阿尔茨海默病（AD）表现为年龄相关的记忆和认知功能异常的进行性神经变性疾病。60岁以上的老年人群中，年龄每增加5岁，AD的患病危险就会增加1.85倍。随着老龄化进程的加快，AD将成为威胁人类最严重的疾病之一。大量证据显示，免疫功能异常与AD发病密切相关。韩景献教授^[1]根据AD本虚标实的病理特点及对于三焦气化功能的认识，从气论治，确立了三焦针法，该针法特点在于：调理三焦，以通利元气；培补后天，以充养先天。本文从免疫学角度，观察该针法干预AD患者免疫功能的情况，探讨其在AD早期诊断、治疗以及发病机制中的作用。

1 材料和方法 1.1 研究对象

天津中医药大学第一附属医院2011年11月—2013年9月到针灸科门诊患者。AD患者32例，其中男14例，女18例，年龄（72.06±5.52）岁。健康对照组30例，男16例，女14例，年龄（69.12±5.34）岁，系健康体检者。AD老年人与健康老年人的年龄、性别无统计学差异，具有可比性。健康老年人纳入标准详见1.1.2。

1.1.1 诊断标准

依照美国精神病协会的精神障碍和统计手册第四修订版（DSM-IV，1994）年制定的痴呆诊断标准。

1.1.2 纳入标准

1） 健康老年人纳入标准：年龄≥55岁，男女均可。排除人类免疫缺陷病毒感染、近期病毒与细菌感染；无慢性器质性疾病、无接触化学毒物史、无免疫缺陷性疾病及近期未使用对免疫系统有影响的药物。2）AD病例纳入标准：符合痴呆诊断标准：依照美国精神病协会的精神障碍和统计手册第四修订版（DSM-IV，1994）年制定的痴呆诊断标准；符合AD临床可能诊断标准：采用美国国立神经病学－语言障碍和卒中－阿尔茨海默病及相关疾病协会标准（NINCDS-ADRDA），简明智能状态检查（MMSE）得分为10～26分；年龄≥55岁，男女均可，女性应是无生育能力的绝经期后妇女（至少绝经2 a以上）；对针刺研究意义有正确认识，对研究人员的观察和评价有良好的依从性；有一定文化程度，既往能阅读简单的报纸和写简单的小文章。签署知情同意书。

1.1.3 排除标准

抑郁症，应用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）或经DSM-IV诊断为明显抑郁症或其他精神障碍；因头部损伤患有认知障碍者；有癫痫病史、脑炎病史或能引起痴呆的其他疾病如帕金森病（PD）、亨廷顿病（HD）、皮克病（Pick disease）等。对偶有癫痫发作的患者，在第一次随访时必须经EEG检查排除目前还有这种疾病；患有某些疾病能干扰认知功能评价者，其中包括嗜酒的患者，或者在过去5 a内经DSM-IV标准诊断为吸毒或其他精神性药物滥用者也应排除在外；其他可引起认知损害的疾病如恶性肿瘤、甲状腺功能异常、梅毒，以及严重贫血患者；心率≤50次/min或≥110次/min，参加试验前4个月内发生过心肌梗死、心律不齐；患者卧位坐位收缩血压≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）或≥180 mmHg者不宜参加；患有其他疾病尤其肝、肾或心功能衰竭者，如ALT或AST在正常值3倍以上者，或血清肌酐（Scr）＞177 μmol/L者，或心功能2～4级者，都不能作为受试对象；糖尿病未能控制的患者；哮喘和慢性阻塞性肺病患者；多发神经炎患者；重症肌无力和肌萎缩患者；青光眼患者；治疗组患者近2个月内用过与乙酰胆碱能有关的药物及脑代谢活化剂。

1.2 治疗方法

主穴：膻中，中脘，气海，血海，足三里，外关。辨证配穴：肝阳上亢配太冲；痰湿阻络配阴陵泉，丰隆。选用 “华佗”不锈钢1.5寸（同身寸，下同）针灸针，膻中，针尖向上斜刺0.2~0.5寸，施小幅度高频率捻转补法，施手法30 s；中脘，直刺1.5寸，施小幅度高频率捻转补法，施手法30 s；气海，直刺0.8~1.0寸，施小幅度高频率捻转补法，施手法30 s；血海，直刺1.0~1.5寸，施大幅度低频率捻转泻法，施手法30 s；足三里，直刺0.5~1.0寸，施小幅度高频率捻转补法，施手法30 s；百会，四神聪，斜刺0.2寸，施小幅度高频率捻转补法，施手法30 s。

疗程：每日针刺1次，21 d为1个疗程，2个疗程之间休息7 d，6个疗程为1个观察周期，共计6个月。

健康老年人组不进行针刺治疗。

1.3 临床疗效分析 1.3.1 疗效评价指标

于治疗前和治疗后分别采用下述指标进行测试。1）认知功能：采用简易精神状态检查表（MMSE）和临床痴呆量表（CDR），从记忆、逻辑思维、空间时间定位能力等全面分析患者的认知能力，评价痴呆程度。2）非认知功能：老年性痴呆采用老年性痴呆评估量表－认知分量表（ADAS-cog）评定患者精神行为变化。3）日常生活能力：采用日常生活活动量表（ADL）评价患者生活能力、行为习惯和社会交往能力等变化。

1.3.2 疗效判定标准（包括显效，有效，无效，恶化）

根据相关文献报道，结合尼莫地平公式，制定如下计分方法及疗效评定标准：疗效指数＝（治疗后得分－治疗前得分）／治疗前得分×100％（适用于得分增加为有效的指标）：显效≥20％，有效≥12％，无效 ＜12％，恶化＜－12％。

疗效指数＝（治疗后得分－治疗前得分）／治疗前得分×100％（适用于得分减少为有效的指标）：显效≥20％，有效≥12％，无效＜12％，恶化＜－12％。

1.4 免疫功能指标检测

于治疗前和治疗后分别采用下述指标进行测试。AD患者和健康老年人均在清晨空腹抽取外周静脉血4 mL，2 mL静脉血EDTA-2Na抗凝，用于T细胞检测。另外2 mL静脉血，离心后提取血清，于-80 ℃保存，用于免疫球蛋白和细胞因子检测。

1）T细胞亚型检测：取100 μL抗凝血，加入鼠抗人CD4-FITC/CD8-PE/CD3-PerCP组合抗体，室温避光孵育30 min，破碎红细胞后，PBS洗涤，应用BD FACSCalibur流式细胞仪检测，采用CELLQuest软件收集并分析数据，计算CD3⁺、CD3⁺CD4⁺、CD3⁺CD8⁺ T细胞数量，以及CD4⁺/CD8⁺比例。

2）免疫球蛋白及细胞因子检测：ELISA试剂盒检测IgG、IL-1β、IL-2、IL-6、IFN-γ水平。

1.5 统计学分析

统计学处理采用SPSS 18.0软件，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间的比较采用独立样本t检验，AD患者治疗前后的比较采用配对t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 治疗前后MMSE、CDR、ADAS-cog、ADL量表评分比较

AD患者32例，其中男14例，女18例，年龄（72.06±5.52）岁。采用配对t检验，与治疗前比较，治疗后MMSE量表评分均显著升高（P＜0.05）。表示应用三焦针法治疗能改善轻中度AD患者的认知功能。根据疗效指数计算，显效8例，有效20例，无效4例。

与治疗前比较，治疗后CDR量表评分均显著降低（P＜0.05）。表示应用三焦针法能改善轻中度AD患者的痴呆程度。根据疗效指数计算，显效8例，有效20例，无效4例。

ADAS-cog量表检测分为语词回忆；命名；执行指令；结构性练习；意向性练习；定向力；词语辨认；回忆测验指令；口头语言表达能力；找词能力；理解语言能力和注意力等12个条目，并归结为记忆、语言、操作能力和注意力4个方面因子分，各因子评分之和即为ADAS-cog总分，评分范围为0~75分，总分越高代表认知功能损害越重，≥20分预示中、重度认知障碍。该量表在国内临床中应用有较好的信度和效度，其反映ＡＤ患者认知障碍严重度价值得到认可。采用配对t检验，与治疗前比较，治疗后ADAS-cog评分均显著降低（P＜0.05），表示应用三焦针法能够改善轻中度AD患者的认知能力。根据疗效指数计算，显效6例，有效16例，无效10例。

与治疗前比较，治疗后ADL量表评分均显著降低（P＜0.05）。表示应用三焦针法能改善轻中度AD患者的日常生活能力。根据疗效指数计算，显效10例，有效20例，无效2例。见表 1。

2.2 外周血免疫细胞亚群结果

与健康对照组比较，AD患者CD3⁺ T细胞数量明显降低（P＜0.05），CD4⁺ T细胞数量明显增高（P＜0.05），CD8⁺ T细胞数量明显降低（P＜0.05），CD4⁺/CD8⁺比例有升高的趋势，见表 2。应用三焦针法治疗后，AD患者较治疗前CD3⁺ T细胞数量明显增高（P＜0.05），CD4⁺ T细胞数量、CD4⁺/CD8⁺比例有降低的趋势，CD8⁺ T细胞数量有增高的趋势，见表 3。

2.3 外周血免疫球蛋白IgG及细胞因子检测结果

与健康对照组比较，AD患者白介素（IL）-1β、IL-2、IL-6、干扰素-γ（IFN-γ）明显增高（P＜0.05），IgG未见明显改变（P ＞0.05），见表 4。应用三焦针法治疗后，AD患者IL-1β、IL-2、IL-6、IFN-γ明显降低（P＜0.05），IgG未见明显改变（P ＞0.05），见表 5。

3 讨论

AD的主要病理改变为脑组织萎缩、神经纤维缠结（NFT）、老年斑（SP）形成和大量的淀粉样蛋白（Aβ）沉积。所有AD患者脑内均有广泛的Aβ纤维沉积，目前普遍认为Aβ是各种原因诱发AD的共同通路。最新研究表明，AD发病机制的关键是Aβ的清除障碍^[2]，而机体免疫系统能够对Aβ产生抗体，进而促进脑内Aβ的清除^[3]。AD患者脑实质和外周血中T淋巴细胞的数量和活化状态明显区别于同年龄对照人群以及非AD痴呆人群^[4-5]，可能阻碍了免疫系统对致病蛋白的清除，从而导致AD的发生。

AD免疫异常主要表现为特异性免疫功能低下和非特异性炎性反应失控。大量文献报道AD患者呈现免疫功能的异常，而关于外周血T淋巴细胞亚型的研究结果却并不一致。Schindowski等^[6]、Richartz等^[7]研究发现正常老年人可出现CD4⁺ T细胞、CD8⁺ T细胞凋亡现象，而AD患者血中CD4⁺ T细胞数明显减少，CD8⁺ T细胞数明显升高，辅助性T细胞与抑制性T细胞比值降低，认为老年性痴呆患者存在免疫功能紊乱。近年来研究结果显示^[8-9]，在AD患者中，随着认知损害加深，CD4⁺ T细胞表达水平及CD4⁺/CD8⁺比值呈显著增加趋势。本课题结果显示，AD患者表现为外周血T淋巴细胞数量的下降，这提示AD患者体内存在明显的免疫功能衰退。AD患者CD4⁺ T淋巴细胞、CD4⁺/CD8⁺ T比值增高，提示该细胞分泌Th1群（IL-2、IFN-γ等）、Th2群（IL-6等）细胞因子增多，辅助T、B淋巴细胞转变为效应细胞、以及生成抗体的能力增强。而CD8⁺杀伤性T淋巴细胞明显下降，则提示对T淋巴细胞活性的抑制作用，以及特异性杀伤靶细胞的能力减弱，细胞免疫活性降低。经三焦针法治疗后，AD患者机体的CD4⁺ T细胞数量以及CD4⁺/CD8⁺比值下降，其异常降低的CD8⁺ T淋巴细胞数量上升，AD患者自身衰退异常的细胞免疫和体液免疫功能得以改善，机体的免疫平衡得以维持，AD症状得以恢复。

有研究发现，AD患者外周血单核细胞培养上清液中IL-2水平在轻度AD组轻微升高，在重度AD组明显升高，说明AD患者的病情越重，其免疫系统被整体激活的可能性越大，脑内激活的小胶质细胞可能越多，IL-2的分泌亦较多。临床研究显示，在轻度认知障碍（MCI）和AD患者血清中，IFN-γ表达明显增高^[10]。基础研究显示，AD小鼠脑内促炎因子IFN-γ基因水平明显增高^[11]。本课题研究结果显示，AD患者IL-2和IFN-γ水平增高，与所得出AD患者CD4⁺ T淋巴细胞数量增高相一致，而针刺后IL-2和IFN-γ水平明显下降，说明三焦针法能够通过调节异常升高的IL-2和IFN-γ表达而缓解AD机体的细胞免疫应答紊乱，改善AD患者的认知能力。

AD可能是中枢神经系统内免疫活性细胞过度激活而导致的免疫炎性反应^[12-14]。其病灶周围存在大量激活的小胶质细胞和星形细胞，可产生大量补体、炎性细胞因子、急性期反应物等导致神经细胞损伤、破坏和死亡。同时体内补体调节剂和抑制性细胞因子的水平明显升高，虽然不足以保护神经元免受破坏，但却提示抑制或阻断中枢神经系统的免疫炎症反应的干预可能在AD的防治中具有重要作用^[15]。McGeer等^[16]首先提出AD的神经慢性退行性变可能是脑内免疫和炎症反应不适当激活的结果，超强的免疫反应可“方向错误”性地攻击神经组织，造成细胞损伤和死亡。细胞因子在AD发病过程中发挥重要作用^[17]，AD患者脑脊液IL-1、IL-6异常增高，AD皮质和海马内老年斑数量增加，同时IL-1β、IL-6的蛋白和基因表达增强，并且其分布与老年斑一致，过强的免疫炎症反应导致神经细胞死亡和凋亡。Cacabelos等^[18]研究证实，与炎症机制相关的神经免疫反应是AD细胞损害和神经退行性变的主要原因。三焦针法显著减少AD患者外周血IL-1β的表达水平，减少淀粉样β蛋白的生成，抑制小胶质细胞增殖，下调其对细胞因子等活性物质的作用，减轻神经元损伤，抑制星形胶质细胞及其产生的活性物质，抑制神经元纤维缠结形成，缓解胆碱系统功能的衰退，提高AD患者的认知能力。Su等^[19]发现IL-6诱导了神经元凋亡。IL-6促进神经元上调表达β-APP，同时IL-6诱导急性期蛋白（如α-巨球蛋白、补体及C反应蛋白等）的表达，其中α-巨球蛋白的多态性使β-APP的正常酶解受到抑制，导致Aβ的生成与沉积异常增加，从而诱发AD。Orellana等^[20]推测IL-6和tau蛋白异常磷酸化有关，增高的 IL-6可以加速神经元纤维缠结的形成，进而导致AD的形成。而三焦针法能够明显降低IL-6的表达水平，改善其介导的异常免疫反应。

AD患者中枢神经系统和免疫系统之间可能存着双向调控，免疫系统的细胞因子及其他衍生物作用于小胶质细胞，使其被激活，而激活的小胶质细胞和伴随细胞因子的表达可能促进AD患者脑内淀粉样斑块和神经元变性的形成。本研究显示，AD患者体内存在免疫系统的紊乱，主要表现为特异性免疫功能低下和非特异性炎性反应失控，而三焦针法可能通过调节AD患者的免疫衰老进而改善其痴呆症状。为AD的早期筛查和诊断提供了一定的实验依据，也为临床早期诊断和治疗提供了重要的理论基础，对于延缓衰老，改善痴呆症状，以及提高AD患者的生活质量等方面具有重要意义。