1 “宁失其穴，勿失其经”理论内涵

“宁失其穴，勿失其经”源于明·杨继洲《针灸大成·卷二》：“言能识本经之病，又要认交经正经之理，则针之功必速矣。故曰：宁失其穴，勿失其经；宁失其时，勿失其气。”^[1] “宁失其穴，勿失其经”是杨氏根据中医经络腧穴理论，强调在经脉辨证的基础上，临床治疗疾病时循本经取穴的重要性。对于“宁失其穴，勿失其经”的理解，可概括为以下几种观点：1） “宁失其穴”的“穴”为病变所处之穴，“勿失其经”的“经”为受病之经^[2]；此种观点认为临床针灸治疗疾病时可不选取病变所处之穴，只要取穴不离开受病经脉循行的路线则对疗效影响不大。2） “勿失其经”的“经”指受病之经，指病经穴位，而不应该是整条病经。“宁失其穴，勿失其经”是强调在经脉辨证的基础上，必须循病经取穴为主，可兼选表里经之穴；这一原则只有在四肢部完全适用，与现代针灸学理论和针灸临床实践相一致，而并不完全适用于其他部位^[3]。3） “宁失其穴，勿失其经”强调的是经脉辨证^[4-5]，即经脉辨证是临床治疗的前提和基础。4） “宁失其穴，勿失其经”强调的是重经胜于重穴^[5]。5） “宁失其穴，勿失其经”对于初学者而言，是取穴时遵循的原则^{[2, 4]}；即当初学者在取穴时难以做到准确无误，故在取穴时只要不偏离其所选经脉循行路线，则对疗效影响不大。

笔者认为，以上几种观点各有其可取之处。首先，经脉是人体气血运行的通道，其脉内可深入体腔，连属于五脏六腑，外可浅出于体表、肌肉，联络于筋骨、皮毛,以濡养于周身；又是针灸调治经脉气血、针感传导的运载体系。穴位（腧穴） 是人体脏腑经络气血输注于躯体外部的特殊部位，也是疾病的反映点和针灸等治法刺激点^[6]。针灸治病调整经脉是通过针灸穴位来实现的。其次，所有腧穴对所在经脉病变的治疗作用具有普遍性，即“共性”，这是针灸临床选穴的基础和前提；但某些腧穴由于经气会聚的差异，对某些病症具有特殊的治疗作用，即“个性”，这是获得最佳临床疗效的关键和保障^[7]。也就是说，每一条经脉上的穴位对所在经脉的病变有普遍性治疗作用，这是它们的“共性”，但是同一经脉上不同的穴位，由于所处的部位不同、穴性不同，穴位与穴位之间的主治作用也就存在差异，这是它们的“个性”。从现代针灸学理论讲，在人体四肢部，由于每一条经脉处于1~2个神经节段上，因而每一条经脉上穴位与穴位之间、穴位与非穴位之间的主治作用基本相同，而在躯干部，因同一条经脉的不同穴位所处的神经节段不同，穴位与穴位之间的主治作用存在差异，同一经脉的穴位与非穴位之间主治作用也存在差异。

故综上所述，笔者认为，同一条经脉的腧穴具有主治本经、本脏或本腑病症的共同作用，即“经脉所过，主治所及”。同一经脉的穴位与穴位之间、穴位与非穴位之间的主治作用存在差异性。穴位与穴位之间、穴位与非穴位之间主治作用的差异性因穴位所处部位的不同、穴性的不同而有大有小。故临床选穴治疗疾病，首先要分析确定病变所在的经络，再以此为基础选取治疗穴位，针刺时通过调整针刺方向、角度，以不偏离其所在经络。当病变位于四肢部时，以循本经取穴为主，选取病经四肢部之穴位来治疗，这是因为四肢部每条经处于不同的神经节段，因而经与经之间的主治作用有较大差别，选穴是一定要选病经之穴，即“勿失其经”。当病变位于躯干（包括头面部） 时，由于病变部位与近部所选腧穴位置相同，处于同一神经节段，近部则以选取病变部位的腧穴为主，而远部循经选取病经之穴，即“勿失其经”。

2 委中穴局部解剖及其临床针刺 2.1 委中穴局部解剖

委中穴（国际标准代号为BL40），又名郄中、血郄，足太阳膀胱经之合穴、下合穴，该穴的功能主治正如“四总穴歌”中所云“腰背委中求”^[8]，主治腰背痛、下肢痿痹等病症。关于委中穴的定位，《针灸甲乙经》曰“在腘中央横纹中动脉”^[9]，国家标准^[10]详细阐述为：“在腘横纹中点,当股二头肌肌腱与半腱肌肌腱的中间。”对于委中穴局部解剖国内外做过大量的研究，崔怀瑞等^[11]选用40 例经甲醛固定的成人下肢标本，依据国颁标准定位委中穴后进针，解剖观测进针层次及其毗邻的重要神经血管，研究发现委中穴由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、腘筋膜、腘筋膜深面疏松结缔组织及腓肠肌内、外侧头之间，继续深刺，深面的结构为胫神经、腘静脉和腘动脉，针体内下有胫神经腓肠肌内侧头支伴内侧腓肠动、静脉经腓肠肌内侧头近端外侧深面入肌，针体外下有胫神经腓肠肌外侧头支伴外侧腓肠动、静脉经腓肠肌外侧头近端内侧深面入肌。同时通过定位测量针刺委中穴各层次的深度，发现当伸膝直刺进针，针体由皮肤到腘筋膜的深度为(0.81±0.20) cm，到胫神经的深度为（1.55±0.32） cm，到腘静脉的深度为（2.84±0.38） cm，到腘动脉的深度为（3.58±0.39） cm，并得出委中穴针刺的适宜深度均值为1.55 cm的结论。

2.2 委中穴临床针刺变通

笔者在临床选取委中穴治疗疾病的过程中发现，委中穴长时间针刺可造成局部损伤，引起不良事件的发生，如皮下血肿、皮下结节，从而引起膝关节屈伸不利等，而影响患者的日常生活质量。国内也有较多临床针刺委中穴引起不良事件发生的案例报道，如穴位注射引起的膝关节不自主剧烈抽动^[12]，如针刺致筋膜间隙综合征^[13]等等。所以，临床医生在选穴针刺时“熟悉局部解剖特征”、“熟练手法操作”、“控制针体深度”就显的尤为重要。笔者通过长期的观察并总结发现，在选取委中穴针刺时，选取委中穴上2 寸（“委中上”，同身寸，下同） 进针，既避免了长期针刺委中穴可能造成的局部损伤，又起到了治疗疾病的目的。委中穴为足太阳膀胱经经穴，该经的循行《灵枢·经脉》记载为“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅。……其支者，从腰中，下挟脊，贯臀，入腘中。……循京骨至小指外侧”^[14]。从本记载中可以得之，足太阳膀胱经上经过委中穴的一支从腰中分出，夹脊旁，通过臀部，进入腘窝中，而“委中上”则位于该分支。根据前文论述，“经脉所过，主治所及”，位于下肢部的委中穴与“委中上”具有共同的主治作用，当长期针刺委中穴存在引起局部损伤的风险时，本着“宁失其穴，勿失其经”的原则，可选取委中穴上2 寸“委中上”针刺，针刺时患者俯卧位，伸膝，直刺进针，从而达到治疗疾病目的。

2.3 临床应用举隅 2.3.1 中风后偏瘫

临床中风患者常遗留单侧偏瘫，直接影响患者生存质量。笔者在临床治疗中风后偏瘫，常选用委中穴进行针刺来改善患者下肢活动不利症状，而笔者发现长时间针刺委中穴可引起局部皮下结节，以致患者膝关节屈伸不利。后经长时间总结发现，当选取委中穴进行针刺时，可选取委中穴上2寸（“委中上”） 进针，患者仰卧位抬起患侧下肢，术者用左手握住患肢踝关节，以术者肘部顶住患肢膝关节，以1.5 寸毫针刺入穴位，进针0.8~1寸，小幅度提插，以下肢抽动为度，不留针，每日1次。既避免了长期针刺委中穴可能造成的局部损伤，又达到改善偏瘫侧下肢活动不利的目的。

2.3.2 坐骨神经痛

坐骨神经痛临床主要表现为沿坐骨神经径路及其分布区疼痛，一般疼痛范围经过臀部沿股后和小腿后侧至足外侧^[15]。笔者在临床治疗坐骨神经痛在常规选穴的同时，常选用委中穴进行针刺减轻患者疼痛，选穴针刺时，常避开委中穴选取委中穴上2 寸（“委中上”） 进针，患者俯卧位伸膝，术者常规消毒后以1.5 寸毫针刺入穴位，进针0.8~1 寸，小幅度提插，以下肢疼痛径路出现放射感为度，留针30 min，每日1 次，效果显著。

2.3.3 腰痛

腰痛又称腰背痛，以自觉腰部疼痛为主症^[16]，“四总穴歌”中云“腰背委中求”^[8]，可见针灸治疗腰背痛在古代便已有记载。笔者临床治疗慢性腰背痛在腰部局部选穴的同时，常远端选取委中穴进行针刺减轻患者疼痛。选穴针刺时，常避开委中穴选取委中穴上2 寸（“委中上”） 进针，患者俯卧位伸膝，术者常规消毒后以1.5 寸毫针刺入穴位，进针0.8~1 寸，进针后作小幅度提插捻转，得气后留针30 min，每日1 次，效果显著。

3 小结

临床中常常选取委中穴进行针刺以治疗腰背痛、下肢痿痹等疾病，委中穴局部解剖由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、腘筋膜、腘筋膜深面疏松结缔组织、胫神经、腘静脉和腘动脉等，委中穴解剖结构复杂，决定了临床选取该穴长期针刺的过程中容易引起局部损伤的风险，从而严重影响了患者的生活质量。“经脉所过，主治所及”，同一条经脉的腧穴具有主治本经、本脏或本腑病症的共同作用，根据“宁失其穴，勿失其经”的原则，当病变位于四肢部时，以循本经取穴为主，选取病经四肢部之穴位来治疗。委中穴与“委中上”属足太阳膀胱经，当膀胱经病变时，可选取委中穴与“委中上”，故在临床取委中穴治疗疾病时可选取委中穴上2寸（“委中上”） 进针，既避免了长期针刺委中穴可能造成的局部损伤，又起到了治疗疾病的目的。针刺委中穴上2 寸（“委中上”） 具体治疗作用，目前尚缺乏大样本的随机临床研究，故今后可对该位置进行局部解剖学研究以及组织大样本随机临床试验，以获取循证支持。