穴位贴敷是中医内病外治的特色疗法，以整体观念和辨证论治为基本原则，在盛夏阳气旺盛之时，运用辛温发散的中药敷贴于治疗穴位，使药物沿着经络气血运行深入病所,达到激发阳气，扶正驱邪的目的，方便安全，疗效确切。近年来，对穴位贴敷治疗哮喘的临床研究层出不穷，多数研究集中在有效性评价上，对于贴敷时机的选择，贴敷药物的配伍比例、炮制方法，局部皮肤反应等相关因素的探讨相对较少。临床中发现，贴敷后局部皮肤多出现红肿热痛甚至水泡、破溃等皮肤反应，这种皮肤反应是单纯的药物不良反应，还是与临床疗效具有相关性呢？本研究以此为切入点，探讨贴敷后局部皮肤反应在临床治疗中的意义，以期对提高临床疗效有所裨益。

1 临床资料 1.1 一般资料

本次研究病例来源于2009-2011年夏季三伏天在天津中医药大学第一附属医院呼吸科接受“冬病夏治、穴位敷贴”治疗的346 例支气管哮喘患者的临床资料，经过整理后，筛除信息不完整的病例23 例，最终将323 例患者的病例资料纳入到本研究之中。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照支气管哮喘防治指南的诊断标准，中医辨证缓解期分型标准参照《中药新药临床研究指导原则》中哮证缓解期分型。

1.3 纳入标准员

1） 符合中、西医诊断标准。2） 符合西医哮喘分期中慢性持续期者，病情严重程度分级属间歇发作，轻度持续，中度持续者。3） 以冬季发作为主的哮喘患者。4） 年龄在18~75岁之间。5） 长期居住天津，有固定联系方式，可进行长期随访者。6） 同意并签署知情同意书，能接受因贴敷所致的局部皮肤反应。

1.4 排除标准

1） 合并有肝脏，肾脏，心血管系统及造血系统等严重原发病或精神性疾患，以及其他严重影响观察指标检测疾病的患者。2） 妊娠及哺乳期妇女。3） 不能耐受穴位敷贴治疗中的皮肤反应的患者，以及对胶布、研究药物和辅料过敏者等。

1.5 治疗方法 1.5.1 贴敷药物

白芥子、延胡索、细辛、甘遂、冰片、生姜等组成，将其混合，粉碎，研末，过筛，用鲜姜汁和凡士林适量调成膏状，当日制备，当日使用。

1.5.2 贴敷部位

天突、肺俞（双） 、膏肓（双） 、脾俞（双） 。

1.5.3 贴敷方法

嘱患者取坐位，暴露背部，并使背部保持平坦，用脱敏胶布将药物固定在局部穴位上，并用手将胶布固定于局部皮肤，贴敷后将药物及胶布取下，温水清洗局部皮肤。分别在夏季初伏、中伏、末伏的第1 天进行穴位贴敷，每次敷贴时间为4~6 h。

1.5.4 注意事项

1） 贴敷后不宜剧烈运动，避免大 量出汗，以防药物脱落。2） 清淡饮食为宜，避免食用辛辣刺激、肥甘厚腻等助热生痰的食物及海鲜、虾等发物，避免使用生冷不洁等食物，以致寒邪侵体，影响药物吸收。3） 取下胶布后，清洗局部皮肤时避免用力搓挠，保护好创面，以免进一步刺激局部皮肤。4） 若贴敷后局部皮肤出现色素沉着、潮红、灼热、轻度刺痛，小水泡等，属贴穴后的正常皮肤反应，可自行消退或局部涂抹红霉素软膏；若水泡较大时，嘱患者到医院处理，用无菌注射器从水泡的底部抽出渗出液，再涂以消炎软膏，盖以无菌纱布，以防止感染。

1.6 观察指标

观察并记录患者贴敷后局部的皮肤反应程度，是否出现发红、灼热、刺痛、水泡等反应，皮肤反应的范围以及反应消失时间等。根据贴敷后局部皮肤反应程度分为：1） 无皮肤反应组：贴敷局部无明显红肿瘙痒等不适，无水泡、破溃等皮肤反应。2） 有皮肤反应组：（1） 轻度反应组：贴敷部位出现红肿灼热，瘙痒刺痛，无水泡、破溃，皮肤反应在3 d内消退；（2） 中度反应组：贴敷部位出现红肿灼热，瘙痒刺痛，持续时间大于3 d，或局部出现中、小水泡；（3） 重度反应组：贴敷部位出现大水泡或局部出现破溃、结痂等皮肤反应。参照中国中西医结合学会呼吸系统疾病专业委员会2003 制定的有关标准,采用积分法观察中医证候情况，记录各组患者治疗前后主要症状积分、次要症状积分,以及哮喘控制测试（ACT） 评分、冬季急性发作次数、第1 秒钟用力呼气容积（FEV1） 等，以电话随访为主，每月进行1 次随访，依次对病情变化进行记录，随访时间为6个月。

1.7 统计学方法

建立数据库，采用SPSS16.0 统计软件进行统计处理。计量资料采用均数依标准差（x±s） 进行统计描述，多组间比较采用单因素方差分析，重复测量资料的比较采用重复测量方差分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果分析 2.1 各组不同时间点主要症状积分比较

各组治疗前主要症状积分与治疗后、1 个月后、3 个月后、6 个月后各时间点相比，差异有统计学意义；治疗后与3 个月后、6 个月后相比差异有统计学意义（P<0.05） 。治疗后3 个月后、6 个月后，轻、中度反应组与重度反应组比较差异有统计学意义（P<0.05） ，但轻度与中度反应组比较差异无统计学意义（P>0.05） 。见表 1。

2.2 各组不同时间点次要症状积分比较

各组治疗前次要症状积分与治疗后、1 个月后、3 个月后、6个月后各时间点相比有统计学意义（P<0.05） ；治疗后次要症状积分与3 个月后、6 个月后相比也有统计学差异。各组在治疗6 个月后，无反应组与轻、中、重各组比较有统计学意义（P<0.05） ，重度反应组与轻、中度反应组比较差异有统计学意义，但轻度与中度组比较差异无统计学意义（P>0.05） 。见表 2。

2.3 各组不同时间点ACT 评分比较

各组在治疗前ACT 评分与治疗后、1 个月后、3 个月后、6 月个后相比差异有统计学意义；治疗后与3 个月后、6 月个后相比差异有统计学意义；治疗后6 个月无反应组与与轻、中、重各组相比ACT 评分有统计学意义（P<0.05） ，重度反应组与轻、中度组比较差异也有统计学意义（P<0.05） 。见表 3。

2.4 各组不同时间点FEV1 比较各组治疗前

FEV1 与6 个月后相比有统计学意义（P<0.05） ；6 个 月后无反应组与轻、中、重反应组相比有差异有统 计学意义（P<0.05） 。见表 4。

2.5 各组冬季发作次数的变化差值比较

冬季发作次数的减少有反应组与无反应组相比有统计学 意义（P<0.05） 。见表 5。

3 讨论

哮喘是一种内科常见的慢性呼吸系统疾病，是由多种细胞和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病^[1]。表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，多在夜间或清晨加剧，病情反复发作，难以根治，多需要长期应用西药控制症状。随着用药时间延长，药物不良反应逐渐凸显，且远期疗效并不理想，给患者带来极大的身心负担。中医学中属“哮病”、“喘证”的范畴，历代医家多认为痰饮伏肺为哮病之“夙根”，每遇气候骤变，寒温失调即引动伏邪而发作，秦景明《症因脉治》曰：“哮病之因，痰饮留伏，结成巢臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”日久进一步耗损正气，形成反复发作、正虚邪恋的缠绵病势。

中医外治法历史悠久，疗效确切，清代医家吴师机在《理瀹骈文》中云：“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药；所异者，法耳。”穴位贴敷作为中医外治法的一种重要形式，即运用辛香通络的药物贴敷在局部穴位之上以达到扶正驱邪，防病保健的作用。《吴氏膏药论》中云：“凡病所聚之处，拔之则病自出，无深入内陷之患，……无妄行传变之虞。”提示通过局部穴位贴敷给药可以获得对于深部脏腑的治疗效应。

穴位贴敷治疗哮喘源自清代《张氏医通》^[2]中的白芥子涂法，“夏月三伏中……方用白芥子净末一两，延胡索一两，甘遂、细辛各半两，共为细末……姜汁调涂……十日后涂一次。如此三次。病根去矣”^[3]。此后众多医家多沿用此法，遵“春夏养阳，秋冬养阴”。夏季为人体阳气最为鼎盛之际，取其同气相求之理，此时“人血淖液，卫气浮于外，故血易泻，气易行”，腠理疏松，皮毛开泄，“假猛药、生药、香药率群药”敷贴于治疗穴位，乘其势而治之，开结行滞，直达病所，达到激发阳气，扶正驱邪的目的。即“以夏之阳盛之时，助素体阳虚之体”，减轻冬季冬季发病程度，将医学干预的时间适当前提，“消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前，达到“治未病”的目的^[4]。

研究中各组治疗前主要症状积分，次要症状积分，ACT 评分与治疗后、1 个月后、3 个月后、6 个月后相比均有统计学意义（p<0.05） ，且治疗后与6 个月后相比，也具有统计学意义（p<0.05） ；FEV1 治疗前与6 个月后相比有明显差异，有统计学意义（p<0.05） ；各组治疗前与治疗后冬季发作次数的减少差值相比具有统计学意义（p<0.05） 。提示运用穴位贴敷法治疗哮喘疗效确切，同时具有近期疗效及远期疗效，且远期疗效较近期疗效更为突出。其可能的临床机制为：1） 经穴的独特疗效：穴位为气血所注,与内部脏腑之间具有密切联系，且穴位所在处较周围皮肤阻抗低、电容大，对药物的渗透具有迭加放大的作用^[5]；郭彩秀等^[6]通过运用白芥子涂方离体给药实验发现：穴位皮肤的角质层较薄，且存在循经低阻现象，低阻点皮肤药物传输效率高，利于药物经皮渗透吸收；祝总骧等^[7]研究氨茶碱透皮制剂穴位给药后的穴位效应，结果显示，与非穴位皮肤结构相比，穴位皮肤角质层细胞脱屑增加，脂质双分子层致密性改变，产生褶皱；穴位给药组分别在2 h、7 h内使cGMP 和cAMP/cGMP 比值趋于正常，非穴位给药组需要的时间均为8 h以上，两者相比差异有统计学意义（P<0.05） 。因此，经穴位给药的累积透过量及稳态透皮速率均高于非穴位。2） 吸收方式优越：穴位贴敷治疗使药物通过局部穴位吸收后进入血液循环而发挥临床疗效，常用胶布等将药物固定于局部皮肤，使贴敷部位形成一种汗水难以蒸发扩散的密闭状态，皮肤水化后，引起角质层细胞膨胀成多孔状态而使其紧密的结构变得疏松，易于药物穿透，并且夏季体表血液循环加速，代谢旺盛，汗腺及毛细血管普遍开放，进一步促进了药物的吸收^[8]。同时，避免口服给药经过胃肠及肝脏的首过效应，亦不受胃肠道内消化酶、消化液、pH 值等因素的影响^[9]，在发挥临床疗效时避免了口服和注射给药的不便和痛苦，无损伤脾胃之弊，减少不良反应的发生，药物毒副作用降低，并可以随时中止治疗，易使患者接受。3） 作用部位直接：胸部和背部表层的毛细血管都非常丰富，穴位贴敷中穴位的选择多以膀胱经的背俞穴为主，这些部位接近主支气管以及支气管分叉处的体表投影区，除肋骨外，阻碍较小，可使得药物吸收入肺与支气管的直接距离最短、速度最快、局部药物浓度相应也就最高，而其他穴位，如任脉在在肺野处的穴位，除天突外，多位于胸骨上，会严重影响药物吸收弥散至肺组织的浓度。因此，穴位的解剖结构亦成为促进吸药物吸收、发挥临床疗效的重要因素^[10-11]。

主要症状积分、ACT 评分在治疗后、1 个月后、3 个月后、6 个月后各时间点中，无反应组分别与轻、中、重各组相比均有统计学意义（P<0.05） ；次要症状积分、FEV1 在6 个月后，无反应组分别与轻、中、重各组比较，有明显统计学差异（P<0.05） ；提示有皮肤反应的贴敷人群相比无反应的人群在近期及远期的临床疗效上均有明显优势，且远期疗效更为突出。其可能的临床机制为：1） 持久理化刺激：穴位较其他体表部位对刺激具有高度特异性和敏感性，局部的皮肤反应可能对穴位形成较为持久的理化刺激，经络系统是一种多层次、多功能、多形态的立体调控系统，持续的理化刺激使其通过经络系统反射性地对内脏系统及病灶组织器官产生多层次的相互激发，相互协作的持续的调节效应^[12]。2） 降低渗透阻力：药物的经皮吸收主要是通过药物应用到皮肤上后,皮肤表面溶解的药物分配进入角质层,穿过角质层后到达活性表皮的界面，继续扩散到达真皮,被毛细血管吸收进入体循环。在整个渗透过程中，富含类脂的角质层起主要屏障作用。研究表明：化学物质经皮渗透率取决于、皮肤的厚度以及屏障结构的完整性^[13]。当皮肤受到一定强度的物理、化学刺激后，其屏障结构会随之改变。皮肤破损，可使皮肤角质层中细胞膜蛋白质产生可逆性的构型变化，使渗透阻力下降，增加了皮肤的渗透性，有效成分便可能通过角质层、毛囊、皮脂腺及汗腺渗透进入血液循环及淋巴液和内分泌液中，发挥相应的药理作用^[14]。3） 增加渗透速率：穴位局部的红肿灼热使局部皮温增高，温度能影响药物透皮速率，促进皮肤中的血流，并进一步使角质层水化，增加渗透性。当环境温度升高时，真皮层中的血管舒张，皮肤的血液流动增加有利于吸收。并且局部的组织损伤使细胞释放的某些物质，如组织胺等使毛细血管扩张，微循环活跃，有利于中药成分通过皮肤角质层，穿过毛孔，不断地进入淋巴液、血液而发挥其药理作用^[15]。

主要症状积分、ACT评分、次要症状评分、FEV1在6 个月后，轻、中度反应组与重度反应组之间有统计学意义（P<0.05） ，但轻、中度皮肤反应组比较无统计学意义（P>0.05） 。提示轻、中度皮肤反应的人群较重度反应人群的远期疗效好。其可能的临床机制为：重度皮肤反应的患者大多在短时间内形成了较为严重的皮肤损伤，考虑可能与患者个人体质有关，虽然皮肤表面破损程度较为严重，但损伤位置相对表浅，且因皮损严重，多数患者不能耐受，故减少了贴敷时间，因此，重度的皮肤反应并不与临床疗效呈正相关；而轻、中度皮肤反应的患者虽表面皮肤损伤不甚严重，但皮肤损伤部位更深，组织修复时间更长，形成了较为持久的理化刺激作用，通过经络的系统作用达到持久的全身调节作用。