肠易激综合征(IBS)是一种累及整个消化道的动力障碍性疾病，临床表现以腹痛、泻或便秘为主，在普通人群中其发病率高，可分为腹泻型、便秘型、混合型(腹泻便秘交替发作型)，其中腹泻型临床较为多见。IBS病因至今未完全阐明，近年来的研究认为，IBS是一种功能性的肠道疾病，是机体应激反应与心理因素相互作用的结果，目前仍没有一种药物对IBS治疗完全有效，亦未形成有效理想的IBS治疗方案^[1]。腹泻型肠易激综合征属于中医“痛泻”、“久泻”范畴，中医认为，肝郁气滞，肝木乘土，肝气横逆犯胃，胃肠传导失司是该病病机之所在，治当疏肝健脾，理气止痛为要。四逆散合痛泻要方遵调和肝脾之大法，方中柴胡、白芍疏肝理气解郁，白术健脾助运，枳壳、陈皮行气醒脾，防风散肝行气止痛，甘草调和诸药，全方共奏疏肝健脾，补脾泻肝，升清止泻，透邪解郁，缓急止痛之功，能有效改善腹痛、腹胀、腹泻、便秘等症状，从而达到治疗本病之目的。本研究旨在运用循证医学方法对四逆散合痛泻要方对照医药治疗肠易激综合征临床疗效进行系统评价，指导临床应用。

1 评价标准 1.1 纳入与排除标准 1.1.1 研究类型

随机对照试验(RCT)，无论是否采用盲法，语种为中文。

1.1.2 研究对象

患者的性别、年龄、病例来源不限。有明确的诊疗标准，标准级别不限。

1.1.3 干预措施

试验组:四逆散合痛泻要方合方，剂型不限。对照组:西药(剂型、剂量、给药次数及疗程不限)。

1.1.4 结局指标

临床症状改善有效率、临床总有效率等。

1.1.5 排除标准

四逆散合痛泻要方减味超过原方1/2以上者；重复检出或发表的文献；试验组干预措施同时使用了其他非药物治疗。

1.2 检索策略

计算机检索中国知网(2005-2015)、维普数据库(2005-2015)和万方数字化期刊群(2005-2015)，其中中国知网包括中国期刊文献数据库、重要会议全文数据库、硕博学位论文数据库。所有检索均截至2015年1月1日。

1.3 资料提取

独立阅读文题和摘要，在排除明显不符合纳入标准的试验后，对可能符合纳入标准的试验阅读全文，以确定是否真正符合纳入标准。

1.4 质量评价

按照Cochrane Reviewer’s Handbook 5.0推荐的质量评价标准:偏倚风险评估工具，包括6个方面^[2]:1)随机分配方法。2)分配方案隐藏。3)对研究对象、治疗方案实施者、结果测量者采用盲法。4)结果数据的完整性。5)选择性报告研究结果。6)其它偏倚来源。针对每一项研究结果，对上述6条作出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相关信息或偏倚情况不确定)的判断。

1.5 统计方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2软件进行Meta分析。对结果测量的度量衡单位相同的连续变量采用加权均数差(WMD)或标准化均数差(SMD)，分类变量则采用相对危险度(RR)，两者均用95%CI表示疗效效应量，P≤0.05认为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 检索结果

按检索策略和资料收集方法，共查到相关文献128篇，经阅读文题、摘要、全文后，最终纳入12个随机对照试验，共1 778例患者。具体文献筛选流程见图 1。

2.2 纳入研究的基本特征

见表 1。从表 1可见，纳入的研究除第10篇^[12]试验组干预措施为中西药结合治疗外，其余11项均为纯中药组(四逆散合痛泻要方加减)治疗。各研究对照组干预西药以止泻(盐酸洛哌丁胺胶囊、蒙脱石散)、改善胃肠动力(马来酸曲美布汀、匹维溴铵)，抗抑郁、镇静(谷维素)及补充肠道有益菌(丽珠肠乐胶囊、三联活菌)等治疗为主。使用的结局指标主要以症状评分、显效率、总有效率为主。

2.3 纳入研究的质量评价

见图 2、图 3。由图可见，纳入的12篇文献质量均较低。除第3篇、第5篇^{[5, 7]}为完全随机方法(RCT)外，其余10项随机方法均描述不清。文章分配隐藏、盲法、选择性报道等:12篇均未交代。第7篇^[9]交代有病例脱落。此外，所有文章均交待了基线情况和可比性。

表 2、表 3纳入研究的方法学质量评价。

2.4 综合疗效评价

见图 4。综合疗效评价采取二分变量——总有效率和无效率采集数据，共纳入12个试验。分析结果表明:合并效应量RR具有统计学意义。即:RR合并=1.30，其95%CI为(1.14，1.48)，合并效应量的检验，Z=3.95，P<0.000 01。由上述分析可见，四逆散合痛泻要方加减对照西药治疗肠易激综合征在临床总有效率方面有优势。

2.4.1 四逆散合痛泻要方VS丽珠肠乐胶囊

共纳入2个试验^[7-8]，Meta分析结果显示两组在临床总有效率方面差异有统计学意义[RR=1.70，95%CI(1.35，2.15)]，试验组优于对照组，见图 4。

2.4.2 四逆散合痛泻要方VS马来酸曲美布汀

纳入2个试验 ^{[11, 14]}。Meta分析结果显示两组在临床总有效率方面差异有统计学意义[RR=1.28，95%CI(1.11，1.47)]，见图 4。

2.4.3 四逆散合痛泻要方VS匹维溴铵

纳入2个试验^{[4, 9]}。Meta分析结果显示两组在临床总有效率方面差异无统计学意义[RR=1.27，95%CI(0.50，3.26)]，见图 4。

2.4.4 四逆散合痛泻要方VS曲美布汀+三联活菌

纳入1个试验^[13]。Meta分析结果显示两组在临床总有效率方面差异无统计学意义[RR=1.39，95%CI(1.00，1.94)]，见图 4。

2.4.5 四逆散合痛泻要方VS匹维溴铵+丽珠肠乐胶囊+蒙脱石散

纳入1个试验^[11]。Meta分析结果显示两组在临床总有效率方面差异有统计学意义[RR=1.19，95%CI(1.01，1.41)]，见图 4。

2.4.6 四逆散合痛泻要方VS盐酸洛哌丁胺胶囊

纳入1个试验^[3]。Meta分析结果显示两组在临床总有效率方面差异有统计学意义[RR=1.22，95%CI(1.01，1.48)]，见图 4。

2.4.7 四逆散合痛泻要方VS谷维素+硝苯吡啶

纳入1个试验^[6]。Meta分析结果显示两组在临床总有效率方面差异无统计学意义[RR=1.16，95%CI(0.96，1.40)]，见图 4。

2.4.8 四逆散合痛泻要方VS肠泰合剂

纳入1个试验^[5]。Meta分析结果显示两组在临床总有效率方面差异无统计学意义[RR=1.38，95%CI(0.99，1.91)]，见图 4。

2.4.9 四逆散合痛泻要方VS西医对症治疗

纳入1个试验^[10]。Meta分析结果显示两组在临床总有效率方面差异有统计学意义[RR=1.21，95%CI(1.01，1.46)]，见图 4。

2.5 复发率

所有研究均未报道复发率。

2.6 不良反应

所有研究均未报道不良反应。

3 讨论

中医药治疗肠易激综合征手段多样，内服中药，外用针刺艾灸，情志调节等方法。中药治疗通常采用调肝法和理脾法，肝脾同调是治疗肠易激综合征的通用方法^[15]。黄绍刚等^[16]系统评价了采用疏肝健脾法治疗腹泻型IBS的疗效，与西药组相比较，能够显著提高疗效。此外有研究中药能减少肠易激的临床症状，改善肠道症状和排便满意度^[17]。中医从肝论治肠易激综合征的系统评价结果认为与西医相比，基于肝脏治疗IBS更好，但是因为发表偏倚的存在，对待结果必须谨慎^[18]。除内服中药外，有热敏点灸配合针刺治疗腹泻型肠易激综合征，疗效优于单纯使用针刺治疗^[19]。一项纳入8个研究共486例IBS的饮食调节和放松联系的系统回顾提示，情志疗法在改善症状方面具有积极作用^[20]。

基于此相关研究和临床经验，笔者将疏肝健脾的四逆散合痛泻要方对IBS的疗效进行评价。本系统评价共纳入12个随机对照试验，共1 778例患者。纳入试验均存在不同程度的方法学缺陷。首先，纳入试验均为小样本试验，尚无多中心临床试验；其次，所有试验中，仅第3、5篇[5、7]试验提及随机方法外，其他10项均未详细描述随机方法，其随机方法可能不充分；所有试验均未描述是否实施分配隐藏和盲法，也可能导致选择性偏倚。上述诸因素都是不利于试验偏倚控制的方面。再次，诊疗标准较为随意，全部试验未使用统一的诊断标准和疗效标准，使得各项研究对肠易激综合征的诊断与治疗标准不一，影响结果的可比性。此外，上述全部试验的结局指标，大多数直接采用对比总有效率、显效率，而缺少症状积分评价，在改善肠易激综合征患者具体症状，如腹痛、腹泻、排便急迫感、体倦乏力、纳呆等方面，中药组对照西药组的优势未全面、系统、直观的反映出来。因此，在今后的临床实践中需要加强此方面研究。由Meta分析临床总有效率可知，四逆散合痛泻要方对照匹维溴铵、曲美布汀+三联活菌、谷维素+硝苯吡啶、肠泰合剂试验证明，在临床总有效率方面差异无统计学意义，因此，认为单纯中药组治疗肠易激综合征，与改善胃肠动力、补充肠道益生菌等西药在治疗肠易激综合征临床总有效率方面优势不明显，其疗效值得进一步商榷，但是中医学本身即强调“整体观念，辨证论治”。所以不能仅仅用一二组数据来片面总结。

通过上述各项分析可知，有关四逆散合痛泻要方治疗肠易激综合征的临床随机对照试验设计不够完善，尚需要严格设计的、多中心临床大样本、随机双盲对照试验来进一步证实试验结果的有效性。在今后的报道中，应使用统一的诊断标准和疗效标准，详细描述随机方法、疗程、随访、失访及不良反应，全面客观的评价药物疗效情况。同时，用西医的评价方法来评价中医临床的研究现状、水平及疗效是否客观公正，值得深思，而找到符合中医临床自身特点的循证医学评价标准是将来工作的方向和重点。