高血压病是一种以体循环动脉压增高为主要特点的临床综合征。长期动脉血压增高能破坏血-视网膜屏障，使血浆红细胞渗出血管外，产生视网膜水肿、出血等改变，还可导致视网膜血管闭塞，造成高血压视网膜病变（HRP）^[1]。HRP 以视网膜动脉收缩乃至视网膜、视乳头病变为主要表现，在视乳头周围，以视网膜灰色水肿、小动脉中心反射增强、动静脉交叉征、鲜红色火焰状出血、棉絮状白斑、黄白色发亮的硬性渗出及黄斑星状图谱为主要特征。

1 患病率

近年来在某些地区，与高血压有关的眼底异常患病率呈现一定规律。随机抽样调查显示，天津市社区高血压患者视网膜异常检出率为92.6%。其中以玉级和域级为轻度病变，共占91.62%；以芋级和郁级为重度视网膜病变，共占0.97% ^[2]。栗映梅^[3]等采用整群随机抽样方法抽取山东省宁阳县城乡居民，调查HRP 发生情况：患病率为71.18%，其中玉、域、芋期患病率分别为68.82%、20.57%、10.22%，未发现郁期病变患者，6.86%出现眼部并发症。此外，农村居民患病率为73.68%，明显较城区居民患病率（64.82%）高^[3]。随机分层抽样调查显示陕西省农村逸50 岁人群高血压性视网膜病的患病率为6.20%，且高血压患者的高血压性视网膜病变患病率明显高于非高血压受检者^[4]。李爱琴等^[5]对600例高血压患者进行调查，HRP 患病率为67.16%，玉~郁级病变的构成比分别为52.12%、42.68%、4.21%和1.99%。贾伟宁^[6]对临沂地区铁路职工进行的调查显示：2008—2010年3 年间，HRP患病率逐年升高。此外，王爽等^[7]研究结果显示：在中国人群中，以控制其他系统参数为前提，高血压与眼压升高、视网膜血管异常、视网膜静脉阻塞及糖尿病视网膜病变的发病率增高有关。Audrey Cougnard-Gr’egoire^[8]在法国波尔多进行的相关研究表明高血压可能与罹患年龄相关性黄斑变性（AMD）的高风险有关。

可见，高血压与眼底异常相关，其中视网膜病变较为常见，另外也可能导致AMD、视网膜静脉阻塞（RVO）、糖尿病性视网膜病变病变（DR）等眼底疾病。在HRP患者中，Ⅰ期Ⅱ期病变患病率相对较高，郁期病变较少见。在中国部分地区乡村较城镇患病率高，对某一特定人群进行的调查显示不同条件下同类人群患病率不同。

2 危险因素 2.1 个人因素

高血压眼底异常的危险因素不同人群中存在一定差异。年龄、城乡差别、工作紧张程度、运动量、体重指数、生活习惯等均为其危险因素^[3-4]。在一定人群中，高血压眼底异常患病率随着患者的年龄升高而增高^{[3-4, 6]}，农村高血压患者的眼底异常患病率高于城区^[3]。另有研究认为城乡差别的原因可能是城区具备较好的医疗环境，高血压患者得到了较为及时有效的治疗，眼保健及眼科医师培训制度比较完善^[9]。运动及BMI 指数也是重要危险因素，案头工作多，缺乏主动性体育锻炼，BMI 指数超标的人群较其余被调查者患病率高^[5-6]。吸烟、饮酒以及高盐低蛋白饮食等不良生活习惯也被证明是高血压眼底异常的危险因素^{[4, 6, 10]}。此外，某些研究认为性别及文化程度也与本病有关^[4]。

2.2 病理因素

研究表明，高血压是视网膜血管异常患病的主要全身性独立危险因素^[9-10]，是眼底动脉硬化的危险因素^[11]。高血压与眼底异常具有广泛的联系，动脉血压升高会减少脉络膜循环流量，增加眼内压力，与视网膜微血管异常、RVO及视网膜病变的高发病率密切相关^[12-14]。高血压病患者的治疗规律性^[15]、脉压差^[16-17]、舒张压大小^[18-19]与也会影响患者的眼底动脉硬化的发生率。另外一项研究表明，视网膜动脉狭窄与高血压冠状动脉钙化积分增加具有相关性^[20]，证明其是危险因素之一。而高血压病程^{[16, 21]}、血压控制稳定与否^[22]等是否其危险因素还存在不同观点。

除外血压因素，颈动脉内膜中层厚度^[10]、血脂、血尿酸、尿微量白蛋白^[23]等也与高血压眼底异常存在一定相关性。一些实验结果还证明血浆内皮素^[24]、视网膜毛细血管内皮细胞和周细胞凋亡^[25]可能在高血压眼底病变过程中发挥作用。中医眼科学相关研究显示，不同中医辨证对视网膜动静脉之比有影响,其中“肝火亢盛”对视网膜动静脉之比影响最大^[22]。

3 辨证治疗

中医在本病治疗方面，倾向于辨证论治与降压同时进行。李荣^[26]认为中药不仅可以调节自主神经来改变症状，帮助眼底血管恢复，而且在并发症的控制方面也有较好的疗效。辨证多以气血、脏腑论治^[27-29]。

3.1 气滞血瘀证

本型可有眼胀头痛，胸胁胀痛或情志抑郁，食少嗳气，或烦躁失眠，舌红有瘀斑，苔薄白，脉弦或涩等表现。就现代医学而言，高血压动脉硬化为眼底出血较常见的病因^[30]。黄云飞^[30]、白世淼^[31]将眼底出血分型均有气滞血瘀型。孙睦等^[32]对HRP 中医证型进行客观化研究，结果显示HRP 中医证型分布以气滞血瘀为多见，且随病程延长发生率呈上升趋势。郑庆忠^[33]认为慢性HRP中，血瘀证为其中重要证型，治用降压药配合通脉颗粒，总有效率100%。庞国龙等^[34]针对眼底异常病程早期气滞血瘀特点，应用中药汤剂补阳还五汤加减治疗HRP1例，疗后眼底渗出及出血点明显吸收。另有使用血府逐瘀汤加减以理气解郁、化瘀止血^[30]。

3.2 痰湿壅盛证

本型表现为全身伴头重胸闷，食少口苦，舌淡红，苔腻，脉濡。痰湿证为本病证型之一^[33]，且被认为出现于病程早期，随病程延长、眼底病变分级的上升，其发生率呈下降趋势^[32]。在眼底出血病变中，尚有脾虚湿困证型^[35]。HRP 可以导致黄斑变性，朱丽惠^[36]对黄斑病变进行分型中亦可见脾胃湿热型。

针对本型为脾虚湿困，郁久化热的主要病机，治宜健脾化湿，祛浊开窍，方用三仁汤加减，药用白茅根、薏苡仁、茯苓、黄芪、生白术、车前子、杏仁、草蔻仁、半夏、陈皮、枳实、地龙、石菖蒲、三七粉^{[30, 35-37]}。

3.3 肝火亢盛

典型特征为：局部症状伴目干涩，全身头痛眼胀或眩晕时作，急躁易怒，面赤烘热，心悸健忘，失眠多梦，口苦咽干，脉弦细或数。孙睦^[32]认为本证型早期出现，随病情发展发生率下降。眼底出血病变中亦可见本证型^[31]。

本证治宜平肝潜阳，凉血止血，方用天麻钩藤饮随证加凉血药物，药用天麻、钩藤、炒杜仲、黄芩、赤芍、栀子、仙鹤草、旱莲草，石决明、白茅根、玄参、茺蔚子^{[35, 37]}。另有应用镇肝熄风汤加减以滋阴潜阳、活血通络^[30]。

3.4 肝肾阴虚

表现为：腰膝酸软、头昏耳鸣、舌质红、少苔、脉细弱。病程延长期多为此证表现，且被认为与眼底病变分级趋势正相关^[26]。黄斑病变中亦有本型^[37]。

本证治宗补益肝肾、滋阴明目法，方选杞菊地黄汤加减^{[34, 37]}，或滋阴清热、止血活血之知柏地黄汤加减^[37]。另有用生地、白芍、枸杞子、何首乌、五味子、女贞子、旱莲草加减者，以滋阴清热、止血活血^[35]。

3.5 肝气郁结

表现为情志抑郁、胸闷胁痛、腹胀、纳差。用药以调理气血为主，兼清热、健脾等法^[38]，柴胡疏肝散、逍遥散、四逆散是治疗本型高血压病的核心方剂^[39]。

在一定条件下，以上各证型之间可以相互转化，例如痰浊壅盛日久，阻滞气机，可致血行瘀滞，而成气滞血瘀证；肝火亢盛日久，易耗伤营阴，终致肝肾阴虚证。故初期阶段多肝火亢盛证及痰湿壅盛证，随病情发展、病程延长，可逐渐发展为滞血瘀证和肝肾阴虚证。因个人体质有异，或兼夹他病，尚可见心火上炎证、脾气虚弱证等。

3.6 预后

游启生^[40]通过眼底影像检查观察1 例高血压眼底病变患者的预后转归，初期眼底像显示明显的视网膜动脉迂曲、管径狭窄，少量线状出血，大量棉绒斑，黄斑区水肿。药物控制血压1 个月后视网膜水肿消退，棉绒斑部分吸收。3 年后棉绒斑彻底吸收，遗留裂隙状神经纤维层缺损。王爽^[12]的研究证明：如果较好的控制动脉血压，视网膜的局灶性坏死和血管病变可能是可逆的。

4 结语

高血压眼底异常与多种心血管疾病密切相关,且能够预测心血管疾病^[41]，眼底检查对高血压的诊断、判断预后具有重要意义^[42]，且可以从视网膜动脉硬化和高血压视网膜病变两个方面进行评价^[43]。

高血压对眼底血管的影响，可能与“肝藏血，主疏泄”的中医基本理论相关。中医理论认为，“肝开窍于目”、“肝受血而能视”、“肝气通于目，肝和则能辨五色”。肝藏血、疏泄的生理功能失常可以影响目的生理功能的发挥。高血压病的重要症状如眩晕、头痛等可责之于肝藏血、疏泄功能异常。肝不藏血，不仅可出现阳气升泄太过，还可导致出血，且肝血不足，则不能濡养于目，目视物的生理功能必然受到影响。肝失疏泄，或升发太过，可导致气机不畅或肝气上逆，亦将影响目的生理功能。

随着高血压眼底异常的患病人群的不断增加，利用中医基本理论阐述其机制或将为其预防、治疗提供一定依据，寻找更为有效、便捷的治疗方法。利用中医药辨证论治及“治未病”思想进行早期有效综合干预^[44-45]，可以在一定程度上防治高血压并发症。辨证方面，中医认为高血压多和肝有关，其动在肝，病在肝，治应从肝论^[46]，中医的“肝”又与眼关系密切，从“肝”论治高血压眼底血管异常可以作为相关研究人员今后开展研究的方向。