清代吴鞠通概括小儿的生理特点为“稚阳未充，稚阴未长”，其阴阳理论形象描绘了小儿生理期的特点：小儿形体娇嫩，肾气尚弱，脾气不足，筋骨不实，脏腑之气尚未充盈，对疾病的易感性高，如不好好养护，病邪渐进，容易留下病根。冰冻三尺，非一日之寒，在疾病初起时抓住病邪的本质，随证治之，是极其重要的。陆小左教授对四诊尤其舌诊运用娴熟，针对小儿咳嗽，通过舌象的演变来临证加减用药有独到见解。

1 小儿咳嗽病因病机

咳嗽是常见的疾病，小儿和大人皆易感，尤其在冬春换季的时候多见。教科书上小儿咳嗽分为外感型和内伤型。陆教授临证时，多将小儿咳嗽分为表证型和里证型。《医宗金鉴·幼科心法要诀》^[1]论咳嗽：“肺病咳嗽有痰声，有声无痰咳之名，有痰无声谓之嗽，为病寒热食与风。”小儿咳嗽有干咳与痰咳之分，干咳咳声多发自咽喉部，多因吸入冷空气或刺激性气体，喉咙发痒从而引发咳嗽。痰湿咳嗽咳声多深沉，位置在咽喉部之下，因痰邪聚于肺系，咳时痰动，常可听到呼噜声。

1.1 表证咳嗽

小儿表证咳嗽病因多为感受外邪，尤以风邪多见。《幼科折衷》^[2]言：“夫肺居至高之上，主持诸气，属金而畏火者也。清虚高洁覆盖五脏，干金之象，外主皮毛，司腠理开合，护卫一身，如天之覆物体之至轻清者也。”因小儿肺脏比大人更加娇嫩，肺气宣发肃降能力皆不健全，加之后天之本脾气不足，营卫之气皆虚，卫表不实，邪气易从皮毛口鼻而入，风邪上受，首先犯肺，引发咳嗽。又风为百病之长，可间夹寒、热、燥邪，故小儿患病症状多样，临证时需要明辨证型。

1.2 里证咳嗽

小儿“肾常虚”，禀赋于父母的先天之精尚未充盛，气血化生不足，抗病力弱，易于感受各种邪气。加之“脾常不足”，脾胃之气尚未健全，如万全《幼科发挥》^[3]中提到的：“且小儿脾胃，本自娇嫩，易于伤积。”家长担心小儿生产发育落后，常喂养不当，饮食失节，脾胃相协，脾运化受阻，痰热内蕴，胃受纳腐熟亦受累，常常出现伤食，累及犯肺。 陆教授在临床上观察，求医者多因外感咳嗽初起时输液不当，失治误治，延误病情，转而求助中医，此时患儿表证已除，咳嗽仍在，亦应归纳于里证咳嗽一类。

1.3 表里证咳嗽

当患儿表证尚未解除，却入里化热，灼伤肺津，炼液成痰；或本身肺脾气虚，感于外邪，都会引起表里证咳嗽。

2 从舌象演变论小儿咳嗽

《幼科概论》中言：“其疾病痒，不能自言，旁人又不能代言，全恃医之意揣之，揣之不合，杀人易如反掌。即揣得当，而小儿纯阳之体，易虚易实，药一过分，变幻百端。”婴幼儿的言语功能尚未发育完全，小儿也不懂用言语表达自己的痛苦，所以许多病情的情况需要医者向大人问诊中获得。但通过医者细心观察患儿舌象，确定病情性质，往往起到事半功倍的效果。现如今临床上许多中医医师开始一味的关注化验检查结果，而忽略了古人留给医生四诊的宝贵财富，笔者认为这是万万不可的，好的中医需要传承，更应该重视四诊的运用。陆教授在临床上诊病时重视舌脉问诊，对于小儿，舌诊应用尤其重要。正如杨云峰在《临证验舌法》^[4]中所言：“幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而惟有舌可以验。”

2.1 察舌质以验阴阳虚实

正常小儿舌质柔润，颜色淡红。若为新生儿，舌色往往偏鲜红。若舌质淡红，咳嗽，发热或不发热，痰少或黏，咳声偏上，咽痒多为表证咳嗽；若舌质红，则为表证风热咳嗽。若舌质淡，咳嗽，无发热表现，仅有痰，或多或少，痰色白，为里寒证咳嗽；舌质红，痰黏或多而黄稠，则为里热证咳嗽。或表里证共见，根据舌色可验阴阳寒热。若小儿舌嫩淡胖，往往又有脾虚水湿之邪的存在。幼儿咳痰往往吐不出，缺少痰色的辨别，更需参考舌象定寒热。

2.2 审舌苔以知寒热深浅

正常小儿舌苔为薄白苔，新生儿可无苔。表寒证咳嗽舌苔一般为白苔，若表热证，虽可出现黄苔，但一般小儿仍为白苔。里寒症咳嗽一般苔白而厚腻，为痰湿阻肺或痰湿蕴脾之象，化热出现里热证咳嗽时苔为黄，痰多咳声重一般苔为黄腻。若苔白湿润而厚腻，往往提示湿邪滞留。同时观察舌苔的薄厚程度也可判断邪气的深浅，配合听咳声或肺部听诊便可知道病变部位。

2.3 评舌象改变以测预后

患儿的舌色由淡或鲜红转淡红皆为邪退的表现，临床上，舌色的反应不如舌苔明显。若患儿舌苔厚腻或黄腻，若药对其证，往往三剂后舌苔就会转薄，证明效方对证。如若之前苔薄，服药后舌苔转厚，可能因过早敛肺，邪气无法外达或内伤脾胃，水湿上泛于肺所致，此时要明辨正邪性质，以免犯虚虚实实之过。

3 小儿咳嗽证治心得 3.1 临床用药心得

钱乙在《小儿药证直诀》^[5]中提到治疗小儿咳嗽的大法：“盛即下之，久即补之，更量虚实，以意增损。”陆教授治疗小儿咳嗽，以止嗽散作为基础方加减。止嗽散是临床上常用的治疗咳嗽的方剂，无论成人小儿皆可运用，儿童用量宜轻。荆芥芳香解表，百部、白前降气润肺，桔梗宣肺祛痰，陈皮、紫菀化痰止咳，诸药同用，不寒不热，温润平和，既能宣肺祛止咳，又不至于过于发散，是临床治疗咳嗽的平和之剂。若有寒热之分，只需随症加减即可。若有表热存在，舌色红，苔白或黄者，可加金银花、鱼腥草；若肺热壅盛，舌红苔黄者，加桑白皮、 地骨皮，取泻白散之意；若久咳，为避免耗伤正气，可加米壳，如王丽梅^[6]提到的久咳宜补敛并用；若喘，加地龙。临床上小儿外感咳嗽出现后，多因护理、喂养不当入里，往往还有积食的现象存在，邓雪梅等^[7]认为小儿咳嗽食积为本，咳嗽为标，食积去则痰自消；张波等^[8]也认为小儿咳嗽绝不可仅从肺来论治，应当辨别是否存在食积。陆教授临床上常配伍三子养亲汤共同治疗，而此时患儿舌苔往往是偏厚腻的。三子养亲汤组成为紫苏子、莱菔子、白芥子，这三子养亲汤按照字面理解多宜于老年人服用，但临床应用显示也适用于小儿咳嗽有痰。其中苏子长于降气，芥子长于豁痰，莱菔子长于消食，三药与止嗽散配伍，共奏祛痰止咳之功。若小儿免疫力差，正气虚弱，容易反复外感者，常配伍红景天。 红景天性寒而甘，能够补气清肺而不上火，益智养心，收涩止血活血而不留瘀。临床用药观察，若病情迁延难愈，加入红景天治疗后，取得的效果往往比前方好，并且显效较快，舌色淡白胖大有齿痕者可用，若舌色红有热者，亦可以使用。

3.2 重视辅助疗法

陆教授临床治疗小儿咳嗽，尤其重视对刮痧、拔罐辅助疗法的应用。因小儿耐受力不如成人，故一般取背部两侧第一膀胱经，小儿刮痧手法宜快，先轻后重，顺经刮拭，以出痧为宜，不宜刮透，每周1 次，直到病邪祛除。刮痧有很好的疏通经络，清热去火，活血化瘀的作用，对于小儿咳嗽治疗效果十分显效，往往患儿刮痧1 次，病邪可祛一半。刮痧后应配合拔火罐治疗，位置同为膀胱经第一侧线，拔火罐也有很好的通经活络、祛风散邪、活血祛瘀的疗效。王绍杰等^[9]认为走罐可以去肺部湿罗音，可以平阴阳，降喘咳。治疗小儿咳嗽，刮痧、拔罐是很好的辅助疗法，应在临床上推广使用。

4 小儿咳嗽治疗典型病例

患儿男性，1 岁零7 个月，于2014 年9 月23 日来诊。患儿因2014 年8月外感风寒后发热，于天津中医药大学第一附属医院住院治疗，X 线片示支气管肺炎。退热后出院，1 周后咳嗽仍在，因天气转凉咳嗽加剧。来诊时患儿咳嗽，有痰难咯，夜间更甚。 查体舌红，舌尖尤甚，苔黄，小儿指纹颜色紫红，显于气关。处方：金银花15 g，鱼腥草10 g，白前8 g，紫菀8 g，百部5 g，陈皮8 g，荆芥穗8 g，桔梗5 g，甘草 5 g，桑白皮8 g，地骨皮8 g，白芥子5 g，苏子8 g，莱菔子8 g，红景天6 g，服7剂，另嘱患者刮痧、拔罐。 1周后复诊患儿咳嗽症状基本消失，纳可寐安，二便调。舌淡红，苔薄黄。二诊处方加防风8 g，白术 8 g，黄芪15 g，刮痧拔罐。服3剂后症状基本痊愈。

5 小儿咳嗽的护理

小儿咳嗽期间，饮食宜清淡，一定要禁食凉食。 冷饮、凉的食物及水果会闭邪于内，损伤肺脏，肺气失于宣降，则加重咳嗽，正如《难经·四十九难》^[10]中提到的：“形寒饮冷则伤肺。”且过凉食物还会损伤脾阳，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，同样会加重病情。同时要禁食油腻的食物及甜食、牛奶，这些都有助湿生痰的作用。陆教授在临床上观察，有许多患儿食橘子之后会出现咳嗽加重的情况，因橘肉与橘皮虽同出一物，但其作用皆然相反，橘皮可行气祛痰，但橘肉却有生痰聚饮的作用。如不了解，误以为橘肉可祛痰，则会起到南辕北辙的作用。