流行病学研究表明，慢性肾脏病（CKD）已成为全球重要的的公共健康问题。资料显示，上海地区18岁以上人群中，CKD的发病率为10.8%，而知晓率只有8.2% ^[1]。CKD的特点为起病隐匿，呈持续性、不可逆性的发展，如不能早期诊断、及时干预，则进入终末期肾功能衰竭状态，只能依靠肾移植或透析来维持生命，并且生活质量差、并发症多，病死率高。目前西医的治疗方案为包括早期筛查、改善生活方式、改善营养、降压调脂、控制蛋白尿为主的一体化治疗。中医药在延缓慢性肾脏病早中期进入终末期方面具有一定的作用，结合本科近年来的研究，本次主要针对中医辨证为肾阳虚的CKD 2~3期患者，在西医一体化治疗的同时加用中药右归丸，并取得了一定的临床疗效。

选取2013年1月—2014年12月期间就诊于本院的门诊及住院CKD 2~3期患者80例，中医临床辨证为肾阳虚证，采用SAS9.0软件随机分为两组。其中治疗组40例，脱落1例，实际完成39例；对照组40例，脱落2例，实际完成38例。治疗组男25例，女14例，年龄30~80岁，平均年龄（57.3±13.3）岁；对照组男22例，女16例，年龄23~80岁，平均年龄（62.6±13.4）岁。两组性别、年龄均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

参照2002年KDIGO制定的关于慢性肾脏病的定义^[2]：蛋白尿和/或血尿≥3个月，或者病理检查提示肾损害，表现为下列之一者：1）肾脏病理学异常。2）具备肾损害的指标，包括血、尿成分或肾脏影像学检查异常。其临床分期标准^[3]，见表1。

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》^[4]关于慢性肾功能不全肾阳虚证标准。主症：畏寒怕冷、下肢水肿；次症：小便清长、神疲气怯；舌苔脉象：舌胖大苔白，脉沉。

符合上述诊断及辨证标准；原发疾病包括慢性肾小球疾病、慢性肾小管疾病、慢性肾间质疾病；处于CKD2~3期：估算肾小球滤过率（eGFR）为30~89 mL/（min·1.73 m²）（根据MDRD公式计算）。

不符合上述诊断及辨证标准者；合并有严重循环、呼吸、中枢、血液等系统疾病者；肾移植术后、精神病患者；急性肾功能衰竭患者；妊娠或哺乳期妇女；已知对所用药物过敏者；正在参加其他药物临床试验者或3个月内参加过其他临床试验者；入组前3个月内使用过糖皮质激素等免疫抑制剂者。

一体化治疗方法：两组患者均与低优质蛋白饮食（LPD）并辅以а酮酸，其中属于CKD2期者，蛋白质摄入量为0.8 g/（kg·d），属于CKD3期者，蛋白质摄入量为0.6 g/（kg·d），高生物效价蛋白>50%。使用血管紧张素受体阻断剂（ARB）和/或钙离子拮抗剂（CCB）为主要药物控制血压，目标血压控制在130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）以下。使用他汀类药物调节血脂，使总胆固醇 ＜5.72 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇＜3.64 mmol/L，甘油三酯＜2.26 mmol/L。

治疗组在西医一体化治疗基础上加用右归丸（河南省宛西制药股份有限公司），每次1袋（9g），每日2次。两组随访周期为24周。

两组于治疗前后分别测定血肌酐（Scr）、24 h尿蛋白定量等指标，估算肾小球率过滤，评估患者中医证候评分。

采用DAS 3.2.4软件进行统计分析。计数资料两组比较用卡方检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示；治疗前后差值比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，P＜0.05为有统计学意义。

见表2,表3,表4,表5,表6,表7,表8。

表2 两组中医证候评分治疗前后比较（±s） Tab.2 Comparison of TCMsyndrome score before and after treatment of two groups（±s）

分
组别	例数	治疗前	治疗后
治疗组	39	13.410±2.245	7.487±2.316*#
对照组	38	12.526±2.533	8.500±1.782*
注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组比较，#P ＜0.01。

表选项

表3 两组治疗前后血肌酐变化情况及比较（±s） Tab.3 Comparison of serumcreatinine before and after treatment of two groups（±s）

μmol/L
组别	例数	治疗前	治疗后
治疗组	39	132.513±26.710	123.333±25.360*#
对照组	38	137.474±28.700	143.868±25.847*
注：与治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组比较，#P ＜0.05。

表选项

表4 两组治疗前后eGFR 变化情况及比较（±s） Tab.4 Comparison of eGFR before and after treatment of two groups（±s）

mL/(min·1.73 m2)
组别	例数	治疗前	治疗后
治疗组	39	46.164±12.646	50.426±14.510*#
对照组	38	43.587±12.986	40.376±10.033*
注：与本组治疗前比较，*P ＜0.01；与对照组比较，#P＜0.01。

表选项

表5 两组治疗前后24 h 尿蛋白定量变化情况及比较（±s） Tab.5 Comparison of 24 h urine protein quantitation before and after treatment of two groups（±s）

g/24 h
组别	例数	治疗前	治疗后
治疗组	39	1.204±0.543	0.804±0.419*#
对照组	38	0.952±0.710	0.872±0.700*
注：与本组治疗前比较，*P ＜0.01；与对照组比较，#P＜0.01。

表选项

表6 两组治疗前后白细胞、红细胞比较（±s） Tab.6 Comparison of WBC and RBC before and after treatment of two groups（±s）

组别	例数	时间（×109/L）	白细胞	红细胞（×1012/L）
治疗组	32	治疗前	6.922±2.063	4.251±0.731
		治疗后	6.625±1.554*	4.318±0.705*
对照组	28	治疗前	6.532±1.534	4.075±0.577
		治疗后	6.821±1.473*	4.134±0.530*
注：与治疗前比较：*P>0.05。

表选项

表7 两组治疗前后血红蛋白、血小板比较（±s） Tab.7 Comparison of hemoglobin and platelet before and after treatment of two groups（±s）

组别	例数	时间	血红蛋白（g/L）	血小板（×109/L）
治疗组	32	治疗前	128.297±17.045	178.486±39.861
		治疗后	131.063±18.399*	180.344±45.867*
对照组	28	治疗前	124.486±19.301	208.081±55.446
		治疗后	125.107±15.640*	197.679±55.948*
注：与治疗前比较：*P>0.05。

表选项

表8 两组治疗前后谷丙转氨酶、谷草转氨酶比较（±s） Tab.8 Comparison of ALT and AST before and after treatment of two groups（±s）

U/L
组别	例数		谷丙转氨酶	谷草转氨酶
治疗组	33	治疗前	13.229±5.862	16.943±7.037
		治疗后	14.879±5.073*	16.909±6.588*
对照组	28	治疗前	16.647±9.211	19.853±8.191
		治疗后	14.679±7.698*	17.393±7.455*
注：与治疗前比较：*P>0.05。

表选项

中医认为肾藏精，为“先天之本”，五脏六腑皆得肾精的濡养，司人体生长发育之权，其中肾脏阳气的盛衰至为关键，其充沛方能维持机体的正常生理活动。王若溪等^[5]认为肾阳衰败，命门火衰是肾病水肿、蛋白尿等症状发生的重要原因，当在温阳补肾的基础上辨证施治。肾阳虚证是慢性肾功能不全常见的临床证型，由于肾阳亏虚，失于温煦，表现为一派虚寒证候，最常见腰膝酸冷、四肢不温、夜尿频多、舌淡苔白、脉沉细无力等症。慢性肾功能衰竭病机以肾阳虚为主，肾阳不足则肾的气化功能减退，临床表现为小便清长或夜尿频多，尿渗透压降低等尿液浓缩功能障碍，其为早期肾功能减退的显著特征。

右归丸始载于《景岳全书》，是明代医学家张介宾根据阴阳互济、阴阳互根理论创制的温阳名方，为后世医家推崇备至，他认为“生杀之权，皆由阳气”，“人之大宝只此一息真阳”，故阳气对于人体至关重要。右归丸以“益火之源，以培右肾之元阳”为制方的基础，以“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”为制方理论，在肉桂、附子、鹿角胶辛温助阳之外佐以熟地黄、山药、枸杞、山茱萸以大补阴精，使温阳不伤阴，补阴而不滋腻，且阴阳相济，温补肾阳，填精益髓。

诸多学者从多个角度证实其作用机制。从基因功能网络角度，提示右归丸治疗肾阳虚证的疗效机制在于能够调节机体的免疫功能^[6]，同时右归丸能够抑制肾脏Fas表达，促进Bcl-2表达，在一定程度上抑制了肾小球细胞凋亡，从而改善肾小球病变程度^[7]。通过上调肾脏水通道蛋白2的表达，纠正慢性肾功能衰竭，延缓慢性肾功能衰竭进展^[8]。于化新^[9]在腺嘌呤致肾阳虚型慢性肾功能衰竭动物模型中观察到，右归丸可降低血清尿素氮及肌酐水平，减轻肾小球和肾间质的病理损伤，提示右归丸对慢性肾功能不全有很好的保护作用。

慢性肾脏病2~3期属于慢性肾功能衰竭早中期，治疗的关键在于保护肾功能，延缓其进展至终末期肾功能衰竭。有研究证实在西医一体化治疗基础上，佐以中医药辨证论治对慢性肾脏病的早期防治极为重要^[10]。本研究表明，西医一体化治疗联合右归丸辨证论治肾阳虚证CKD 2~3期，能有效改善中医证候积分，降低血肌酐，减少尿蛋白水平，改善肾小球滤过功能，具有一定的肾脏保护作用。