韩冰教授是全国名老中医之一，对治疗妇科疾患，遣方用药有其独到之处。笔者有幸随师学习，获益匪浅。下面将韩冰教授治疗妇科疾病常用活血化瘀药桃仁、红花、三棱、莪术的用药经验整理如下，与同道共同学习探讨。

1 活血化瘀法在妇科疾病治疗中的重要地位

妇科疾病种类繁多，有月经病、带下病、妊娠病、产后病、妇科杂病等。中医妇科具有其特色的理论系统。“女子以血为本”理论是其重要组成部分之一，具有重要的临床指导作用。由于女子经、孕、产、乳皆以血为用，故容易耗血伤气，加之六淫邪气、脏腑失司均能导致气血失调，影响冲任，发生妇科疾病。气血失调，不仅是妇产科疾病的成因，有时也是妇产科疾病的结果^[1]。而气血失调亦有虚实之分，对于妇科疾病中血失调则有血虚、血瘀、血热、血寒等。瘀血是其常见情况之一，由于六淫邪气、七情内伤致气机郁滞，导致气滞不通；六淫邪气、七情内伤致肺脾肾三脏亏虚受损则可使气生化乏源导致气虚，若脾胃素弱，或饮食劳倦，或忧思太过，损伤心脾，致血虚，“血为气之母”，血虚则气难成，又可致气虚。气滞则阻碍血行，气虚则推动血行无力，最终血行瘀滞不畅形成瘀血。而瘀血在妇科疾病中是常见的病因病机之一，其常常容易导致月经不调、痛经、癥瘕、闭经、产后诸症等病证。

张仲景在《金匮要略》中治瘀之法常有行血祛瘀、破血逐瘀两种，其论著提示妇科杂病最常见的病因病机之一就是瘀血内阻，故治疗妇科杂病常用行血祛瘀，调治冲任之法。唐容川在《血证论》产后身痛中提到产后恶露不尽，阻碍气机，瘀血不去，而至疼痛^[2]，从瘀血的角度深刻讨论了产后身痛的机制和治疗。近现代各名医家认为在妇科疾患中气滞血瘀为病占有很大的比例^[3]，提出女子多瘀常需活血^[4]，指出了7 种瘀血的类型：气滞血瘀、气虚血瘀、寒凝血瘀、热灼血瘀、出血成瘀、情志失调致瘀和久病致瘀。因此各医家在治疗妇科疾病上善用活血化瘀之法^[5]，并提出了和气行血法、活血化瘀法、破血攻坚法三大治法^[6]。韩冰教授认为妇女之为病皆与奇经八脉相关密切，其病证常有虚实之分，虚证即为肾虚精亏，冲任虚衰，实证则有气滞血瘀、冲任阻遏，痰湿内阻、气机不畅，湿热互结、冲任不通，寒凝血瘀、冲任阻滞，其中血瘀所致冲任阻遏在妇科致病不占少数，血瘀主要包括气滞血瘀与寒凝血瘀，是因七情内伤，肝郁气机不畅，气滞导致血瘀；或值经、产之时，感受风冷寒邪，或内伤寒凉生冷，寒凝而血瘀，瘀血阻滞冲任而致病。由上述可见在妇科疾病中尤其以瘀证见常，因此活血化瘀法是治疗妇科疾病的大法之一。

2 活血化瘀药桃仁、红花与三棱、莪术的临床使用

东汉·张仲景在《金匮要略》妇人三篇及其他篇章中，对妇科疾病进行了详细的证治方药研究，留下了桂枝茯苓丸、下瘀血汤、大黄蜇虫丸、抵当丸等影响长达千余年的经方。唐·孙思邈《备急千金要方》以张仲景经方为基础加减化裁出桃仁汤、芒硝汤、桃仁煎治疗妇女月经不通，并用桂心酒方治疗妇女月经不通以及癥瘕。《千金要方》中记载有近百首化瘀方专治妇人瘀血性疾患。宋代《太平惠民和剂局方》以五灵脂与蒲黄组成失笑散一方，治疗产后病，广为后世流传。纵观诸方古代医家在治疗妇科瘀血性疾病配方过程中，主要应用的活血化瘀药有桃仁、红花、当归、川芎、蒲黄、五灵脂、没药、牡丹皮、赤芍、丹参等，其中桃仁、红花常作为首选药物。现代医家在治疗妇科疾病时，传承历代医家名方大法，善用活血化瘀药治疗妇科疾病。有医家采用桃仁、红花等活血化瘀药治疗痛经患者获效显著^[7]，有的医家^[8]治疗闭经时使用桃仁、红花、莪术等活血化瘀之品配以温阳散寒、补气养血、疏肝理气等药物针对寒凝、气虚、气滞所致瘀血证。部分医家^[9-10]在临床上应用三棱、莪术等活血化瘀药治疗卵巢囊肿患者获得满意疗效。观现代医家遣方用药，常用三棱、莪术、桃仁、红花等活血化瘀药治疗妇科瘀血证。

3 韩冰教授使用桃仁、红花与三棱、莪术的经验

在历代医家名方大法的基础上，韩冰教授亦常用活血化瘀药三棱、莪术、桃仁、红花。韩冰教授指出治疗妇科疾病瘀血证时活血化瘀法有活血消溶与活血下血之分，活血消溶以瘀血内消为主，将瘀结消溶化于体内，对月经经血量不会有增加之嫌；活血下血则以将瘀血排除为宜，对月经经血量有增加之效，因此临床上用药时也会有所区别。韩冰教授认为在活血化瘀药中桃仁、红花、三棱、莪术4 味药，均有活血化瘀止痛之效。现代药理研究表明4味药均有抗凝血、抗肿瘤、抗炎、镇痛等作用，均可以用于治疗妇科疾病瘀血证，但是桃仁、红花两味药活血化瘀之功，则以下血为主，在治疗瘀血所致月经量少、月经不调、经闭不行以及恶露不下等病时能有效的使血下行，增加经血量，使月经按时足量而至，此两味药为下法。而三棱、莪术二味药在活血化瘀上以消溶为主，适合气滞血瘀、痰血瘀滞、寒凝血瘀所致癥瘕积聚、痛经、妇科杂病等病证，可内消瘀结，是为消法。

《名医别录》记载桃仁有通月经的作用，用于治疗月经不调，经闭不行；《神农本草经》记载有桃仁活血化瘀之功，临床用于治疗瘀血阻滞，经闭不行等病。中医药理论认为桃仁能破血行瘀、疏通血脉、润燥滑肠，常用于治经闭、跌打损伤、血燥便秘等症^[11]。红花始载于《开宝本草》，在《本草纲目》中有详细记载。红花常用来治疗妇科瘀血性疾病、跌打损伤、心血管等疾病^[12]。现代研究发现^[13]桃仁的醇提取物有抗凝血作用和弱的溶血作用，具有改善血液流变性的作用。桃仁的醋酸乙酯提取物又有显著的抗血栓作用^[14]。现代药理研究表明^[15]桃仁具有很好的抗凝血、抗血栓、预防肝纤维化等作用。红花的药理作用^[16]具有显著抗凝血、抗血栓的功效。有学者^[17]通过动物实验发现红花的抗血栓作用主要是通过抑制血小板聚集和抑制凝血系统实现的。现代药理研究表示桃仁、红花均具有抗凝血、抗血栓的作用。从桃仁、红花历史记载以、功效作用以及现代药理研究可以了解到两味药均有活血通经之效，以通见长，故符合韩冰教授通经下血之意。

三棱能破血行气、消积止痛，用于癥瘕痞块、瘀血经闭、食积胀痛。《本草纲目》中记载：“通肝经积血，女人月水，产后恶血。”《开宝本草》中记载着三棱可用于治疗癥瘕痞块、产后恶露不下，月经不调，痛经等疾病。现代研究表明三棱及其提取物具有抗血栓、抑制血小板聚集和镇痛等多种药理活性^[18]。莪术具有行气破血，消积止痛。主要用于症瘕痞块、瘀血经闭、食积胀痛、早期宫颈癌，是临床上较为常用的活血化瘀药。本品始载于《雷公炮炙论》，王好古曾描述莪术其色黑，能破气中之血。《药品化义》中记载莪术能攻气中之血，消癥积痞块的记载。现代研究表明莪术具有较好的抗肿瘤、抗血栓、抗纤维组织增生等作用^[19]。裘柱婷等^[20]研究发现三棱、莪术能减少纤维化发展，促进纤维组织降解作用。邱颂平等^[21]研究结果表明，三棱、莪术能有效地抑制肺纤维形成。这有力地证明了三棱、莪术除了抗凝血、抗血栓等作用以外，还有抗组织纤维化的能力，同时从三棱、莪术历史记载以及功效可以看出，两者均能破气行血，气血同治，消散气血中之血气瘀滞，亦能散结，有“血中气药”之称，古今阐述与韩冰教授的消散之意相符。

在临床上，韩冰教授对两组对药的应用随证配伍，如气滞血瘀证，用以香附、柴胡、枳壳、川楝子、延胡索、橘叶、橘核等疏肝理气的基础上分别配以两组对药；肾虚血瘀证，用以鹿角霜、紫石英、菟丝子、补骨脂、巴戟天、黄精、石斛、何首乌等补肾调冲之品分别配以两组对药；气虚血瘀证，用以黄芪、党参、太子参、白术、甘草等补气之品分别配以两组对药；血瘀湿盛证，用以土茯苓、知母、黄柏、薏苡仁、败酱草等清利湿热之品分别配以两组对药；瘀血阻滞证，在两组对药的基础上分别再配以生山楂、生鸡内金、刘寄奴、牛膝、丹参、蒲黄、五灵脂等活血调经之品；痰瘀阻滞证，用以陈皮、胆南星、夏枯草、浙贝母、鳖甲、皂角刺、海藻等祛痰、软坚散结之品分别配以两组对药。

4 病例举隅

案1 患者女性，22 岁，未婚，否认性生活史，于2015 年8 月10 日就诊。末次月经（LMP） ：2015.7.10-5 天净，量少，色暗，有血块，痛经。患者15 岁初潮，此后月经稀少，1~3 个月一行，经量少，伴有痛经，有血块。体质量指数：31.64 kg/m2。B 超提示子宫及附件未见明显异常。平素带下量中等，无异味，腰酸，乳房胀痛，舌淡暗胖大苔白厚，脉弦滑。诊断：血瘀湿盛型月经后期。治则：行气化湿，活血化瘀。方药：柴胡10 g，桑叶15 g，荷叶15 g，草决明15 g，冬瓜皮30 g，黄柏10 g，生鸡内金15 g，生山楂15 g，刘寄奴15 g，当归10 g，赤芍20 g，益母草20 g，牛膝10 g。

二诊：2015 年8 月17 日，月经未行，乳房稍有胀痛，余无明显异常，舌淡暗胖大边有齿痕，苔白厚，脉沉弦。血瘀湿盛，冲任受损，故原方加巴戟天10 g，杜仲10 g，桑寄生30 g。

三诊：2015 年8 月24 日，月经未行，乳房胀痛，余无他症，舌淡暗胖大，苔白厚，脉弦。血瘀湿盛，兼肝郁气滞，故上方加川楝子10 g，延胡索10 g，桃仁10 g，红花10 g。

四诊：2015 年8 月31 日，月经未行，乳房胀痛明显，舌淡暗胖大，苔薄白，脉沉弦。血瘀湿盛，兼气滞血瘀，故上方加桃仁10 g，红花10 g。

五诊：2015 年9 月16 日，LMP：2015.9.14-5 天净，经量明显增多，色暗，有血块，伴痛经。乳房胀痛消失，余无他症，舌淡暗胖大，苔薄白，脉沉。血瘀湿盛，冲任受损，故上方去桃仁、红花、益母草，加菟丝子30 g，覆盆子15 g，淫羊藿15 g，仙茅10 g。后在以上方药基础上加减服用1 个月，随诊诉月经按时行经，量明显较前多，色红，血块减少，痛经缓解。

案2 患者女性，33岁，已婚，怀孕3次生产1次（G3P1） ，于2015 年9 月30 日就诊。2015 年8 月27 日与某医院发现双侧附件有囊性肿块，平素月经28 d 左右一行，行经3~4 d，经量中等，色红，无血块，痛经（++） ，伴腰酸，2013年于某三甲医院行左侧卵巢囊肿剥除术。LMP：2015.9.16-5 天净，量中等，色红，有血块，痛经（++） ，伴腰酸。近日寐不安，多梦，舌淡红尖红苔黄厚，脉滑。诊断：痰湿瘀阻型癥瘕。治则：祛湿化痰，化瘀散结。方药：土茯苓30 g，薏苡仁30 g，丹参30 g，三棱15 g，莪术15 g，皂角刺15 g，浙贝母15 g，蒲公英50 g，地丁30 g，鳖甲20 g，红藤10 g，败酱草15 g，鹿角霜15 g，橘核20 g，延胡索10 g。

二诊：2015 年10 月12 日，诸症如前，舌淡暗尖红苔黄厚，脉沉滑。效不更方，由于月经将至，故上方加月季花10 g，益母草10 g。嘱经期不停药。

三诊：2015年10 月19日，LMP：2015.10.14-5 天净，量中等，色红，无血块，痛经（++） ，腰酸好转，寐欠安好转，舌淡暗尖红苔薄黄，脉沉滑。痰湿瘀阻，冲任受损，故上方加紫石英30 g，女贞子15 g，墨旱莲30 g。

四诊：2015 年10 月26 日，诸症如前，纳寐可，二便调，舌淡红苔白厚，脉沉弦。痰湿瘀阻，冲任受损，故方药：上方去女贞子、墨旱莲、败酱草、红藤，加巴戟天15 g，补骨脂10 g，淫羊藿15 g，仙茅10 g。在以上治则指导下加减用药3 个月，2015 年12 月14 日就诊，LMP：2015.12.7-5 天，量中等，色红，无血块，痛经（+） 明显缓解。查B 超提示子宫及附件未见明显异常。

5 体会

以上两个病例可以看出，韩师对不同病症在活血化瘀之品应用上有其独特的用法。韩师认为，活血之法有活血消溶与活血下血之分，用药应有所甄别，在活血化瘀药物中，三棱、莪术常为对药，并以消溶见长，能破气消癥，桃仁、红花亦为对药，并以通下为用，善于活血通经。若经量正常或过多，不需下血逐瘀，则选用三棱、莪术之品，若经量过少或经血不下，需要下血逐瘀，则选用桃仁、红花之品，在临床上应注意辨证使用两对对药。因此在治疗妇科疾病瘀血证时，注意三棱、莪术与桃仁、红花两组对药的区别，病证结合使用，以便提高疗效。