失眠是发生率最高的一种睡眠障碍，属于常见的心理疾患，常见表现为入睡困难、眠浅、易醒、难以再眠、甚至彻夜不眠，并影响白天活动的主观感受。据世界卫生组织调查，约27%的人存在睡眠问题，中国失眠者约30%以上^[1]。估计到2020 年，全球失眠人数约有7 亿多^[2]。失眠日久可导致亚健康或心身疾患，如血压、血糖、心率、溃疡、认知、情绪等问题。目前，睡眠与认知的相互关系越来越受到重视，本文就此进行相关讨论。

1 失眠和认知的概念

《精神障碍诊断和统计手册》第四版(DSM-IV)中失眠定义：由入睡困难或睡眠维持障碍，导致睡眠时间或质量不足，而不能满足生理需要，明显影响白天活动的一种睡眠障碍综合征^[3]。形式包括：1）潜伏期延长：入睡30 min 以上。2）维持障碍：夜间觉醒次数逸2 次或凌晨早醒。3）质量下降：眠浅多梦。4）时间缩短：>6 h。5）日间残留效应：头昏、嗜睡、乏力、精神不振等。

认知是人类认识活动过程，大概分3 个部分：1）接受和评价信息。2）产生应对和处理问题方法。3）预测和估计结果。其功能障碍包括记忆障碍、失用、执行功能、视空间功能、定向力障碍等，把介于正常衰老和痴呆的中间状态被定义为轻度认知障碍。

失眠相关的认知概念主要包括两方面：失眠的认知理论和失眠的认知损害。前者指睡眠的认知心理，包括心理活动、思维及睡眠信念等；后者指因慢性失眠造成的认知功能障碍，如记忆力下降等。

2 失眠的认知理论

睡眠的认知心理涉及对失眠认识的各个方面，失眠患者具有更多的负性思维，常伴有对睡眠的预期性焦虑。目前，失眠的认知理论模型主要有以下几种。

2.1 3-P 模型

1987 年由Spielman 提出：持续性失眠需3 种因素一起作用，即易感性因素，如唤醒能力、认知特点；诱发性因素，如应激事件；维持性因素，如不良习惯、错误睡眠认知等^[4]。此种情况治疗时应注重改变或消除维持性因素。

2.2 微观分析模型

1993 年由Morin 提出：过度唤醒是失眠的主要特征，可导致人对时间的知觉歪曲，并加重其入睡困难和痛苦体验^[5]。失眠者长期的歪曲认知导致其为了应对失眠而形成不良睡眠习惯。提示治疗失眠应注重改变其维持条件，修正不良睡眠习惯，以及改变易使人失眠的睡眠条件。其次，可训练失眠者控制促睡眠环境、行为和认知因素。

2.3 睡眠干扰和睡眠解释过程相互作用的整合模型

2000 年由Lundh 和Broman提出：睡眠的干扰过程和解释过程在失眠的产生和维持中均起到作用^[6]。干扰过程指可造成压力的应激事件、创伤性事件、情绪冲突等通过引起认知或情绪唤醒而干扰睡眠过程。解释过程是指个体对睡眠的相关解释对睡眠的影响，包括对睡眠质量和数量的认知评价和其归因，以及对睡眠变化的理解。治疗上，前者应该注重调节情绪冲突、应激创伤事件、或消极等引起映醒的过程；后者应该注重调整相关信念和归因。若失眠由这两种过程共同导致的，需整合以上两种方法治疗。

2.4 失眠维持认知模型

2002 年由Harvey 提出：失眠患者常过度担心睡眠过程及失眠不良后果，这种焦虑状态将造成其选择性注意和监控威胁睡眠的相关线索，进而导致其过度评估睡眠缺失和不良后果的严重程度^[7]。该过程不仅加重其消极认知，更加重其对睡眠的错误信念，因此采取的保护性行为(如思想控制、想象控制、情绪抑制等)也会进一步加重失眠，最终真正产生睡眠缺失和损害日间功能。治疗上应减少对睡眠威胁线索的监控和选择性注意，纠正歪曲认知和错误信念，减少或消除采取起反作用的保护性行为。

2.5 注意-意向-努力路径

2006 年由Espie 等提出：失眠心理生理性模型，即正常良好的睡眠是被动的，集中注意力于睡眠或意图控制睡眠会损害睡眠过程^[8]。个体先受到睡眠选择性注意的影响，又遭到明确的睡觉意向的损害，最后因破坏性的睡眠努力达到失眠状态。不论睡眠努力是认知上的，还是行为上的；直接的，还是间接的。其认知行为疗法，强调使失眠者消除人为的睡眠努力，恢复到自然的睡眠过程。

另外，常见的睡眠认知心理评估勘测表主要有以下几种：1）睡眠信念和态度量表：用于辨别失眠者入睡前出现的严重影响情绪的非理性念头。2）睡前觉醒量表：用于测评睡前觉醒情祝的自评问卷，包括认知觉醒和躯体觉醒。3）格拉斯哥思维内容量表：用于测查睡前认知活动。4)失眠思维控制量表和修订失眠思维控制量表：用于测评失眠者的思维策略和睡前认知活动。

3 慢性失眠对认知的影响

长期慢性失眠，不仅影响患者的生理功能、情绪，还会导致患者认知功能下降，严重影响损害其社会功能。

3.1 慢性失眠影响认知的途径

目前，失眠引起认知障碍的机制主要集中在以下几方面。

睡眠有助于神经系统功能的恢复，失眠者特定的慢波睡眠缺陷，不利于脑内蛋白质的合成和新神经突触联系的建立，进而导致皮质认知电位的变化，最终造成认知功能损害。Catchel等^[9]认为睡眠可以调节脑内记忆细胞突触连接强度到基线水平，以便为今后的学习记忆提供充足的能量和空间，并参与学习记忆相关突触可朔性基因蛋白的合成和表达。

也有学者认为睡眠障碍会影响认知功能的原因在于其前额皮质的血流量下降明显，而前额皮质正好是调节执行功能、行为等认知活动的主要区域，睡眠障碍通过影响前额皮质损害了认知功能^[10]。

另一个可能影响认知的潜在机制在于暴露于认知竟争环境减少。持续刺激有助于保持认知功能，但长期慢性失眠可引起疲乏和易激惹，后者会影响其爱好、体育活动、及其他社会活动的兴趣，进而降低认知功能水平^[11]。

3.2 慢性失眠导致的认知障碍特点

慢性失眠可导致广泛的认知损害，主要有几方面表现。

3.2.1 警觉性和注意力

注意力损害是慢性失眠患者常见主诉，Wilkerson 等^[12]等通过认知错误问卷（悦云匝）调查发现其分散注意存在损害；Gnoel等^[13]发现觉醒状态多于16 h者警觉性下降。康佳迅等^[14]测量长沙203 名老年人（≥60 岁）的认知和睡眠状况，匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）量表睡眠维度中分别有6 个维度与注意力、计算力、语言呈负相关。

3.2.2 执行功能

执行功能是复杂的认知过程，它涉及注意力、计划、行为能力、程序化思维、抑制不恰当思维或行为、抽象概念形成、创新和决策等能力^[15]。Covassin 等^[16]采用停止信号测验检测与执行功能密切相关的抑制控制能力，结果失眠者抑制控制能力较差，提示执行功能下降。张宝和等^[17]检查了325例高龄老人，发现失眠患者主要在视空间、执行能力及定向力等受到损害。另一项对老年失眠患者的研究中也发现，记忆广度、注意分配、执行功能等降低^[18]。

3.2.3 学习记忆

睡眠有助于记忆巩固，原发性失眠患者存在不同程度的记忆能力下降^[19-20]，也是影响其生活和社会活动的主诉之一。

长期记忆^[21]的过程认为信息暂存于海马，后转移至新皮层长期储存。研究显示失眠的病程越长，长时记忆受损越严重。陈美玲等^[22]采用韦氏记忆分测验发现失眠患者的长、短时记忆和学习能力均受到损害。部分研究表明失眠还可能损害程序记忆、或工作记忆。Nissen 等^[23]发现睡眠障碍患者中，睡眠提高程序性记忆巩固的功能丧失，而提高陈述性记忆的功能维持，但也有研究出现相反的结果^[24]。在工作记忆的研究中，任务的难易程度和年龄高低与阳性结果有关，有研究发现失眠中老年人的工作记忆受损^[25]。

鲁珊珊等^[26]发现慢性失眠对瞬时记忆、延时记忆影响显著。贾燕燕等^[27]发现其瞬时回忆、短时延迟回忆、长时延迟回忆均明显下降。Wilkerson 等^[12]也发现失眠患者存在健忘、记忆错误等问题，其延迟回忆、远时记忆均受损害。

另外，席春华等^[28]发现慢性失眠者还存在情绪相关记忆损害，并且正、中性情绪记忆损害较负性情绪记忆下降更严重。

3.2.4 其他方面

长期慢性失眠还可能影响视觉功能，Chuah 等^[29]发现失眠病人寻找数字困难，对物体体积和颜色反应迟钝。

目前，失眠对认知功能的影响尚无明确结论，可能由于相关研究较少、且结果缺乏一致性，可能因为各自研究方法不同，研究对象多未区分失眠类型，未排除抑郁或焦虑等干扰。并且在失眠对认知损害的研究中还存在主诉注意困难和记忆功能下降与检测结果不一致的现象。

3.3 慢性失眠认知障碍的评估

对失眠患者认知功能的评估尚无统一的量化的检测工具。一些研究使用痴呆筛查量表，另一些则是对记忆、智能、执行操作能力、警觉性等方面分别进行检测。主要有以下几种：1）简易精神状态检查量表：主要用于筛查。2）蒙特利尔认知评测量表：适合轻度认知障碍，测评领域较全面，包括：执行功能、注意与集中、记忆、视结构、语言、抽象思维、计算力和定向力。3）韦氏记忆量表或韦氏智力量表：表中的数字背诵测验多用于对睡眠障碍者的记忆检测，而表中的言语和操作智商可用来测评智能水平。4）威斯康星卡片分类测验：常用于测评执行功能。

总之，睡眠是神经系统恢复的过程，慢性失眠会导致多种躯体疾病、精神疾病和心身疾病。一方面，睡眠的认知心理对失眠的发生、维持起着密切的作用，是产生失眠的重要机制，对其评价多采用睡眠信念和态度量表等对睡眠各个方面的认知测评。另一方面，目前发现长期失眠患者可见轻度认知障碍，虽然结论尚未一致，可能和研究的目的和方法不同，或评价手段不同等原因有关。对失眠导致的认知障碍的评价，没有专门的评价工具，目前多应用痴呆的相关量表，及神经心理学的方面的测量手段。未来对失眠导致的认知障碍的研究，应规范失眠样本类型，考核情绪等因素对失眠的影响程度，多种量表，多种工具结合的方式进行评价，并增加分子生物学机制的研究。