证候类型^[12]。“气为血之帅，血为气之母”，心主血脉，气虚则血行无力，迟缓而留滞为瘀，血瘀又可影响气机运行，故气虚与血瘀互为因果，贯穿胸痹的整个病程。现代研究提示气虚血瘀证可见微循环障碍、血流动力学异常、血管内皮功能失调及凝血相关蛋白的表达异常。中医学运用病证结合、辨证防治理念治疗心肌桥具有独特优势。赵明君等^[13]发现通心络胶囊治疗冠状动脉心肌桥在改善冠脉心肌桥致心绞痛与心电图缺血性改变的疗效方面取得与倍他乐克相似的临床疗效，且不良反应少而轻。郑永宏等^[14]用顺气通脉胶囊治疗心肌桥心绞痛气滞血瘀证患者能减轻心绞痛症状，减少心绞痛发作次数。本研究所用芪参益气滴丸，由黄芪、丹参、三七、降香4味药组成，此方以黄芪为君药，益气固表、温补心气；丹参三七共为臣药，活血化瘀、清心凉血；降香为佐使之药，理气止血、行瘀定痛，全方通补兼施，补而不滞，通不伤正，共奏益气通脉，活血止痛之功。现代药理研究显示，芪参益气滴丸中含有黄芪总皂苷、丹参酮、丹酚酸、三七皂苷等多种益气活血中药成分，黄芪总皂苷通过调节细胞通讯过程中信号分子（如cAMP和Ca²⁺），影响血小板与血管内皮细胞细胞间信息传递，降低选择素、整合素等黏附分子的表达，抑制血小板与血管内皮细胞的黏附。丹参酮、丹酚酸能抑制血小板内磷酸二酯酶和血小板膜蛋白激酶B的活性及血栓素A₂的生成，降低血浆α-膜颗粒蛋白水平，抑制血小板黏附和聚集。三七总皂苷能使血液黏度降低并抑制血小板聚集，通过多途径、多靶点发挥抗血小板作用^[15]。此外，大量研究证实芪参益气滴丸能够保护内皮细胞功能，调节脂质代谢，抑制炎症反应和胶原纤维降解，在心绞痛、心肌梗死、心力衰竭治疗中安全、有效^{[16， 17]}。

本研究发现孤立性心肌桥伴心绞痛（气虚血瘀型）的患者在西药治疗的基础上联用芪参益气滴丸后，心绞痛症状改善总有效率提高，西雅图心绞痛量表评分升高，气虚血瘀证积分下降，动态心电图检查显示缺血型ST段变化的次数、最长持续时间、心肌缺血总负荷下降，证实芪参益气滴丸能提高孤立性心肌桥伴心绞痛（气虚血瘀型）患者的临床疗效。但本研究样本相对较小，随访时间短，结果存在一定局限性，尚需大规模临床多中心研究的进一步证实。