复发性流产(RSA)是妇科常见的妊娠疾病之一，也是世界性的疑难病症，有统计显示，RSA在育龄期妇女中的发病率为1%~5%^[1]，有RSA病史的女性再流产的可能性大大高于未发生过RSA的女性，给患者的身心健康带来严重影响。对于复发性流产的治疗，临床医师百家争鸣，各有所长，笔者于天津中医药大学第一附属医院不孕不育专科学习，现将科室特色结合个人思考总结、中医理论知识、文献研究归纳整理如下。

1 明确诊断

复发性流产根据病史及临床表现多能确诊，与同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产为复发性流产。虽然其定义为连续3次及以上，但大多数专家认为连续发生2次流产即应重视并予评估，因为其再次流产的风险与第3次者相近^[2]。

2 针对病因

RSA的病因复杂,常见原因为胚胎染色体异常、子宫解剖异常、内分泌异常、感染因素、血栓前状态，免疫功能异常等^[3]。在明确诊断的基础上，针对不同病因应具体问题具体分析，合理运用中西医各自的治疗优势。

对于染色体和生理解剖结构异常的夫妇，西医治疗更具针对性，如建议染色体异常的夫妇孕前进行遗传学检查，确定是否可以妊娠，若可以必须在孕期严格进行产前检查；对于子宫解剖结构异常如纵隔子宫、双角子宫、双子宫或多发子宫内膜息肉、宫腔粘连综合征等病的患者需先进行手术治疗，考虑此种患者的病理性质及术后子宫内环境有待改善，术后通常配合中医调理，纠正气血阴阳盛衰，增强子宫功能。内分泌功能紊乱、血栓前状态的患者主张中西并进，双管齐下:如甲状腺功能低下者服用优甲乐并予中药改善甲功；黄体功能不全者予黄体酮或地屈孕酮合并中药黄体支持；抗磷脂抗体阳性者可在妊娠前后服用不同剂量的阿司匹林、强的松，同时中药治以活血补血，改善凝血功能。感染因素、免疫功能异常的RSA患者建议治疗前期西医为主中医为辅，如进行阴道感染的筛查、TORCH试验，同种免疫型RSA者行淋巴细胞主动免疫治疗^[4]，兼辅以中药提高免疫功能，固本培元；治疗中后期以及孕后，则中医为主西医为辅，逐渐减小西药用量，中药毒副作用小、安全性高的优势得以发挥。

3 调整体质 3.1 改善生活习惯

环境和生活习惯对RSA患者的影响不容忽视，改变不良习惯可以有效提高怀孕率、降低流产率。建议医生告诫患者清淡饮食、忌食辛辣刺激；每天保证0.5~1 h的有效运动；规律作息，起卧有节；对于肥胖的患者还应采用健康方式积极减肥，如运动、合理控制饮食等。

3.2 中药治疗

复发性流产属中医学“滑胎”的范畴，亦称“数堕胎”“屡孕屡堕”。中医学依据患者流产发生的时间、次数、证候特点，配合舌诊、脉诊辨证论治，有综合调节人体功能的良好效果。中药副作用小，加减灵活，在患者孕前调理、试孕期间以及孕后保胎阶段均可服用，运用范围广泛。根据RSA病因病机^[4]结合临床常见证型，具体辨证治疗如下。

3.2.1 脾肾两虚型

主要症状:屡孕屡堕，腰膝酸软，面色晦黄，头晕耳鸣，小腹下坠，尿频，纳呆便溏。舌淡胖色黯，脉沉细弱。

治法:补肾健脾法。

肾为先天之本，脾胃为后天之本，肾虚系胎无力，固摄无能则胎失所系；脾虚化源不足，血无由生则胎无所养。由此，肾虚不能固养胎元为发病之根本，脾虚不能运化水谷为发病之先导，脾肾两虚导致胎元失养，迁延日久，脾肾愈虚，从而屡孕屡堕。中医五行理论有“土旺以生万物”之说，故本科治疗主张先调脾胃，再投滋补厚味，既无凝膈之弊，又有事半功倍之效^[5]。临床用菟丝子、覆盆子、女贞子、续断、桑寄生、肉苁蓉等补肾药同时配伍茯苓、白术、山药、陈皮、薏苡仁、芡实、半夏、砂仁等健脾化湿和中之品，再配合佩兰、藿香等芳香化湿。

3.2.2 气血虚弱型

主要症状:屡孕屡堕，头晕目眩，面色㿠白，少气懒言，神疲乏力，偶有心悸气短。舌淡，苔薄白，脉细弱。

治法:益气养血法。

女子以血为主，气虚则提摄不固，血虚则灌溉不足，气血失调则胎元不固。“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴的功能状态对摄养胎元起重要作用。冲任二脉皆起于胞中，冲脉为“十二经之海”“血海”，既可承肾赋滋胞宫，又可储存输布经血供养胎儿；任脉“主胞胎”，为妇女妊养之本^[6]。患者屡孕屡堕必伤冲任，需调理冲任气血阴阳，使之达到“冲和”的状态，以达到调经种子的目的。常用菟丝子、巴戟天、续断、杜仲、寄生、紫石英补肾调冲；黄芪、党参、当归、川芎、熟地黄、白芍、炙甘草益气养血；添加血肉有情之品鹿角霜、阿胶、紫河车；若气不摄血有阴道流血者，去当归、川芎加仙鹤草、艾炭、血余炭、地榆炭等。

3.2.3 阴虚血热型

主要症状:屡孕屡堕，腰酸或伴腹痛，平素面色发红、口舌干燥，大便干，小便黄；孕后阴道出血，色深红或黯红，质稠。舌红苔黄，脉弦滑数。

治法:滋阴养血清热法。

数堕胎必伤肾精，精血不足，肾阴亏虚，阴虚则生内热，煎灼阴血，形成肾虚为本、阴虚血热的病机。因此，滋肾阴同时兼以清热养血，选用生地、黄柏、黄芩、白芍、女贞子、墨旱莲、知母。其中生地、黄柏清热凉血；黄芩坚阴清热；白芍养血敛阴；女贞子、墨旱莲为二至丸组方，补益肝肾，滋阴止血；知母清热降火，滋阴润燥。配合补益肝肾、健脾养血之药，全方共奏清热养血，滋肾安胎之功。

3.2.4 湿热蕴结型

主要症状:屡孕屡堕，胸腹痞满或烧灼样疼痛，形体肥胖，头身困重，食欲不振，口臭，喜冷饮，小便频，色黄赤，大便黏腻不爽。舌红苔黄腻，脉滑数。

治法:清热利湿法。

患者或素体脾胃虚弱，脾虚生湿，湿蕴化热；或外感湿热之邪，郁而不达，蕴结脾胃；或饮食不节，嗜食膏粱厚味，痰湿内生；或劳伤过度，气滞湿郁，湿浊内停生热，终导致脾失健运，胎失其养。临床治以健脾化浊，清热利湿，用山药、白术、苍术健脾益气燥湿；茵陈、黄芩清热祛湿；茯苓、泽泻淡渗利湿；石菖蒲、藿香、佩兰、白豆蔻、薏苡仁、半夏芳香化浊，燥湿畅中；厚朴、陈皮燥湿行气，开泄气机，使湿热之邪得以去，中州健运，胎有所养。

3.2.5 肾虚血瘀型

主要症状:屡孕屡堕，素有癥瘕积聚，耳鸣耳聋，腰酸膝软，小腹坠痛，皮肤干燥，面部黯斑，眼眶黯黑，舌质紫黯有瘀斑，脉沉细涩。

治法:补肾活血法。

王清任《医林改错》云:“常有连伤数胎者，不知子宫内先有血占其地，血不能入胎胞……胎无血养，故小产。”血瘀影响新血形成，胎元失养，以致坠胎，而肾虚是贯穿于RSA的主要病机，肾虚为本，血瘀为标，肾虚导致血瘀，血瘀又加重肾虚，因此RSA患者多肾虚与血瘀并存。常规补肾药酌加益母草、丹参、郁金、川芎、鸡血藤、牛膝，益母草入心肝经血分，活血调经，祛瘀止痛；丹参通行血脉，活血祛瘀，功同四物；郁金、川芎行气活血止痛，在大量补益药中补而不滞；鸡血藤行血补血，现代药理研究其能提高造血功能；牛膝活血通经，补肝肾，强筋骨，共奏补肾活血祛瘀之功。

3.3 针灸治疗

针灸运用范围广，除外糖尿病患者、凝血功能障碍者、皮肤感染、溃疡、瘢痕以及金属过敏者，大部分患者均较适用，尤其对于体形肥胖、 排卵功能障碍、 子宫容受性不良、 内分泌功能紊的患者疗效甚佳。针灸具有双向调节功效，针药配合更能凸显中医优势。

针灸治疗时间宜在经后期和排卵期，建议经净起隔日针刺1次直至排卵；经期暂停，经前期不能排除患者怀孕与否也应避免。各病因的复发性流产，主穴均可选取足三里、肾俞、气海、关元、三阴交、血海、子宫、卵巢。其中足三里为胃经合穴，气血生化之源，是强壮要穴；肾俞是肾之背俞穴，近肾脏而内应肾，补肾壮阳，益精壮骨，足三里、肾俞同用，固本培元，扶正祛邪。气海主一身气机，为保健要穴；关元是任脉和足三阴经的交会穴，培肾固本，补益精血，气海、关元同属任脉穴位，任脉起于胞宫，为人体妊养之本。三阴交为足三阴经交会穴，治疗肝脾肾三脏失调、冲任气血失常所致的妇科疾病。血海是足太阴脾经要穴，血液聚集之处，能统血、生血、行血。子宫穴、卵巢穴为经外奇穴，根据临近取穴原则，对改善子宫内环境和卵巢功能有显著疗效。不同证候辅以配穴，如脾肾两虚者加脾俞、太溪、命门补肾健脾；气血虚弱者加天枢、归来补血养血；阴虚和湿热型的患者加阴陵泉、内庭滋阴清热；血瘀型患者加太冲、膈俞疏肝理气，活血化瘀；此外，肥胖的患者配以“脐周八卦”减肥，失眠的患者配以内关、四神聪透百会。

4 监卵助孕

经过以上三步的诊治，患者的体质通常可得到明显改善，建议乘胜追击，监卵助孕。通常于月经第10 d开始监测，对于排卵功能障碍或小卵泡排卵的患者，注射尿促性素(HMG)或促卵泡激素(FSH)促排，或根据患者情况于月经第5天至第9天服克罗米芬或来曲唑；对于子宫内膜生长不佳的患者，予补佳乐、芬吗通促进子宫内膜增生。当卵泡平均直径长至18 mm、内膜长至8.0 mm以上时可考虑注射HCG或结合针刺促进排卵。排卵后及时用地屈孕酮或黄体酮行黄体支持。

5 孕后保胎

RSA患者妊娠后的保胎环节不容忽视，《明医杂著》曰:“其有连堕数次，胎元损甚者，服药须多，久则可以留。”强调复发性流产者胎元受损，需坚持长期治疗可保胎元健固。孕后西医保胎根据血人绒毛膜促性腺激素和孕酮水平嘱口服地屈孕酮和(或)注射黄体酮以提高孕激素水平。中医多数医家以固肾安胎为主线^[7]，气盛则胎有所系,血盈则胎有所养。补肾固胎常用药:菟丝子、山茱萸、山药、女贞子、覆盆子、白术、苎麻根、生黄芪、苏梗、黄芩、续断、桑寄生等，通常保至12周递减药量至逐渐停药。

6 精神因素

研究显示^[8]，多次流产患者焦虑、抑郁等心理障碍发生率均高于正常女性，这些精神因素会增加子宫对交感神经的兴奋性从而导致流产或早产。因此除药物治疗，患者还须注重精神情志因素，放松压力，选择正确途径舒缓紧张情绪，如听音乐、适当运动，必要时进行心理治疗。孕后注意休息，不要过分紧张，保持愉悦心情。

7 病案隅举

患者，女，31岁，体重指数(BMI):22.9，初诊时间:2014年3月16日。主诉:自然流产3次，未避孕未孕1+年。现病史:结婚6 a，夫妻生活规律，2010年—2012年期间先后3次于妊娠50 d左右自然流产，均行清宫术。既往月经正常，末次月经2014年2月28日。就诊前半年于外院查性激素六项、双方染色体、男方精液常规、致畸病原体检查(TORCH)均正常，抗心磷脂抗体(＋)。患者平素头晕耳鸣，腰酸乏力，纳眠可，二便调。舌淡紫，苔薄白，边尖有瘀点，脉沉细。妇科检查:阴道分泌物常规正常；阴道B超示:子宫及双侧附件未见明显异常。西医诊断:复发性流产；中医诊断:不孕症，滑胎；辨证:肾虚血瘀。诊疗:西药予阿司匹林50 mg，每日1次，泼尼松5 mg，每日1次；中医治则:补肾活血。方药:当归10 g，川芎10 g，菟丝子30 g，女贞子20 g，丹参30 g，牛膝10 g，益母草15 g，茯苓15 g，白芍15 g，薏苡仁30 g，白术10 g，香附10 g；针刺:天枢、子宫、气海、关元、中极、血海、足三里、三阴交、太冲、膈俞、肾俞。守此法，随症加减，阿司匹林、泼尼松继服，中西结合治疗7月余，期间查输卵管造影示双侧输卵管排出通畅，并于当月避孕。2014年10月监卵，末次月经(LMP)2014年9月23日，M10日B超示:内膜6.5 mm，RF 11 mm×10 mm，LF未见优势，予HMG 75 U im，每日1次、补佳乐1片，每日1次；M12日B超示:内膜8.0 mm，RF 16 mm×16 mm；M13日B超示:内膜8.0 mm，RF 19 mm×18 mm，予HCG 8 000 U im st；M15日B超示已排，予黄体酮2片，每日2次。2014年11月7日，患者停经46 d，查血HCG 2 490.72 mU/mL，偶干呕，余无明显不适，舌红苔薄白，脉沉细滑。予地屈孕酮10 mg，每日2次，阿司匹林50 mg，每日1次，泼尼松5 mg ，每日1次，黄体酮注射液20 mg，im，每日1次。中药:菟丝子30 g，山茱萸10 g，山药15 g，覆盆子15 g，女贞子20 g，生黄芪20 g，苏梗10 g，黄芩10 g，白术10 g，桑寄生15 g，续断10 g，苎麻根20 g，阿胶珠10 g，当归10 g，郁金10 g。嘱其卧床休息，禁食辛辣，中西结合持续保胎2月余停药。2015年6月8日剖宫产一男婴，体质量2 100 g，母子健康。

按:本例患者自然流产3次，无器质性病变，查抗心磷脂阳性是导致自然流产的主要原因。平素头晕耳鸣，腰酸乏力，加之舌脉之象，提示肾虚血瘀。故予补肾益气、活血化瘀之法，酌加健脾理气之药，效果尤佳，叮嘱患者妊娠后坚持治疗，终取得良好结局。

8 结语

复发性流产虽病因复杂，但临床治疗本着审证求因，标本兼治的原则，采用中西医结合分步治疗体系，配合饮食起居、情志调理，在临床中取得了显而易见的疗效。