胃食管反流病是指由胃和十二指肠内容物反流引起的不适症状和组织学改变，分为反流性食管炎及非糜烂性反流性食管炎，临床以反酸、烧心及胸骨后疼痛等为主要表现。中医病属“嘈杂”、“胃反”、“吐酸”等范畴，主要病机可归为脏腑气机失调导致胃失合降，胃气上逆所致，与肝脾肺胃密切相关；肝主疏泄，可助脾胃运化，肝失疏泄则胃失合降，最易导致本病。柴胡疏肝散出自《景岳全书》，为疏肝理气的代表方剂，现代多用于治疗脾胃系统疾病。近年来，中医药治疗胃食管疾病在临床上得到推广，本研究旨在对近年来柴胡疏肝散为主治疗胃食管反流病的临床对照治疗进行Meta分析，为临床治疗胃食管反流病提供参考依据。

1 资料与方法 1.1 入选标准 1.1.1 纳入标准

1）原始资料为已公开发表的文献，年限为建库至2015年6月，文献中研究对象为胃食管反流病患者。2）研究对象符合“胃食管反流病”的诊断标准且所有患者均行内镜检查诊断明确。3）研究类型为柴胡疏肝散为主治疗胃食管反流病的随机对照试验（RCT）或半随机对照试验（quasi-RCT），治疗组干预措施为柴胡疏肝散为主（包括中药汤药、丸剂、颗粒剂、胶囊等），对照组采用西药或中西医结合治疗。4）有无随访，是否采用盲法不限，语言仅限于中文。5）纳入病例要求样本含量为20例及以上。6）有明确的疗效结局指标。

1.1.2 排除标准

1）经验总结、个案报道、综述、护理、食疗及药膳类。2）非随机对照试验。3）无对照组或单纯采用自身对照。4）治疗数据不完整或重复发表文献。5）文献中样本含量小于20例。

1.2 检索策略

以“胃食管反流病、反流性食管炎、返流性食管炎、非糜烂性反流性食管炎、柴胡疏肝散”为检索词计算机检索维普数据库（VIP）、中国知识资源总库（CNKI）、万方数据库，Pubmed、Medline中检索关于柴胡疏肝散为主治疗胃食管反流病的相关文献，检索时限均为从建库至2015年6月，并对所获的文献进行手工检索。

1.3 资料提取与方法质量学评价

由2名研究者根据纳入标准与排除标准独立筛选提取资料，进行交叉核对，若遇分歧，则由第三方提出意见，经讨论达成共识后解决。参照Cochrane系统评价员手册，对研究文献进行方法质量学评价，包括：1）随机序列的产生。2）随机分配方案的隐藏。3）是否采用盲法。4）有无失访、退出，Jadad评分总分1～7分，1～3分为低质量，4～7分为高质量^[1]。

1.4 统计分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行Meta分析。计数资料采用优势比（OR），连续变量采用标准均数差（SMD）表示，二者均以95%可信区间（CI）表示，采用χ2检验对纳入研究进行异质性检验，将检验水准定为α=0.10^[2]，若无统计学异质性（P≥0.10、I²≤50%），采用固定效应模型进行Meta分析；若存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，如无明显异质性，则采用随机效应模型；如异质性过大或不能提取有效资料进行分析时采用描述性分析。通过最后对纳入文献进行漏斗图分析，根据漏斗图的对称程度来判断潜在的发表性偏倚。

2 结果 2.1 文献检索结果

初步筛选出131篇文献，通过阅读文题，初步排除重复文献后，得到相关文献63篇，不符合要求文献20篇，通过阅读摘要，排除自身对照及非随机对照试验6篇，对照组文献内容为护理、食疗、药膳类4篇，最终纳入研究文献34篇。

2.2 纳入研究的临床资料特征

见表 1。

2.3 纳入研究文献的质量评价

见表 2。

2.4 Meta分析结果 2.4.1 总有效率分析

本研究共纳入34个研究^[3-36]，各试验间异质性检验不具有统计学意义（P=0.087，I²=0%)，故采用固定效应模式进行Meta分析，结果显示：两组差异有统计学意义[OR=5.05，95%CI（4.04，6.32）]，说明柴胡疏肝散治疗胃食管反流病具有良好的临床疗效。见图 1。

2.4.2 临床症状学积分

本研究共纳入3个研究^{[7, 12, 34]}，分别对反酸、烧心、胸骨后疼痛症状治疗前后进行Meta分析，各试验间异质性检验差异有统计学意义（P < 0.000 1，I²=99%），（P < 0.000 1，I²=97%），（P < 0.000 1，I²=98%），故采用随机效应模式进行Meta分析，见图 2-4。结果显示：柴胡疏肝散在缓解临床症状方面差异有统计学意义[SMD=2.46，95%CI（2.04，2.88）]，[SMD=4.47，95%CI（3.04，3.90）]，[SMD=2.71，95%CI（2.33，3.10）]，与对照组相比，治疗组的缓解明显，见图 3-5。

内镜治疗有效本研究共纳入11个研究^{[3-4, 8, 13-15, 19, 24, 28, 34-35,]}，各试验间异质性检验无统计学意义（P=0.92，I²=0%），故采用固定效应模式进行Meta分析。结果显示：内镜下有效率差异有统计学意义[OR=3.67，95%CI（2.60，5.19）]，与对照组相比，中医药组有助于缓解胃食管反流病患者内镜下情况。见图 5。

2.4.4 复发率

本研究共纳入7个研究^{[4, 7, 12-13, 15, 19, 24]}，各试验间异质性检验无统计学意义（P=0.34，I²=12%），故采用固定效应模式进行Meta分析。结果显示：复发率差异有统计学意义[OR=0.50，95%CI（0.37，0.67）]，与对照组相比，治疗组复发率低。见图 6。

2.4.5 文献偏倚

以各研究的总样本量为纵坐标，作用大小为横坐标，绘制漏斗图。结果显示，图中数据部基本对称分布，表明纳入研究的文献存在的偏倚程度较小，但不排除纳入文献不全面，纳入文献的方法学质量过低，在分配、实施、测量、统计、报告等环节存在发表偏倚的可能。见图 7。

3 讨论 3.1 纳入研究的方法学质量

本Meta分析共纳入34^[3-36]个研究文献，合计2 603例患者，其中2篇文献采用了随机平行分组^{[5, 8]}，5篇文献采用随机数字表分组^{[6-7, 12, 20, 31]}，23篇文献随机分组^{[4, 9, 11, 13-19, 21-23, 25-30, 32-34, 36]}，4篇文献按就诊顺序随机分组，但均未描述具体过程，所有文献均未采用盲法，12篇文献报道退出例^{[5-7, 10, 12, 14, 22-23, 29, 31, 35]}，均交代退出的时间、原因及是否存在意向性治疗。全部文献未作出分配隐藏描述，34篇文献Jada评分1分21篇，2分6篇，3分2篇，4分5篇，高质量文献较少。

3.2 疗效分析

本研究Meta分析结果提示，柴胡疏肝散为主治疗胃食管反流病具有一定优势，在临床总有效率，内镜下治疗有效率及复发率方面具有肯定的临床意义。但据漏斗图显示，存在一定程度的偏倚风险，分析其原因：1）纳入文献均为中文文献，存在发表偏倚的可能性。2）治疗疗程不统一，随访时间、随访指标不统一，且随访指标未明确。3）各研究的干预措施均相同，但由于中医方药、随访时间、干预周期、测量指标等方面有统计学差异。

在临床症状改善方面，两组改善差异具有统计学意义，但本研究纳入文献仅有3篇文献报道临床症状改善情况，且由于试验间异质性高，这一结论仍值得商榷，分析其原因主要有两方面：1）对于获得数据资料缺乏有效的统计学分析。2）按照中医方药理论，某个方药只有对应其证型才可以充分发挥其应有的疗效，本研究中描述研究对象所属中医证型有所欠缺，使证据的适用范围显得模糊，从而无法获得外在的真实性。

3.3 研究文献的局限性

研究文献的局限性：1）纳入研究的文献均有明确诊断标准与疗效评定标准，但疗程不统一且用药剂量及用药频率不统一。2）临床症状文献纳入过少，缺乏统一标准及有效数据分析。3）不良反应的发生未说明具体发生时间及应对措施。

3.4 对今后研究的建议

在今后的研究中，科研和临床工作者应该注意提高研究文献的方法学质量，高质量的试验要求采取随机、对照、双盲的方法，对慢性病要长时间随访，临床症状学积分及内镜下分级应广泛报道，关于胃食管反流病的中医临床试验在试验设计、实施，随访各阶段都应严格要求，从而得到强有力的循证医学证据。

其次，由于随机对照试验自身存在的不足及中医学的特殊性，对中医研究进行系统评价时寻求新的方法学突破日益迫切。

最后，柴胡疏肝散为主治疗胃食管反流病在总有效率等方面具有优势，但由于纳入文献仅有1篇^[10]文献对反流性食管炎的中医证型进行明确区分，所有文献的干预措施、随访时间不一致，存在发表偏倚及普遍低质量的文献，故柴胡疏肝散治疗胃食管反流病尚需开展高质量的研究文献进一步验证, 从而为临床工作和科研工作者提供更加科学、准确的决策依据和参考依据。