现如今，随着中国经济迅猛发展，交通运输业及建筑工业也取得了巨大的发展，同时，由此引发的颅脑创伤（TBI）等意外事件随之增多，已成为严重危害人类健康安全的疾病之一，随之继发的包括颅内压和脑血流量的变化加剧了原发性损害。从TBI后组织损伤的机制研究中发现，脑水肿是患者致死、致残的主要原因之一，因此对TBI性脑水肿的研究仍然是目前研究的热点^[1-4]。有文献报道，十二井穴放血和中药薏苡仁对创伤性脑水肿有改善作用^[5]。文章就将两种方法治疗脑水肿的中西医理论依据及作用机制进行系统阐述。

1 十二井穴刺络放血治疗TBI性脑水肿 1.1 十二井穴治疗TBI脑水肿的中医理论依据 1.1.1 井穴是十二经脉气血起始之处

井穴位于人体的四肢末端，在五输穴中被比作为水的源头，十二经脉皆有井穴。《灵枢·九针十二原》曰：“经脉十二，络脉十五，凡二十七气以上下，所出为井。”明确指出人体二十七气循行于上下周身，皆从井穴开始。由此可知，井穴是十二经脉气血循行最初之处，是每条经脉气血的源泉。《医宗金鉴·刺灸心法要诀》中指出：“商阳主刺卒中风，暴仆昏沉痰涎壅，少商、中冲、关冲、少泽、商阳，使气血流行，乃起死回生救急之妙穴。”颅脑创伤患者伤后多有意识障碍，常会出现昏迷，古今历代医家均选用十二井穴放血，治疗尸厥昏迷、中风闭证，癫狂等病症，疗效值得肯定。

1.1.2 井穴是十二经脉阴阳交汇之所

《灵枢·始终》曰：“阳受气于四末，阴受气于五脏”，指出人体的阳气发自四肢末端。《灵枢·动输》曰：“夫四末阴阳之会者，此气之大络也”，井穴位于四肢末端，为阴阳之气交接汇合之处。中医认为人病皆因阴阳失调，人死皆因阴阳离决。脑创伤患者意识障碍也多因阴阳离决，精气乃绝。针刺井穴可以交通阴阳，醒脑开窍。陈肖云等^[6]研究强刺激十二井穴为主对脑外科意识障碍患者的影响后发现，针刺强刺激十二井穴、水沟以及电针头穴对脑外伤意识障碍患者意识的恢复有良好的促进作用，针刺介入治疗可以缩短治疗时间。

1.2 十二井穴治疗创伤性脑水肿的西医研究 1.2.1 从解剖角度分析

现代解剖学证实^[7]，穴位大多与神经和血管有关，四肢末端拥有大量富含血管神经末梢的结缔组织，井穴位于四肢末端，皮薄肉少。既容易定位又不会误伤重要的血管神经，针感强，最易于激发经气。

1.2.2 从病理角度分析

虽然创伤性脑水肿与缺血性脑水肿有不同的损伤机理及病理特点，但是两者在病机与病理等某些方面有相似之处，所以设想手十二井穴刺络放血对缺血性脑水肿的起效机制可能同样适用于创伤性脑水肿。

[H⁺]：氢离子（H⁺）浓度的增加可以使血管的通透性提高^[8]，进而导致血管源性水肿，此为急性脑血管意外一个重要的病理过程，如果处理的不及时，容易发生脑疝。实验表明，手十二井穴刺络放血能够缓解缺血区的H⁺堆积，抑制酸中毒，使缺血区酸碱平衡相对稳定，达到一定的脑保护作用^[9]。

[Na⁺-K⁺-Cl^-]：钠离子-钾离子-氯离子（Na⁺-K⁺-Cl^-）离子通道失衡是发生脑水肿的关键因素^[10]。马岩璠等^[11]实验结果表明，十二井穴刺络放血能够减小缺血区细胞外液中K⁺浓度上升和Na⁺浓度下降，提示细胞外Na⁺浓度降低的同时，进入细胞内引起脑水肿的Na⁺也会相对应降低，进而可能减缓因细胞内外离子失衡而引起的细胞毒性脑水肿的发生与发展。

[Ca²⁺]：近年来的研究表明，中枢神经系统损伤后存在神经细胞钙离子（Ca²⁺+）超载和钙调素（CaM）活性异常增高^[12]，因此认为神经细胞内Ca²⁺+超载及CaM活性异常增高是引起继发性脑损害加重的关键。Ca²⁺+参与细胞表面生物电活动和细胞生化过程，胞内Ca²⁺+浓度升高是造成脑细胞死亡的一个重要环节。手十二井穴刺络放血可以阻止胞外Ca²⁺+向胞内迁移^[13]。活性钙调素是介导Ca²⁺+引发细胞病理损害的主要介质，有研究表明^[14]电针井穴可以使大鼠缺血区脑组织CaM含量降低，发挥肯定的脑保护作用。

兴奋性氨基酸（EAA）：EAA对大脑皮层细胞有较为强烈的兴奋作用^[15]。最近，随着兴奋性氨基酸的类似物和拮抗剂相继被发现，这些更加肯定了兴奋性氨基酸的神经细胞毒性作用。脑缺血区EAA过度升高对细胞有神经毒性作用。手十二井穴刺络放血可使升高的EAA浓度降低，从而起到减轻神经毒性、保护神经细胞的作用^[16]。

一氧化氮（NO）：NO属于神经血管活性物质，能够调节脑血流量，能够促进或抑制递质释放，它参与突触可塑性、神经元兴奋毒性及炎症性损害等多种作用，并且与学习记忆密切相关^[17]。然而过度表达的NO使细胞生理过程遭到破坏对神经元产生毒性作用，在脑缺血性损害中起着非常重要的作用^[18]。有研究证实，刺激大鼠井穴后，其脑和血清NO水平下降，这预示着井穴对缺血再灌注损伤后NO的过度产生以及其神经毒性有抑制作用^[19-20]。

1.2.3 从脑血流量角度分析

方颖等^[21]发现，手十二井穴针刺放血具有明显增加脑血流量的作用，通过对血管舒缩、血管通透性、血液灌注、血液黏稠度等诸多系统的调节可改善脑循环，达到对脑血流量调节和控制的目的，以适应脑的功能和代谢的需要。另外，脑缺血急性期给予十二井穴刺络放血治疗可以改善缺血区的脑血流量，抑制低氧状态发展，减轻脑水肿和降低细胞内钙超载，此为井穴治疗脑梗死后意识感觉运动等障碍的重要依据^[19]。

十二井穴刺络放血对脑内K⁺、Na⁺、Ca²⁺＋浓度有重要的良性调节作用，可以使大鼠缺血区局部脑组织氧分压升高、H⁺浓度降低，降低脑缺血后升高的EAA、NO浓度，调节脑血流速度，这对维持细胞离子稳态，减少细胞毒性脑水肿的发生和发展有积极的作用，因此考虑对脑水肿也有改善作用^[22]。

1.3 刺络放血疗法治疗TBI性脑水肿的机制

刺络放血疗法是中国传统治病方法之一，起源较早且疗效值得肯定。《内经》云：“菀陈则除之，出恶血也。”《针灸大成》中记载“人之气血凝滞不通，可用刺血法以祛除其凝滞，活血化瘀。”通过针刺穴位放出少量血液，一方面能去瘀生新，有益于机体的新陈代谢；另一方面可刺激局部血管壁的神经，间接改善微循环功能，起到调节脏腑气血功能的作用。

上肢末端的十二井穴，是手三阴经与手三阳经经气交接的地方，十二井穴刺络放血可以使停于每条经脉中的邪气得以泄、恶血得以出，从而达到疾病向愈，血气相和的目的。《针灸大成》中有诉：“凡初中风跌倒，卒暴昏沉……急以三棱针刺手十指十二井穴，当去恶血……乃起死回生妙诀。”由此可见，井穴放血是古代急救昏迷以促醒的常用方法。并且搅动指尖动静脉吻合部血流，可以影响全身血流，特别是脑内血流。因此，作为急救措施应首先考虑刺血术^[23]。现代研究表明，针刺所造成的机械刺激，能够使全身血液循环加快，增加脑血液供应，利于脑内侧枝循环的形成，提高对脑内各种组织细胞供血供氧能力，可减轻坏死周边组织的水肿，促进星型胶质细胞的增殖，改善修复能力^[24]。徐斌^[25]的研究表明，刺络放血可能是通过影响血流剪切力来调节内皮细胞，进而引起复杂的生理病理效应，甚至产生激素效应。另外，放血还可以影响血液流变性，改善脑部供血情况，通过浅静脉放血，调节脑血流等，以保证脑神经细胞的正常调控活动。

2 薏苡仁治疗TBI性脑水肿 2.1 薏苡仁治疗创伤性脑水肿的中医理论依据 2.1.1 从薏苡仁中医药性分析

《本草新编》中说：“薏仁最善利水，又不损耗真阴之气。……故凡遇水湿之症，用薏仁一、二两为君，而佐之健脾去湿之味，未有不速于奏效者也”。薏苡仁很早就用于治疗水湿之证，且不损真阴，安全可靠。张洁等^[5]的研究表明，薏苡仁提取液能够缩短颅脑创伤后昏迷患者的苏醒时间并对创伤性脑水肿有一定的改善，这在一定程度上表明薏苡仁具有善利水、消水肿的作用。

2.1.2 从薏苡仁五行属性分析

《本草择要纲目》上说薏苡仁“属土为阳明之药……土能胜水除湿”。《本草新编》言“盖薏仁感土气而生，故利气又不损阴”。中医认为脑水肿为水瘀互结之证，薏苡仁五行属土，土能制水，故可治疗脑水肿。

2.2 薏苡仁治疗创伤性脑水肿的西医研究

大量基础研究表明，薏苡仁可以增加脑缺血性大鼠48 h存活时间，降低实验大鼠病变侧的脑含水量及脑系数值，对缺血性脑水肿有一定的改善作用^[26-28]。有研究中发现，薏苡仁中的醇提取物可对抗角叉菜胶引起的小鼠足跖肿胀和二甲苯引起的小鼠耳肿，减轻乙酸引起的小鼠腹腔毛细血管通透性，而薏苡仁对大鼠脑水肿的影响可能与此作用机制有关^[28-29]。

TBI与脑缺血损伤有着相似的病理生理过程。血脑屏障被破坏，毛细血管通透性增高，产生血管源性脑水肿。脑血管痉挛，脑细胞缺血缺氧，细胞能量代谢障碍，细胞膜上各种离子通道异常开放，引起细胞肿胀，产生细胞毒性脑水肿。颅内压增高，星形胶质细胞反应增加，继而出现神经元变性坏死和凋亡，导致迟发性神经元损伤。实验研究表明，薏苡仁对脑缺血后神经干细胞的增殖有促进作用，并且能抑制星形胶质细胞反应，缓解胶质瘫痕的形成，为神经元的修复争取了时间^[30]，由此推测薏苡仁对脑水肿有一定的治疗的作用。

关于十二井穴刺络放血联合薏苡仁治疗TBI性脑水肿的研究已进一步展开，周丹、高靓等^[31-32]在实验中也发现，十二井穴放血和薏苡仁联合具有缩短重型TBI大鼠苏醒时间的趋势，改善大鼠伤后48 h内脑水肿和神经行为学评分的作用。

3 小结

TBI是临床危重症且并发症多，而脑水肿则是其中最常见也是很棘手的并发症之一。脑水肿引起细胞肿胀，改变细胞内环境使颅内压增高，同时减少了组织血流灌注，甚至导致脑疝形成压迫脑干的呼吸中枢或循环中枢，进而危及生命^[33]。目前临床上对脑水肿的治疗主要是渗透性利尿和手术减压，副作用较大。因此，寻求一种经济实用、毒副作用小的治疗方法更好地有助于解决临床问题。中医药中记载了大量的临床经验，对临床工作有巨大的指导意义。十二井穴放血自古被广泛用于临床急救，可以醒神开窍，交通阴阳，现代动物实验研究，对脑损伤大鼠具有脑保护作用^[34-36]，而薏苡仁也广泛用于治疗各种原因所致的水肿病症。大量的基础实验也证实了两者合用对创伤性脑水肿有作用，疗效值得肯定。