慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是一种以患者的呼吸系统症状发生恶化，超出日常波动范围为主的急性起病过程，使未来的风险逐渐加重，且导致需要进一步改变药物进行治疗。新版指南指出AECOPD 患者的药物治疗包括三大类：支气管扩张剂、全身糖皮质激素和抗生素，与此同时，氧疗是必不可少的，需要根据患者的实际血氧情况做出对应调整，使其血氧饱和度维持在88%~92%^[1-2]。 AECOPD 患者临床上常伴有不同程度的二氧化碳 （CO₂）潴留，常使脑脊液氢离子浓度增加，影响了脑细胞代谢而使患者兴奋或烦躁不安等，进而出现人机对抗，严重影响了临床疗效。同时，躁动也会引起耗氧量的增加，导致缺氧加重，病情恶化。所以如何使AECOPD患者更好的与呼吸机进行配合，避免或减少人机抵抗，使CO₂ 潴留尽快纠正，也是治疗的重点之一。正因为如此，镇静剂的合理应用显得尤为重要，目的以提高机械通气患者的舒适度和无创人- 机同步性。但是需无创辅助通气的AECOPD患者常规治疗下大多数并不使用镇静剂，因为常规的镇静治疗对患者的呼吸功能影响较大，易导致脱机困难^[3]，易加重CO₂潴留状态。而新型镇静药———右美托咪定则对呼吸没有抑制，并且可以使患者处于自然睡眠状态，通过刺激、呼唤便可将其唤醒，能够保证患者苏醒时清晰感知外界，保持良好的定向力^[4]。

从中医学角度讲，AECOPD 可认为是喘病。根据不同的病因、病机，喘病的中医临床分型不一，而且并不是所有证型的喘病均适合采用无创辅助通气。AECOPD患者临床上多见年老体弱久病者，发病时根据症状及舌脉在中医上分为虚实两端。虚证常见为肺肾两虚型，结合其临床表现，在排除无创通气禁忌症后，均适合及推荐采用无创通气改善患者氧合状态，此时采取恰当的镇静治疗，将取得更好的治疗效果。

所以近年来，本院重症监护病房（ICU）在应用无创辅助通气治疗AECOPD 肺肾两虚型患者时，选取了新型镇静药———右美托咪定，现将其临床效果报道如下。

1 资料与方法 1.1 病例及分组

选择2013年4月—2015年4月入住ICU 的符合纳入标准的需无创辅助通气的 AECOPD肺肾两虚型患者64 例。依据随机化原则将患者分为右美托咪定观察组（简称观察组，32例）、 对照组（32例），两组患者在治疗前各因素[性别、年龄、危重患者综合评价（APACHEII）评分、二氧化碳分压（PaCO₂）、pH]比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表 1。

1.2 入选标准

AECOPD 需无创辅助通气的患者入选标准参照《2014GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡议：COPD 诊断、治疗与预防全球策略》以及中华医学会重症医学会制定的《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南》^[5]，选取动脉血pH 值为 7.25~7.35，考虑为中度呼吸性酸中毒的患者。

喘病之肺肾两虚型诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》。诊断依据：1）临床表现以呼吸费力，气短，口唇紫绀，张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。2）多数患者有慢性咳嗽，哮喘病等病史，遇外感或劳累而诱发。3）胸部呈桶状胸。4）合并感染者，白细胞总数及中性粒细胞可增高。5）按证型分类，肺肾两虚型患者多临床表现为喘促时间较长，动则喘咳加重，气不可接，心悸胸闷，不能平卧，或心烦意乱不能入睡，口唇及爪甲紫绀。舌红苔少或舌质紫暗，脉微疾或结、代。

符合上述中西医诊断标准的患者，在征得患者家属知情同意的基础上，入选该临床观察。

1.3 排除标准

1） 排除有明确有创通气指征者。2） 排除心动过缓及血流动力学不稳定需合并血管活性药物，合并自发性气胸、肺栓塞等疾病的患者。3） 排除病情无好转、放弃治疗、自动出院的患者。 4） 排除具有严重精神症状、中毒认知障碍或痴呆的患者。5） 排除80 岁以上患者。6） 排除中医证型不符合喘病肺肾两虚型诊断患者。

1.4 研究方法 1.4.1 随机化原则

在规定的观察时间内,严格按照该研究的患者纳入标准选择研究对象,在取得知情同意后将其确立为研究对象。根据可确定为研究对象的患者入住ICU 时间顺序进行依次编号，并参照SAS 软件调用“proc plan”过程所产生的随机数,予每一编号一个对应的随机数,按这个随机数将该研究对象随机分入右美托咪定观察组和对照组。

1.4.2 实验方法

选择需要无创辅助通气的 AECOPD 肺肾两虚型患者64 例，随机分为观察组 （32例）和对照组（32例），所有病例均按《2014 GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡议：COPD诊断、治疗与预防全球策略》采取支气管扩张剂、全身糖皮质激素和抗生素等药物的常规治疗，同时均给予患者无创辅助通气支持，一定时间观察可见观察组在基础治疗上予以右美托咪定镇静治疗，右美托咪定组负荷剂量为1滋g/（kg·10min），维持剂量0.2~0.7ug/（kg·h），使Ramsay 评分控制在2~4分。对照组无镇静治疗。

1.4.3 临床观察指标及中医疗效判定

每例入选病例在治疗前后均进行APACHEII 评分，比较两组患者的带呼吸机时间（简称带机时间），转换为有创机械通气的比率，持续监测患者入院开始以上方案治疗后3、6、12、24、48 h 血气分析中的PaCO₂、氧分压（PaO₂），pH等指标，调查患者的治疗舒适度，并统计ICU住院时间等，并于治疗3 d后对所有患者进行中医疗效判定。 中医疗效判定参照中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》：1）治愈：喘息及其他症状消失，实验室检查明显好转。2）好转： 喘息及其他症状好转，实验室检查有改善。3）未愈： 主症未改善或恶化者。

1.5 统计学方法

应用SPSS 18.0 软件进行分析，计量资料采用均数依标准差（x±s）表示，两组间计量资料比较采用两独立样本t检验，重复测量资料比较采用重复测量资料方差分析，计数资料比较采用字2 检验，等级资料比较采用秩和检验，以P ＜0.05 为有统计学差异。

2 结果

观察组和对照组患者的临床症状均一定程度上有所缓解，PaCO₂、pH 等指标均好于治疗前，并且观察组带机时间较短、患者舒适度较高，两组均无严重不良反应发生。整体来讲，右美托咪定观察组的临床治疗效果优于对照组，缩短ICU 住院时间。 结果见表 1-5。

3 讨论

喘病的主要病位在肺和肾。肺肾两虚则指肺肾两脏并见虚证。肺肾为母子关系，在生理上互相协同、病理上相互影响。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者肺脏长时间受各种外来邪气的侵害，肺的宣降功能失调，日久肺气受损，肺气不足，难行“朝百脉”的功能，以至于气体不能正常进行交换，清气不能运送全身而起到濡养作用，浊气难于排出，进而滞于胸中。肺主呼气，肾主纳气，病情逐渐加重，由肺损及肾，肾气一定虚弱。若肺脾两虚，宗气生化不足，不能推动血的运行，血运行受阻，瘀血内生，常常阻于脉络。

患者符合中医分型入组后，按AECOPD最新指南在采取支气管扩张剂、全身糖皮质激素和抗生素等药物的常规治疗的基础上，给予患者无创通气支持，观察组患者加用镇静剂———右美托咪定治疗。

在《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）》中，已经明确ICU中镇痛和镇静对患者基本治疗的地位，指出：镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分（月级）。其目的在于消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减轻或消除患者的焦虑、躁动甚至谵妄，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋，防止患者的无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，同时降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，并减轻各器官的代谢负担等，最终达到很好地依从性，以取得更为满意的临床效果。

右美托咪定自2000 年在美国上市，最早用于 ICU 患者的镇静、镇痛，目前已涉及术前用药、全身麻醉辅助用药等多个领域^[6]。尤其是在ICU 的应用中，右美托咪定具有清醒镇静的优点，患者被唤醒后可以合作与交流，减少镇痛药的需求量，使患者很好的耐受机械通气^[7]。张剑等^[8]研究也表明，与其他镇静剂相比，应用右美托咪定的患者能更好的唤醒，苏醒的时间更短。相对于其他镇静药物，右美托咪定不会在脑皮质层起作用，能够在减轻患者应激反应的同时，没有呼吸抑制作用，极大减少常用镇静药物的不良反应^[11]。这个观点也得到了许多临床及实验研究的支持，肯定了右美托咪定对于危重患者在镇静的应用中的有效性和安全性^[10-13]。

在此次研究中，筛选病例时，均获得其家属用药的知情同意，从表 1 可看出，所有患者治疗、用药前的各项指标均无统计学意义。所有患者均在采取支气管扩张剂、全身糖皮质激素和抗生素等药物的常规治疗的基础上，给予无创通气支持，一定时间后患者的临床症状表现，如呼吸困难、喘息憋气等，均明显改善，无创辅助通气很好的改善了患者的呼吸状态。治疗3 h后患者的PaCO₂、pH 指标均较治疗前有所好转，但是观察组与对照组在此指标方面的对比，P>0.05，不具有统计学意义。在带机时间方面，右美托咪定观察组患者较对照组更容易达到满意的临床效果后提早撤机。观察组与对照组各32例，经统计发现，观察组转换为有创机械通气的为9 例，与对照组的11 例相比，转为有创通气的比率稍低。 同时，在观察组与对照组相比过程中发现观察组 ICU住院时间得以缩短。在治疗3 d后，对所有患者进行中医疗效判定，95%以上的患者得以治愈或症状明显好转，但两组间无统计学差异，见表 5。并且，通过对患者的调查，右美托咪定观察组患者的治疗舒适度、满意度较高，减轻了患者的躯体不适感，减少人机抵抗、增强人机协调性、依从性，同时减少了患者在ICU住院治疗期间一系列痛苦的记忆。

众所周知，患者在急慢性阻塞性肺疾病性发作期，无创辅助通气是改善氧和的理想选择。但同时，患者常伴有不同程度的CO₂ 潴留，烦躁不安，不能与呼吸机很好的配合，严重影响临床治疗效果，最终转换成有创气管插管，预后较差。AECOPD 在中医学范畴属喘病，根据不同的病因、病机，在临床上有不同的中医分型，根据不同的病理性质，分为虚实两端。实喘多分为风寒雍肺证，表寒肺热证，痰热郁肺证，痰浊阻肺证以及肺气郁痹证。前4 种证型多伴有不同程度的咳嗽咯痰症状，虽然病因病机、 痰液的色质及性状、其他的临床并发表现不同，但是共同特点即在临床上，均不适合采用无创呼吸机辅助通气，更不适合使用镇静剂治疗，究其原因为不利于痰液的引流、排出，易导致及加重肺部感染以及呼吸衰竭。虚喘分为肺气虚耗、肾虚不纳以及正虚喘脱，鉴于临床上AECOPD患者的发病年龄及体质特点，常见为肺肾两虚者。针对此类患者，无创辅助通气是较为合适的治疗手段，本实验证实此类中医分型患者在无创辅助通气治疗的基础上使用右美托咪定镇静，不仅安全，而且大大提高临床治疗效果，使脱机成功率有所提高，并且减少转换为有创插管的几率。因此笔者认为，临床医师在面对 AECOPD患者时，如能对患者及时进行正确的中医证型的判定，对合适的证型患者使用无创辅助通气同时使用右美托咪定镇静治疗，不仅安全，而且疗效确切，可以很大程度发挥“中西医结合”在临床中的优势作用。