2016, Vol. 33文章信息
- 赵雯红 , 田俊丽 , 杨一民 , 辛海利 , 李彦竹 , 张国瑛
- ZHAO Wen-hong , TIAN Jun-li , YANG Yi-min , XIN Hai-li , LI Yan-zhu , ZHANG Guo-ying
- 尿CTGF检测对早期糖尿病肾病的诊断意义及保元胶囊的干预作用
- Diagnostic value of the detection of urinary connective tissue growth factor to early diabetic nephropathy and intervention effect of Baoyuan capsules
- 天津中医药, 2016, 33(6): 335-338
- Tianjin Journal of traditional Chinese Medicine, 2016, 33(6): 335-338
- http://dx.doi.org/10.11656/j.issn.1672-1519.2016.06.05
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文章历史
- 收稿日期: 2016-01-28
2. 石家庄四药有限公司职工医院, 石家庄 050021
在当今世界范围内，糖尿病肾病（DN）仍旧是导致终末期肾病（ESRD）的最重要原因[1]。在国内随着人们生活水平的提高和人口的老龄化，DN 发病率呈逐年迅速上升趋势[2]，给人民的生命健康带来严重危害，因此，预防DN 的发生发展，提高DN 早期诊断水平为目前DN研究的重点。大量研究证实，在 DN患者中，尿结缔组织生长因子（CTGF）与蛋白尿和肾小球率过滤（GFR）均密切相关[3-4]，且其出现更早[5]。本研究通过检测1耀3期DN患者尿CTGF水平变化，探讨其诊断早期DN的临床意义，及应用中成药“保元胶囊”干预后，DN 患者尿CTGF 等指标的变化，旨在探讨“保元胶囊”早期防治DN 的可能作用机制。
1 资料与方法 1.1 病例筛选纳入标准：符合2004 年美国糖尿病学会糖尿病诊断标准及Mogenson 分期标准： I 期：尿白蛋白排泄率（UAER）：约10 滋g/min；II 期： UAER 10~20 滋g/min；III 期：UAER 20~200 滋g/min，且肾功能正常（血肌酐小于133 滋mol/L）。排除标准： 排除合并高血压性肾病等其他继发性肾病及原发性肾小球疾病、急性感染、酮症酸中毒、急性肾损伤、肿瘤、已应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 或血管紧张素受体阻断剂（ARB）类药物、严重心脑血管疾病的患者。严格按照以上纳入排除标准，选择本院门诊或住院的1耀3期DN患者，各期30例，其中1 期DN 患者男17 例、女13 例，年龄43~71 岁，平均（56.93±8.54）岁，病程2~5 a，平均（3.53±1.14）a，2 期DN 患者男15 例、女15 例，年龄52~78 岁，平均（62.03±7.80）岁，病程5~10 a，平均（7.03±1.87）a，3 期DN 患者男12 例、女18 例，年龄59~75 岁，平均（67.90±4.65）岁，病程5~10 a，平均（7.10±1.75）a； 随机选择与之年龄相匹配的健康者20 例为对照组，男10 例，女10 例，年龄50~72 岁，平均（63.40± 7.58）岁。入组患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2 分组及治疗 1.2.1 分组选择本院门诊或住院的1耀3 期DN 患者（各期30 例）为1耀3 期DN 组，健康者20 例为正常对照组。
1.2.2 治疗方法 1.2.2.1 一般治疗低盐低脂优质低蛋白糖尿病饮食，蛋白质摄入小于每日1.0 g/kg，根据患者个体情况应用相应胰岛素或药物严格控制血糖、血压及血脂水平，空腹血糖：6~7 mmol/L，餐后2 h血糖：9~ 10 mmol/L，血压：130~140/80~90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同），血脂：总胆固醇 ＜5.8 mmol/L、甘油三酯＜1.7 mmol/L，使各组患者应用药物治疗前后血糖、血压及血脂水平无明显变化。
1.2.2.2 中药治疗1耀3 期DN 组在一般治疗方法基础上口服保元胶囊（黄芪、生地、山萸肉、冬虫夏草、丹参、益母草、白花蛇舌草、生山楂等），5 粒，每日3 次。保元胶囊由本院制剂室制备，每粒0.3g。治疗 3 个月。
1.3 指标检测 1.3.1 尿标本的收集及CTGF的测定收集各组患者连续24 h的尿液，混匀，取10 mL，以3 000 r/min 离心10 min，取上清液2 mL 于-80 益冰箱中保存，备用。采用酶联免疫吸附（ELISA）方法测定尿CTGF 的浓度。严格按照试剂盒说明书进行操作，取3 次结果的平均值。由于标本经盐酸和氢氧化钠预处理，为了减少尿液稀释或浓缩对结果的影响，尿CTGF 测定结果以其与尿肌酐的比值（CTGF/Cr）表示。
1.3.2 肾功能、尿白蛋白排泄率测定采用全自动生化分析仪（美国贝克曼公司）检测各组血清肌酐 （SCr)水平，并按照cockcroft公式计算内生肌酐清除率（Ccr），Ccr（mL/min)=（140-年龄）×体质量（kg）× 0.85（女性）/72×血肌酐（mg/dL）。放免法检测各组 24 h 尿蛋白定量，并换算成UAER（ug/min），取3 次结果的平均值。
1.4 统计学方法应用SPSS 17.0 进行统计学处理。自身前后比较采用配对t检验，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较若方差齐采用LSD 法，若方差不齐采用Dunnett’s T3法，相关性判断采用Pearson相关性分析，P ＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 各组患者尿CTGF/Cr、UAER、SCr、Ccr 水平比较由表 1 可见，与正常对照组比较，1 期DN 组患者SCr水平降低，余各项指标无统计学意义（P>0.05），2 期DN 组患者尿CTGF 水平明显升高（P＜0.01）、 Ccr 水平明显降低（P＜0.01）、而UAER 和SCr 水平无统计学意义（P>0.05），3 期DN 组患者尿CTGF、 UAER、SCr水平均明显升高（P＜0.05）、Ccr 水平明显降低（P＜0.01）。与1 期DN组比较，2 期DN组患者尿CTGF、SCr 水平均明显升高（P＜0.05）、Ccr 水平明显降低（P＜0.01）、而UAER 水平无统计学意义（P> 0.05），3 期DN 组患者尿CTGF、UAER、SCr 水平均明显升高（P＜0.01）、Ccr 水平明显降低（P＜0.01）。与 2 期DN 组比较，3 期DN 组患者尿CTGF、UAER、 SCr 水平均明显升高（P＜0.05）、Ccr 水平明显降低 （P＜0.05）。
| 组别 | 例数 | 尿CTGF/Cr（ug/mg） | UAER（ug/min） | SCr（umol/L） | Ccr（mL/min/1.73m2） |
| 正常对照组 | 20 | 3.38±1.96 | 7.15±2.23 | 75.94±11.50 | 106.76±9.99 |
| 1期DN | 30 | 5.54±0.95 | 8.27±0.96 | 68.82±10.58* | 107.82±9.85 |
| 2期DN | 30 | 24.81±3.30**## | 16.60±2.53 | 76.58±8.15## | 91.33±7.90**## |
| 3期DN | 30 | 119.90±39.95**##ΔΔ | 113.47±45.62**##ΔΔ | 81.97±11.09*##Δ | 86.17±11.34**##ΔΔ |
| 注：与正常对照组比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与1期DN组比较，#P＜ 0.05，##P＜0.01；与2期DN组比较，ΔP＜0.05，ΔΔP＜0.01 | |||||
由表 2 可见，1 期DN 组患者治疗前后，UAER 水平明显降低（P＜0.01），余指标无统计学意义（P>0.05）；2 期DN 组患者治疗前后，尿 CTGF、UAER水平均明显降低（P＜0.01），Ccr 水平明显升高（P＜0.01），SCr 水平无统计学意义（P>0.05）； 3 期DN组患者治疗前后，尿CTGF、UAER、SCr 水平均明显降低（P＜0.01），Ccr水平明显升高（P＜0.01）。
| 组别 | 例数 | 尿CTGF/Cr（ug/mg） | UAER（ug/min） | SCr（umol/L） | Ccr（mL/min/1.73m2） |
| 正常对照组 | 20 | 3.38±1.96 | 7.15±2.23 | 75.94±11.50 | 106.76±9.99 |
| 1期DN | 30 | 5.54±0.95 | 8.27±0.96 | 68.82±10.58* | 107.82±9.85 |
| 2期DN | 30 | 24.81±3.30**## | 16.60±2.53 | 76.58±8.15## | 91.33±7.90**## |
| 3期DN | 30 | 119.90±39.95**##ΔΔ | 113.47±45.62**##ΔΔ | 81.97±11.09*##Δ | 86.17±11.34**##ΔΔ |
| 注：自身前后比较，*P＜0.05，**P＜0.01，#P>0.05。 | |||||
110例观察对象（正常对照组、1~3期DN组）Pearson相关性分析结果显示，尿CTGF/Cr 与UAER 显高度相关（r=0.977，P＜0.01）、与SCr呈低度相关（r=0.296，P＜ 0.01），与Ccr 呈中度相关（r=-0.533，P＜0.01）。
3 讨论目前临床普遍以微量白蛋白尿作为DN诊断的早期线索，然而研究表明，尿微量白蛋白对肾小球硬化的预后不敏感，且可能受其他疾病的影响而干扰诊断[6]，所以寻找与肾脏病理改变相关性更高的，且更早出现的新的诊断指标是DN 临床研究广泛关注的热点问题。CTGF属于CCN 家族成员，被认为是转化生长因子-茁（TGF-茁）的下游效应分子，但有报道CTGF 也可以不依赖TGF-茁独立发挥作用[7]。 DN 的病理特征主要表现为系膜细胞基质（耘悦酝）的抗张及基底膜的增厚，而CTGF可促进成纤维细胞增生，诱导ECM 的合成和抑制ECM 的降解，从而参与了DN肾脏的纤维化过程[8]。研究表明，微量蛋白尿的患者尿CTGF增加10 倍，而大量蛋白尿患者则增加100 倍[9]，故尿中的CTGF可作为肾脏纤维化的早期诊断指标。大量研究证实，在DN 患者中，尿 CTGF 与蛋白尿和郧云砸均密切相关[10-12]。可见，尿 CTGF 的检测在评估DN 患者的早期肾损害及预后方面更有价值。
有关DN 的防治,目前尚缺乏针对性较强的特效手段，主要是控制血糖、血压及对症治疗，且需多种药物联合应用及存在一定的不良反应，与西药的单一作用靶点不同，中医中药可根据患者的自身临床表现辨证施治，各种中药经过合理配伍，在患者体内可对多系统、多靶点发挥药效，最终达到整体治疗的目的，故可弥补西药治疗的不足，甚至在综合治疗效果方面更具优势[13-14]。国内多项研究显示单味或复方中药具有降低DN患者蛋白尿，改善肾功能的作用[15-17]。中医认为DN的病因病机主要为气阴两虚、瘀血阻络，日久形成“癥积”[18]，即肾脏纤维化，故治疗原则多以活血化瘀为主，兼顾滋阴补气等治法。本课题所用保元胶囊具有活血通络、补气滋阴的功效，临床应用近20 年，患者反应良好。临床及动物实验研究表明，保元胶囊能够降低尿蛋白、血肌酐等，并对转移生长因子-β1（TGF-β1）/ Smads通路具有干预作用[19-20]，从而保护肾功能，延缓DN进展。
本研究结果表明1 期DN组患者肾小球仅处于高灌注、高滤过状态，纤维化过程不明显。与正常对照组比较，从2 期DN组患者开始，尿CTGF 便显著升高，而UAER 无显著变化，3期DN 组患者UAER 才明显升高，且组间比较，尿CTGF显著升高亦较早，并与SCr 呈显著正相关，与Ccr 呈显著负相关，故尿CTGF在DN 患者尚无明显微量蛋白尿时就可提示肾损伤，从而对诊断早期DN具有重要价值。应用保元胶囊治疗后，2、3 期DN 患者尿CTGF、UAER 水平均显著下降，Ccr 明显升高（P＜0.01），肾功能保护作用显著，相比之下，ACEI 或ARB类药物虽能降尿蛋白，但降低GFR，使其临床应用受到限制，这正是中药多靶点、多途径作用的优势所在。鉴于CTGF 为转移生长因子（TGF-β）的下游效应分子，提示保元胶囊防治DN 与TGF-β1/CTGF 通路受抑密切相关，这与本课题组的前期研究结果相一致，亦丰富了保元胶囊保护DN 患者肾功能的作用机制研究。 再者，DN 患者应用保元胶囊后尿CTGF 含量下降，由此推断保元胶囊可能干预了由CTGF诱导的肾脏的纤维化过程，提示保元胶囊的活血通络、补气滋阴的药物配伍改善了“癥积”的形成，体现了“方证一致”的原则，今后需以保元胶囊与CTGF作用相关的各种基质胶原蛋白、酶类及信号分子等表达的相关性为研究方向，甚至应用“组学”技术阐释其作用机制，当然保元胶囊的远期疗效及对DN患者生活质量的影响尚待进一步研究。
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2. The Worker Hospital of Shijiazhuang Siyao Co., Ltd., Shijiazhuang 050021, China