五苓散出自仲景《伤寒论》，原书记载其主症为口渴欲饮水，小便不利，可兼见发热、脉浮、饮水则吐，心下痞满或头身疼痛，历版教材将其病机归纳为膀胱气化不利，水蓄太阳之腑。一些医生依据教材的观点，把五苓散理解为利尿之剂，应用仅仅限于泌尿科疾病，这无形中限制了五苓散的使用。笔者通过查阅文献及跟师临证，认为五苓散可以广泛的应用于水饮（湿）内停三焦所导致的各科疾病，并不局限于水蓄膀胱之病机，现论述于下。

1 “膀胱蓄水”的病机不符合仲景原义

《伤寒论》中涉及五苓散的条文共有六条，分别为：

第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

第72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

第73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

第74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

第156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

第386条：霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。

由原文可知，仲景论述了五苓散之临床表现，即以口渴欲饮水，小便不利为主症，可兼见发热、脉浮、饮水则吐，心下痞满或头身疼痛，但并未明确提及五苓散之病机为“水蓄膀胱”，历来注释主“膀胱蓄水”（太阳腑证），这是宋·成无已以后逐步形成的观点^[1]，未必属于仲景本义。

虽然膀胱蓄水可以引起第71、72、73三条之渴欲饮水，小便不利，但原文第74条所述水逆之“水入则吐”以及156条之“心下痞”，明显为水停中焦胃腑之症状，若用水蓄膀胱解释未免牵强。况386条之霍乱，证见“头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水”等表现，“用五苓散实是分利清浊，利小便而实大便，故治水虽同，却不能称之为‘蓄水证’。”^[2]更与膀胱蓄水无涉。据此笔者认为膀胱蓄水并不能完整概括五苓散之病机^[3]，若据此指导临床，必定局限五苓散的使用。

2 五苓散证病机当为水停三焦，气化不利

《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”^[4]又《灵枢·本藏》云：“肾合三焦膀胱。”^[5]而《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”^[4]由此可见人体水液代谢过程有多个脏腑参与，尤其与肺、脾、肾三脏及三焦、膀胱关系密切。在参与水液代谢的脏腑中，三焦的地位尤其重要。三焦为孤府，姚荷生教授认为：“三焦应该是一个有形的脏器，它的实质应该是人体内遍布胸腔、腹腔的一大网膜（包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等）”^[6]，由此可见，三焦是一个遍布胸腔、腹腔的大网膜，各脏腑位于其中，各司其职，其中肺居上焦，为水之上源，肾与膀胱居下焦，为水之下源，脾属土而居中焦，可制水。此外，三焦有主持诸气的作用，是气机升降的通道和气化的场所，如《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》中指出：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏六腑、荣卫经络、内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也。”^[7]因此，肺、脾、肾三个脏腑能够正常的发挥其对水液代谢的作用，还需要三焦气化功能的参与，故三焦气化功能正常与否决定了人体水液的正常代谢。若三焦气化不利，水饮（湿）内停，津液既不能上承，又不能下输膀胱，则在下可见小便不利，在上见渴欲饮水，在中可见痞满，甚者水入则吐。据此病机理解仲景原文，则口渴欲饮水、小便不利、痞满、水入则吐等症状皆可合理解释。至于386条之霍乱，乃寒湿内阻致使三焦气化失司，津液不能上承则口渴欲饮，清浊不分则下利，张国骏教授认为：“以五苓散治本病，仲景原意恐不在于利水，而是宣通气化。”^[2]综上，笔者认为膀胱蓄水仅是下焦气化不利的表现，不能全面概括五苓散的病机，五苓散证的病机当为水停三焦，气化不利，当以之指导临床运用。

3 五苓散方的临证活用

五苓散由茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝五药组成，其中茯苓、猪苓、泽泻三药利水而通水道，白术健运脾胃以制水，桂枝一味通阳化气，气化而水自行，此外，茯苓、猪苓、泽泻等有利水作用的药物也有通阳作用^[8]。诸药合用，实具恢复三焦气化而通调水道之功^[9]，可用之除一身之水饮（湿），若只将其用于下焦膀胱气化不利所致的水饮（湿）内停，未免大材小用。笔者在跟随导师张国骏教授门诊过程中发现，张师临证使用五苓散，不拘于是否水蓄膀胱，亦不拘于是否有“渴欲饮水”、“小便不利”二症，凡见患者有水饮（湿）内停三焦，气化不利之病机，皆灵活运用该方恢复三焦气化，导水饮（湿）之邪外出，临床疗效显著。现举三则验案如下。

3.1 水肿案

患者女性，53岁，2015年5月5日初诊。患者半年前劳累后出现颜面水肿，肝肾功能及尿常规未见异常，腹部B超示右肾结石，余无异常。经中西治疗，时效时不效，水肿反复发作，迁延不愈，特求治于张老师门诊。症见：面部水肿，双下肢肿胀不适，按之凹陷，小便不利，偶腰酸，双踝及足跟疼痛，无心悸气短，纳可，寐可，大便溏，日1行，舌淡胖大，边有齿痕，苔薄白，脉沉弱。诊为水肿，证属三焦气化不行，水饮内停，泛溢肌肤，兼有脾肾亏虚。治当通阳化气行水，兼以补脾肾之虚。处以五苓散加味:猪苓20 g，茯苓20 g，泽泻10 g，白术20 g，桂枝10 g，生黄芪20 g，山药30 g，砂仁5 g，白豆蔻5 g，续断20 g，杜仲15 g，茯苓皮20 g，冬瓜皮20 g。服药七剂后，尿量渐增多，面部水肿及双下肢肿胀大减，腰酸，双踝及足跟痛减，上方加茯苓至30 g，加泽泻至20 g，继服七剂后，尿量已正常，面部水肿及双下肢肿胀已消，自述劳累后下肢会有轻微肿胀，休息后可自行缓解，腰酸减，双踝及足跟痛减，上方加重补肾健脾之力调理一月余，病症痊愈，后随访未见复发。

按：此患者病机为三焦气化不行，水饮内停，泛溢肌肤，兼有脾肾亏虚，正如张景岳在《类经·疾病类》中所论：“三焦为水渎之府，水病必由于气也。”^[10]因此，其治疗关键当恢复三焦气化功能，使水道通利，则肿自消。张老师在治疗本证患者时，很好的把握了治疗的关键，以五苓散通阳化气行水为基础，配合砂仁、白豆蔻化湿醒脾，黄芪、山药益气补脾，俾脾土健运则水有制，又以茯苓皮、冬瓜皮以皮走皮，利水消肿，加入杜仲、续断乃兼顾患者肾虚腰酸、足跟痛之兼证，标本兼顾，故收效显著。

3.2 泄泻案

患者女性，40岁，2014年2月27日初诊。患者4年来每于夜间出现腹泻现象，经中西医治疗不见缓解，特求治于张老师门诊。现每夜腹泻1~2次，便质稀软，未见脓血，不伴有明显腹痛。自述胃脘及腹部畏寒喜暖，平素不喜凉食，易疲劳，双下肢发凉，寐差。舌淡暗胖大，边有齿痕，苔白滑，脉沉略弱。诊为脾肾阳虚，水湿内停之泄泻，治疗当温补脾肾之阳，兼以导水湿外出，方用五苓散合四神丸加味。处方：泽泻20 g，茯苓25 g，猪苓15 g，炒白术15 g，桂枝10 g，肉豆蔻10 g，补骨脂10 g，吴茱萸6 g，生黄芪20 g，五味子10 g，山药25 g，诃子肉10 g。

服上方7剂后，腹泻明显减轻，脘腹畏寒及疲劳感亦略有改善，前方加大温补脾肾之力，继服1月余，夜间腹泻不再发作，晨起便溏，脘腹畏寒及疲劳感均明显好转，遂改汤为丸，巩固疗效。

按：本案患者证属脾肾阳虚，水湿内停，观前医所用之方，不乏四神、理中之辈，然收效甚微，盖独重阳虚而忽略了水湿为患。《景岳全书》云：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”^[10]因此，欲治其泻，必要恢复三焦气化，导水湿之邪从小溲而出，此即利小便而实大便之法。张老师治疗该病，以四神丸（肉豆蔻、吴茱萸、补骨脂、五味子）温脾肾止泻以治本，以五苓散恢复气化，使水湿之邪走小便而不注大肠，又配合生黄芪、山药益气健脾，且借黄芪升提之性及山药收涩之性以助止泻，加入诃子肉亦为涩肠止泻之用，处方用药配伍合理，标本兼顾，故疗效显著。

3.3 湿疹案

患者男性，30岁，2014年9月20日初诊。患者湿疹反复发作2年余，屡治不效，特来张老师门诊求治。刻下见其颈部、上肢红疹成片状分布，伴有渗液及脱屑。自述身痒甚，寐欠安，纳尚可，平素多食肥甘厚味，嗜酒，患脚气多年。舌淡胖大，苔水滑，脉滑。诊为湿浊内蕴，外犯肌肤，治当利湿降浊为主，兼以祛风止痒，方用五苓散加味，并嘱其清淡饮食，限制饮酒。

处方：茯苓20 g，猪苓15 g，泽泻10 g，炒白术10 g，桂枝10 g，白豆蔻8 g，砂仁3 g，白鲜皮15 g，地肤子15 g，苦参15 g，白僵蚕10 g。服上方7剂尽，身痒大减，小便明显增多，湿疹消退不明显，但已少有新起。效不更方，继以前方加减调治1月余，湿疹褪尽，多年的脚气亦随之痊愈。

按：本案患者平素饮食不节，致使湿邪内生，外犯肌肤则为湿疹，下注双脚则为脚气。其病本于湿邪，故治疗当引湿邪从小便而出，以斩断病根，兼以祛风止痒而治其标。张老师以五苓散通利水道，导湿邪外出为主，配合砂仁、白豆蔻化湿醒脾，以助水湿之除，又以白鲜皮、地肤子、苦参、白僵蚕等药祛风除湿止痒以治湿疹之标，并嘱咐患者慎饮食，截断湿邪之来路，故能收到良好的疗效。

4 小结

五苓散出自于《伤寒论》，历版教材将其病机归纳为膀胱气化不利，水蓄太阳之腑，一些医生依据教材的观点，把五苓散理解为利尿之剂，应用仅仅限于泌尿科疾病，这无形中限制了五苓散的使用。笔者通过研究认为水蓄膀胱仅是五苓散病机的一个方面，其全面的病机概括当为三焦气化不利，水饮（湿）停聚，此病机既符合仲景原义，又符合临床实际。因此五苓散的使用不仅限于水蓄膀胱一途，该方实有复三焦气化，导水饮（湿）之邪外出之功，凡有水饮（湿）内停病机的病症如水肿、泄泻、湿疹等皆可灵活使用。