干燥综合征（SS）是一种以侵犯外分泌腺为主的系统性慢性自身免疫性疾病，中国人群的患病率为0.3%~0.7%，老年人群中患病率为3%~4%^[1]。尤其是唾液腺、泪腺，表现为腺体功能减退。除口干、眼干症状外，还可因累及肾脏、肝脏、肺、关节、皮肤等多系统而出现相应的症状。然而目前国内外现代医学对干燥综合征尚无一个肯定有效的全身治疗药物，其治疗方法包括缓解患者症状、阻止疾病进一步发展、延长患者的生存期限等^[2]。该病属于中医学“燥痹”范畴，中医治疗SS有其独特优势^[3]。本科依据该病病机为 “虚、瘀、毒”，创立了解毒通络生津方，近年来联合针灸治疗应用于临床治疗，取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料 1.1 诊断标准

西医诊断符合2002欧美合议干燥综合征分类（诊断）标准^[4-5]；中医诊断标准参照国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组“燥痹”诊疗方案，辨证符合阴虚者^[6]。

1.2 纳入标准

年龄在18~70岁，男女不限；符合2002欧美合议干燥综合征分类标准中的原发性干燥综合征（pSS）标准，无内脏累及者；辨证符合阴虚型；签署知情同意书。

1.3 排除标准

有内脏累及者；合并其他结缔组织病；合并心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病；艾滋病、淋巴瘤、结节病、丙肝病毒感染者;过敏体质及对多种药物过敏者；妊娠或准备妊娠，以及哺乳期妇女；患者不能合作或正在参加其它药物试验者；眼底检查有视野缺损及黄斑变性者；中医辨证有湿证者。

1.4 剔除标准

试验中发现不符合病例选择标准者;用药过程中因不良反应以外的其他不能预料的原因中断治疗者（如发生其他疾病不得不停止治疗、移居外地等）。患者自行放弃试验或加用其他药物，用药时间未超过0.5个疗程者。

1.5 一般资料

课题通过伦理委员会审查，收集了2014年1月—2015年12月期间，在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院风湿免疫科就诊的符合纳入条件的原发性干燥综合征患者共60例。用随机数字表法完全随机的方法，将患者随机分为治疗组和对照组。治疗组患者均为女性，年龄27~69岁，平均（51.55±11.28）岁；病程0.2~20 a，平均（5.62±5.12） a。对照组有1名男性，余均为女性，年龄32~63岁，平均（51.65±12.35）岁；病程0.5~18 a，平均（5.95±4.26） a。两组一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性，见表 1。

2 方法 2.1 治疗方法

治疗组：针灸和解毒通络生津方联合治疗。其中解毒通络生津方组成：白花蛇舌草15 g，莪术15 g，生黄芪30 g，当归9 g，白芍12 g，生甘草6 g。针刺治疗：取穴以合谷、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪穴为主穴，配合症状局部选穴，如眼干明显者加睛明、攒竹、鱼腰、丝竹空、阳白、四白等，口感明显者加廉泉、金津、玉液、颊车等，鼻干加迎香等。针灸每周3次，基本穴采用平补平泻法；其余随证采用选择补泻手法。中药为颗粒剂冲服，每日2剂。

对照组：羟基氯喹片（上海中西医药有限公司,规格：每片0.1g，批号：140309）每日2次，每次0.1g，口服治疗。

两组均以1个月为1个疗程，治疗3个疗程。

2.2 观察指标

1） 疾病活动指标：干燥综合征患者报告指数（ESSPRI）^[7]、干燥综合征疾病活动指数（ESSDAI）^[8]；2）口干眼干客观指标: 未刺激状态唾液流率、Schirmer’s试验；3）免疫指标:血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、血清IgG、补体C3、补体C4；4）证候积分；5）安全性指标：血、尿常规、肝肾功能的检查，每月监测1次，治疗前后均检查眼底，并记录不良反应。

2.3 疗效评定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》^[9]：1）临床缓解：症状、体征消失，理化检查结果正常。2）显效：口干、眼干症状好转，理化检查明显改善。3）有效：口干、眼干症状好转，全身症状好转，理化检查有所改善。4）无效：口干、眼干症状改善不明显或不稳定，理化检查无改善。

2.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 19.0进行统计分析，计量数据均以均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布的数据，两组间比较采用两个独立样本的t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验；不符合正态分布的数据，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验，同组治疗前后比较采用配对秩和检验；两组的总有效率比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果 3.1 治疗前后两组临床疗效比较

治疗3个月后，治疗组总有效率为83.33％，对照组总有效率为60％，治疗组总有效率明显优于对照组（P＜0.05）。见表 2。

3.2 治疗前后两组疾病活动度评分及中医证候积分比较

两组治疗前ESSPRI评分、ESSDAI评分及中医证候积分比较均无统计学差异（P ＞0.05）。两组治疗后各项评分均较治疗前有显著改善（P＜0.05），且治疗组在ESSPRI评分及中医证候积分改善程度明显优于对照组（P＜0.05）,而在ESSDAI评分方面较对照组无明显差异（P ＞0.05）。见表 3。

3.3 治疗前后两组口干眼干客观指标比较

两组治疗前未刺激状态下唾液流率及Schirmer’s 试验比较均无统计学差异（P ＞0.05）。治疗组治疗后各项指标均较治疗前有显著改善（P＜0.05），对照组治疗后未刺激状态下唾液流率较治疗前有显著改善（P＜0.05），Schirmer’s 试验较治疗前虽有改善，但无显著差异（P ＞0.05）。治疗组治疗后对未刺激状态下唾液流率的改善程度显著优于对照组（P＜0.01），但在Schirmer’s 试验方面虽优于对照组，但无统计学差异（P ＞0.05）。见表 4。

3.4 治疗前后两组各免疫炎症指标比较

两组治疗前各免疫炎性指标方面比较无统计学差异（P ＞0.05）。两组治疗后各项指标均较本组治疗前有显著改善（P＜0.05），且治疗组治疗后在降低ESR方面较对照组治疗后有统计学差异（P＜0.05）。见表 5。

3.5 不良反应

治疗前后两组血常规、肝肾功能、血压等均无明显变化。治疗组有1例患者经治疗1个月后出现头皮皮疹伴瘙痒，经对症处理后恢复正常，后未再反复；对照组有1例患者初服羟基氯喹片时略感视物模糊，眼科就诊查眼底未见明显异常，1周后症状消失；故均未减量或停药，余未出现其他明显不良反应。

4 讨论

pSS属慢性病，病程较长，易反复发作，也易出现多系统损害。中国目前仍以传统免疫抑制剂治疗为主，其中使用最广泛的免疫抑制剂为羟基氯喹（HCQ），国内外均有文献报道，羟基氯喹可改善患者疲劳感及骨关节症状，有效降低高球蛋白血症及血沉、CRP等实验室指标^[10-11]。其有降低血清和腺体内B细胞活化因子（BAFF）水平，降低胆碱酯酶浓度，从而增加非刺激状态下唾液流率，泪液分泌增加，减少疾病活动度，改善口干眼干症状的作用^[12-15]。动物实验^[16]亦证明HCQ可明显下调白介素-1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）在非肥胖糖尿病（NOD）小鼠颌下腺局部基因转录水平和蛋白质水平上的表达，而且降低全身外周血血清的IL-1β和TNF-α含量，可使NOD小鼠唾液流率明显增加，颌下腺组织病理学改变明显减轻。然而，临床发现羟基氯喹改善患者眼干方面并不理想，本研究中羟基氯喹组治疗前后Schirmer’s 试验相比较无统计学差异（P ＞0.05），这可能与大多数情况下,该项检查易随着时间的推移受到影响，所以没有表现出明显的变化相关^[17-20]有关，该结果与Akpek的研究相符^[21]，这也是部分研究不涉及或强调干燥的客观评估的原因^[22-23]。同时长期服用羟基氯喹所产生的不良反应限制了其临床应用。所以目前对于无明显内脏累及的患者，现代医学主张使用替代疗法改善症状，控制病情。

中国传统医学因其不良反应小、疗效肯定，在替代疗法中逐渐凸显，已引起世界人民的广泛关注。其中最有代表性的是中药和针灸。中药被誉为中华文化的瑰宝，而针灸被联合国教科文组织列入“人类非物质文化遗产代表作名录”，针药结合在长期的医疗实践中，积累了丰富的临床经验和理论知识，其治疗风湿病的内容也不断充实，理论不断完善。现代医学更有研究表明，针药结合具有调节免疫、改善血液流变学和一直自由基等作用机制^[24]。这些均为本研究奠定了理论和实践基础。

干燥综合征属中医学“燥痹”范畴。《素问·阴阳应象大论篇》首次提出“燥盛则干”病机理论，阴虚化燥，燥毒之邪亢盛，灼伤津液，导致津伤液耗，阴血亏虚，诸窍失于濡润，日久瘀血闭阻，络脉不通，累及皮肤、筋骨，深入脏腑而成本病。故治疗方面当强调养阴生津为本，辅以解毒通络之法。本研究所用中药，重用白芍，与甘草相配，酸甘化阴，一酸一甘，一敛一滋，起到益阴养血、化阴生津、益肝健脾止痛之功。临床证实白芍提取物白芍总苷可以降低血清免疫球蛋白、血沉，改善口干、眼干等症状^[25]。且在一定程度上可双向调节T、B淋巴细胞的增殖，促进或抑制白介素-1、白介素-2及肿瘤坏死因子的产生^[26]，这说明白芍总苷具有很好的免疫调节作用。同时“燥毒”既可为病因，又是病理产物，两者互为因果、相互促进，贯穿本病始终，故在方剂中需加入清热解毒之品，然而“愈苦助燥，必增他变，当以辛凉甘润之方，气燥自平而愈，慎勿用枯燥，劫灼胃津”，且有“治火可用苦寒，治燥必用甘寒”之说，所以本方中辅以白花蛇舌草清热解毒，甘寒凉润。相关研究表明，白花蛇舌草可使干燥综合征模型鼠体质量、唾液流量、饮水量以及颌下腺指数得到不同程度的改善^[27]，且能上调干燥综合征模型小鼠涎腺及颌下腺组织水通道蛋白5信使核糖核酸（AQP5mRNA）的表达，药物可能通过增加腺体水通道蛋白5（AQP5）的数量，促使水分转运速率加快，增加细胞内液体，促进腺细胞分泌量增多，从而改善口干症状^[28-30]。方中另以莪术、黄芪、当归益气滋阴养血活血，全方共奏解毒通络生津之功效。配以针刺治疗，主穴中合谷属手阳明大肠经，与肺相表里，具有清热作用，可抗炎，增强免疫功能； “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”，下归于肾，分清泌浊，背俞穴是脏腑精气积聚之地，可调节脏腑功能，故取脾俞、肾俞，另取足阳明胃经之合穴足三里调理脾胃、活血通络，足太阴、厥阴、少阴之交会穴三阴交滋阴降火，联合足少阴之原穴太溪滋肾水以涵木；此外有研究显示肾俞可调节机体激素水平，对雌激素低下的患者有提高作用；足三里具有调节机体免疫功能的作用^[31]。燥痹多为口眼鼻干燥，任脉为阴脉之海，廉泉是任脉之主穴，与阴维脉交会，《灵枢·口问》曰：“廉泉开，故涎下。”刺之可改善舌肌微循环，助津液上承，舌下泉涌，使口舌得润；亦有“廉泉、玉英者，津液之道也”、“舌下两脉者，廉泉也”之说，金津、玉液两穴为经外奇穴，有输布津液之功，刺之可滋阴生津降火；颊车则可泻胃经上蒸之火，消郁散结祛瘀；诸穴相合可改善口干症状。五脉之气血皆上注于目，睛明为五脉之会穴，四白“在目下，故所治多目病”，刺之可疏通眼部经络；配以鱼腰、攒竹等可治眼干。而取鼻周迎香穴，则可以疏通鼻部经气，治疗鼻干。上述中药方剂与穴位同用，可使燥毒得除，气血得畅，津液得生，有效控制疾病的进展。

本研究中考虑针对干燥综合征疾病的评估，主观症状和疾病活动是疾病的两个不同的方面，需要分开来量化。ESSPRI^[7]综合了干燥症状、疲乏、肢体痛3个症状的积分,完全由患者主观填表所得，与患者整体评价（PGA）及既往常用pSS主观症状评分标准疲劳和不适指数（PROFAD）、干燥症状量表（SSI）符合度好，用以评价患者主观症状的准确性较高^[32-33]。ESSDAI包括有生物学领域（评估B细胞活动性的血清学指标）的9个系统评价，按照累及器官的严重程度对领域项目分层，对比既往研究常用系统损害相关评分干燥综合征疾病活动指数（SSDAI）及干燥综合征系统临床活动指数（SCAI）敏感性好^[34-36]。两个指数没有明显相关性，但均对疾病活动程度变化的反应性敏感^[37]。本研究将两者联合使用作为临床工作的评价工具，可将客观项目与主观项目分开，做到互补，更加全面系统的对疾病进行评估。

通过以羟基氯喹为阳性对照进行研究，结果证实解毒通络生津方联合针灸治疗，针药并用，内通外达，可有效改善患者的主观症状，且能有效控制免疫球蛋白、补体、炎症性指标等，缓解疾病活动，总体疗效明显优于对照组，是无内脏累及原发性干燥综合征患者安全有效的治疗方法，值得更加深入的研究和推广应用。