室上性早搏是临床最常见的心律失常之一，多见于植物神经功能紊乱、冠心病、心肌炎、扩张型心肌病等患者。目前常用的抗心律失常药物虽然取得了良好的临床疗效，但不良反应较多，使用不当反而弊大于利^[1-2]。倍他乐克和稳心颗粒是近年来治疗室上性早搏的常用药，目前两种药物的对比研究较多，但何种方案更加合理仍然存在争议^[3-5]。成本效果分析同时考虑了药物的费用和疗效，因而能够更加客观的评估不同治疗方案的优劣。目前国内利用成本效果分析的方法研究稳心颗粒和倍他乐克的报道较少，因此我们采用该方法对两种药物治疗室上性早搏的疗效进行了对比分析，现报告如下。

1 对象和方法 1.1 病例纳入和排除标准

2014年10月—2015年10月期间于本院住院及门诊就诊的患者按以下标准纳入和排除病例：1）年龄≥18周岁。2）心电图及24 h动态心电图（Holter）检查为频发性室上性早搏（>6次/min）。3）有心悸、胸闷、乏力、胸前区不适等症状。4）症状持续一个月以上。5）既往虽患有心脏疾病但无明显心率失常改变。6）证型主要为气阴两虚，心脉瘀阻。7）患者对本研究表示知情同意。排除标准：1）病情危重，美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅲ级以上（如心肌梗死）。2）因其他原因导致患者治疗前生活质量极差或生活不能自理。3）认知功能障碍。4）伴有明显二联律、三联律、心率过缓、高度房室传导阻滞等严重心律失常。5）肝肾损害及电解质异常。6）患者未签署知情同意书。依据上述标准筛选和排除患者后，按随机数字法将入组患者随机分为联合用药组和倍他乐克组。本研究经伦理委员会批准，入组患者均签署知情同意书。

1.2 给药方法

联合用药组：稳心颗粒l包（9 ｇ），每日3次，开水冲服；倍他乐克起始用量12.5 mg，每日2次，根据症状可适当调整，疗程4周。倍他乐克组：起始倍他乐克剂量12.5 mg，每日2次，根据症状亦可调整剂量，最大到25 mg，每日2次，疗程4周。用药期间密切观察患者症状、体征（如心律、心率、血压、肝肾功能、电解质等），每周复查心电图1次。疗程结束4周后行Holter检查。

1.3 疗效评定

疗程结束后由未参加治疗的医师完成随访。参照卫生部制定的《心血管系统药物临床研究指导原则》对患者疗效进行评价，显效：临床症状消失或基本消失，早搏消失或减少90％以上。有效：临床症状明确改善，早搏减少50％~90％。无效：临床症状无明显变化，早搏无明显变化或减少＜50％。采用欧洲五维健康量表（EQ-5D）评价患者生活质量。EQ-5D包括5个维度：行动能力、自己照顾自己的能力、日常活动能力、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁。每个维度又包含3个水平：没有任何困难、有些困难、极度困难。相关系数换算采用国际公认的英国标准。

1.4 成本效果分析

根据患者治疗费用和生活质量评分结果，计算两组治疗方案的成本效果比（CER），CER表示患者疗效每增加1个单位所需的成本，计算公式：CER=费用（Cost）/疗效（Effectiveness）。而后计算增量成本效果比（ICER），计算公式：ICER=△C/△E=（A方案费用-B方案费用）/（A方案疗效-B方案疗效），用以分析两种治疗方案的相对经济性和有效性。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0进行统计分析。对两组患者资料进行统计描述。定量资料用均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布且方差齐时采用t检验，不符合正态分布时采用非参数检验；定性资料比较采用χ²检验；P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共142例患者纳入研究，6例患者（联合用药组4例，倍他乐克组2例）末次随访时失联或拒绝随访，因此本研究共136例患者完成随访，有效随访率95.8%。联合用药组患者共70例，男31例，女39例；倍他乐克组患者66例，男32例，女34例。治疗前两组患者一般资料具有可比性（P>0.05），见表 1。

治疗期间无患者症状发生恶化。如表 2示：联合用药组患者总体有效率、症状改善率和生活质量改善情况均明显优于倍他乐克组（P<0.05）。虽然联合用药组患者治疗后早搏次数低于倍他乐克组，但两组统计学上差异无显著性（P>0.05）。联合用药组3例患者发生上腹部不适，2例发生头晕，1例发生血压不稳，均未予特殊处理。倍他乐克组患者2例发生上腹部不适，2例发生头晕，3例发生窦性心动过缓，1例血压控制不佳，未予特殊处理或给予对症治疗后好转。不良反应发生率倍他乐克组（12.1%）高于联合用药组（8.6%）。两组患者治疗前后肝肾功能及电解质均无明显变化。疗程束后，联合用药组和倍他乐克组患者治疗费用分别为326.2元和22.3元，成本效果比分别为388.3和30.1，增量成本效果比为3039，说明联合用药虽然疗效好但花费高，倍他乐克虽然疗效差，但花费较低。疗程结束后，笔者根据本院倍他乐克和稳心颗粒的单价（元/盒）和药品使用数量（盒）对两组患者的总体治疗费用（成本）进行计算，结果发现联合用药组和倍他乐克组的治疗费用分别为326.2元和22.3元，本研究中成本效果分析中的"效果"以患者生活质量（EQ-5D）表示。根据计算公式我们得出联合用药和单用倍他乐克的成本效果比分别为388.3和30.1，增量成本效果比为3039，说明联合用药虽然疗效好但花费高，倍他乐克虽然疗效差，但花费较低。

3 讨论

药物治疗一直是控制室上性早搏的主要手段，常用西药虽疗效满意，但有增加死亡率和诱发新的心律失常如房室传导阻滞、窦性心动过缓等风险，因此如何选择既能保证疗效又能减少并发症的药物成为目前临床研究的热点问题^{[1, 3, 6-8]}。稳心颗粒由党参、黄精、三七、琥珀、甘松组成，能够活血化瘀、改善微循环、增加冠脉流量，是中医学和现代科学结合而成的新型药物，其主要作用机制是通过增加心肌细胞膜钾外流同时抑制钠内流，延长心肌细胞内外膜动作电位，减少心室复极离散度等作用改善心脏功能，对多种心脏疾病都有良好的临床疗效^{[3-6, 9]}。

近年来稳心颗粒的临床应用越来越广泛，相关的研究报道也较多。多数研究提示单用或联用稳心颗粒治疗心律失常均可取得满意的临床疗效。瞿家武等^[4]采用随机单盲对照方法观察了稳心颗粒、倍他乐克及两药联用治疗室上性早搏的疗效与安全性，结果提示稳心颗粒组和倍他乐克组患者疗效无显著性差异，但联合用药疗效明显优于单独用药；两药合用在提高疗效的同时可以减少倍他乐克的应用剂量和不良反应。许多研究发现稳心颗粒治疗功能性和器质性心律失常均有良好的疗效，不仅安全性高而且无致新发心律失常的作用 ^{[5, 9-13]}。谭峥等^[10]认为稳心颗粒不仅可以有效治疗室性早搏，而且具有改善血管内皮功能的作用。林燕等^[11]认为稳心颗粒治疗室性期前收缩，尤其是功能性室性期前收缩疗效显著，且无明显不良反应。这些结论与我们的研究结果类似，本研究发现联合用药的安全性较高，不良反应少，治疗期间患者并发症发生率低于对照组；联合用药不仅能够有效减少患者的早搏次数，而且能够显著增加药物的疗效。目前，许多研究仅仅将治疗有效率作为药物评价的唯一标准，但有学者发现疗效明显的治疗方案在改善患者生活质量方面并不一定具有优势，例如股骨颈骨折患者接受关节置换术后虽然关节功能优于接受内固定的患者，但由于老年人生活要求低，因而两种手术术后患者的生活质量无明显差异^[14]。因此，为了详细评价两种方案治疗效果的优劣，笔者也从治疗有效率和生活质量两个方面进行了研究，结果发现联合用药在提高疗效的同时也能够显著改善患者生活质量，说明联合用药的治疗效果较单用倍他乐克明显提高。

大多数临床医生仅仅关心的是治疗效果，但在医疗资源有限或病人经济状况不佳的情况下，选择“性价比”较高的治疗方案就十分重要。国外研究发现，大多数治疗方案都有相应的费用上限，如英夫利昔单抗治疗儿童克罗恩病每年费用上限约2~3万英镑，一旦医疗费用超过支付意愿，由此产生的经济负担反而会影响患者及家属随后的正常生活^[15]。成本效果分析（CEA）是卫生经济学常用的评估方法，其原理是通过比较不同治疗方案的疗效和费用，评价不同方案的优劣，研究结果具有准确性高、客观性强等特点。目前国外利用该方法进行了多项临床研究，国内临床实例则少有报道^{[14, 16]}。CER是成本效果分析的常用指标，可以评价单个治疗方案的经济性和有效性，但对不同方案的评价有限；ICER可以对不同方案进行比较。根据△C和△E的取值，可以将ICER的结果分为如下情况：1）△C＜0,△E＞0，ICER为负值，推荐A方案。2）△C＞0，△E＜0，ICER为负值，推荐B方案。3）△C＜0，△E＜0，ICER为正值，A方案疗效差但花费也少。4）△C＞0，△E＞0，ICER为正值，A方案疗效好但花费也高^[15]。通过以上结果我们发现联合用药的疗效虽然优于倍他乐克，但同时花费也较高，并不能完全推荐联合用药方案，如何选择药物需要医生根据患者的经济状况和病情做出决定。虽然本研究中两组患者整体花费都不高，大多数患者都能够负担起相关医疗费用，但对于花费较高的治疗项目，如股骨颈骨折，成本效果分析的意义则可能更为显著^[14-18]。值得注意的是，中国是发展中国家，部分偏远地区人均收入仍然较低，医疗资源仍显不足。对于这部分患者（尤其是基本生活存在困难的患者），倍他乐克虽然疗效相对较差，但也不失为一种合理的治疗方案。

本研究优势在于：1）随机对照研究，结果准确性高。2）利用成本效果分析方法从药物经济学和临床两个角度对不同方案进行评价。3）采用国际较为流行的EQ-5D评分表评价患者生活质量，提高了疗效评估的准确性^[19-21]。目前EQ-5D经过了国内外学者的大量研究，其作为评价生活质量指标的客观性和准确性已经得到公认，而且对中国人群同样具有良好的适用性^[20]。4）补充成本效果分析的临床实例，推广该方法在国内的应用。本研究也存在局限性：1）病例数较少，无法进行年龄分组研究。2）非多中心研究，结果可能存在一定偏倚。

综上所述，稳心颗粒/倍他乐克联合应用和倍他乐克单独应用治疗室上性早搏均可取得良好的临床疗效，两组患者生活质量均可显著提高。虽然联合用药疗效优于单用倍他乐克，但总费用也明显偏高。因此笔者认为，对于经济状况较好的患者，联合用药可作为首选治疗方案，对于经济状况较差，病情尚不严重的患者，倍他乐克也是合理的治疗方法，医生应根据患者具体情况选择最佳的治疗方案。