慢性肾脏病是指肾损害（病理，血，尿，影像学异常）≥3个月者^[1-3]。目前已成为全球性公共健康问题，其患病率和病死率非常高^[4-5]。治疗的目标为控制并发症和延缓疾病进展，避免进入尿毒症期。而中医在延缓慢性肾脏病发展方面有着不可替代的优势^[6-9]。

孟祥震主任为天津市名老中医，天津市首届继承老中医药专家学术经验指导老师，从事医学工作40余年，学验颇丰。孟主任擅长内科杂病，尤以肾病、风湿类疾病证治独到，总结老师治疗经验，以飨同道。

孟主任认为该病属于中医“水肿”、“虚劳”、“呕吐”、“痞满”的范畴，病位在脾肾，病理性质为本虚标实，本虚以脾肾亏虚为主，标实以水湿、湿热、瘀血为主，治疗以标本兼顾，结合临床表现的不同，有重于标、重于本之不同。药物选择精炼，善用炭类药物，并结合通腑泄浊之品，以达疗效。

1 健脾补肾贯穿始终

脾肾为疾病之本，治病必求于本，故以“健脾补肾”贯穿始终进行治疗。慢性肾脏病3~4期主要表现有水肿、乏力、恶心呕吐症状，与脾肾关系密切。肾主水，水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。脾主运化水湿，为水液转输的枢纽。脾阳的健运有赖于肾阳的温煦，故两者共同维护机体水液代谢平衡。脾肾亏虚导致水液代谢失常，临床上会出现不同程度的水肿。脾主运化水谷精微，化生气血，为后天之本，肾主藏精，为先天之本，“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”，两者相辅相成。若肾虚不能温煦脾阳，脾不健运，或脾虚运化失职，水液代谢异常，可见水肿，久则化热化瘀；气血生化乏源，可见乏力；脾胃升降失调，可见恶心呕吐。故孟老师认为慢性肾脏病3~4期基本病机是脾肾亏虚，健脾补肾治疗应该贯穿始终。临床有气虚、阳虚、阴虚之不同。偏于脾肾气虚，主要药物有茯苓、黄芪、白术、党参等；偏于脾肾阳虚者常用药在气虚用药基础上加减牛膝、葫芦巴、肉桂、肉苁蓉、淫羊藿、干姜、附子等。偏于阴虚者，临床并不常见，考虑主要是久病化热，伤及阴液，表现盗汗、口干、舌红少津等阴虚的症状，选用药物时避免熟地等太过滋腻之品，可选生地黄、麦门冬、石斛之品。

2 重视病理因素的祛除 2.1 祛除水湿、湿热

《素问》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”脾肾亏虚，脾虚不能运化水湿，肾虚不能蒸化水液，导致水液代谢障碍，水湿内停，发为本病。故水湿为该病的首发病理因素，祛除水湿之邪势在必行。孟主任临床过程中，重视湿邪的祛除，总结了一系列祛湿的方法^[10-12]。而对于水肿，偏于上焦者，往往主要从脾论治，常用药物有：白术、茯苓、蚕砂、藿香、砂仁等等。偏于下焦者，主要从肾论治，常用淡渗利水之品，主要药物有：泽泻、泽兰、猪苓、大腹皮、车前子等，佐以温补肾阳之品，以蒸腾气化水液，如肉桂、桂枝。同时，孟主任认为“风能胜湿”，故临证过程中常常佐以祛风除湿之品，常用药物有青风藤、羌活、独活、防风等；对于热象明显者，加以清热利湿、清热解毒药物，如荠菜花、积雪草、白花蛇舌草、白藓皮、金银花等治疗。

2.2 祛除瘀血

叶天士认为“久病入络”、“久病入血”。孟主任认为该病形成瘀血的原因如下：1）久病脾肾亏虚，水湿、湿热等有形之邪阻滞气机，气滞进一步导致瘀血形成。2）脾虚，气血生化乏源，气血亏虚，气虚无力行血，导致瘀血内停。另一层面上，“血不利则为水”，血瘀加重水肿，水肿反过来又阻碍血行，从而导致疾病缠绵难愈。故孟主任临床常常根据瘀血的轻重程度，依次选用活血药物，如丹参、红花、三棱、莪术、水蛭、地龙等。

3 擅用炭药

炭类中药临床应用已有两千多年，《五十二病方》中就有“止血出着，燔发，以安其病”的记载，炭类药物主要有止血、止泻、解毒、缓和药性，利尿、缓解腹痛等作用^[13-14]。

孟主任认为炭类药物的特性：1）色黑入肾：炭药可扬黑色之能引药直达肾所，直施药性。补肾药可倍增补肾之力，活血药可直活肾经之血，补血药可径补肾之精血，祛湿药长驱肾脉之湿。2）焦而悦脾：药物经用火炭化后，其性温燥有佳，且形色似土气味焦香，与脾土秉性相合，以类相聚，“同气相求”相须而用，故可燥湿去水，振奋脾阳，鼓舞脾气，助其升降之职，布化水谷，脾阳当用，浊霾自消，气血方生。3）性涩聚浊：炭药咸涩，本性收敛。加之色泽黑浊，浊可聚浊，兼有两性，故聚浊之力显。孟主任在慢性肾脏病3~4期的治疗中，广泛应用炭剂，考虑该类患者为本虚标实之证，以脾肾亏虚为主，湿热浊毒为标，而炭类药物有增益脾肾、聚泄浊毒、噬蚀邪实之功效，提高临床疗效。常用的炭类药物有：大黄炭、杜仲炭、蒲黄炭、莲房炭、黄芩炭、藕节炭、地黄炭、黄柏炭等。

4 大黄的个体化治疗

大黄，性味苦寒，入胃、肝、大肠经，具有清热解毒、通腑泻浊、破积滞、行瘀血之功效。现代药理研究^[15]，大黄的活性成分主要通过对氮质代谢、免疫功能、脂质代谢及自由基、残余肾脏代偿性肥大、肾小球系膜细胞及功能的影响来达到治疗慢性肾衰的作用。现代医家对大黄的认识有所不同^[16-17]，孟主任提倡应用大黄要本着个体化原则。临证要结合患者辨证、分期及大便等情况予以加减，对于大便秘结者，给予大黄10~20 g后下，大便正常者，5~10 g后下，大便次数多的患者，予以5 g以下同煎，以每日1-2次大便为宜，以达到通腑泻浊之作用。对于气虚者，需加用补气之品，阳虚者则佐以温阳通便之品。

5 既病防变、中西合治

孟主任临床重视“治未病”，主要体现在未病先防、既病防变两个方面，特别强调饮食、情志与疾病的关系。对于慢性肾脏病3~4期患者而言，通过饮食、情志以及生活起居调节，以达到延缓疾病发展的功效。可结合患者个体情况，给予低盐饮食、低蛋白饮食、优质蛋白饮食，调节生活起居合理，避免过劳过逸，保持心情舒畅，中药可佐以疏肝解郁之品，如柴胡、香附、麦芽、郁金、白芍、玫瑰花等等，使肝气疏达，疾病易于向愈。

孟主任强调中西医结合治疗，认为中医虽然能够很好的缓解患者的症状，延缓肾脏的进展，但对原发病治疗西医也是不可缺失的，尤其重视血压、血糖、血尿酸、血脂的控制，这些往往结合西药治疗能够达到事半功倍的效果，而最大程度上让患者受益。

6 病案举例

患者，女，28岁，初诊，患有慢性肾炎，肾功能不全病史3年，此次因“乏力”加重就诊，症见：周身乏力，恶心纳差，尿少，夜尿2次，大便次数2次/天，成形便，无水肿。体格检查：神志清，BP：140/90 mmHg，面色少华，形体适中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR：85次/分，无病理性杂音。腹部无压痛及反跳痛，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉沉细。辅助检查：尿常规：蛋白2+，血3+。24 h尿蛋白定量：1.6 g/d。血肌酐：211 umol/L，血尿素氮（BUN）：10.15 mmol/L。HGB：110 g/L。中医诊断：慢性肾衰（脾肾亏虚，湿瘀互结），西医诊断：慢性肾脏病3期。治法：健脾补肾，活血祛湿。处方：蒲黄炭12 g，莲房炭15 g，大黄炭15 g，黄芩炭15 g，茯苓20 g，紫苏叶10 g，丹参20 g，黄芪30 g，白术12 g，甘草12 g，荠菜花30 g，青风藤30 g，红景天15 g，积雪草20 g，川木通6 g，鹿衔草15 g，大黄5 g。7付，水煎服，日一剂。嘱低盐低蛋白饮食，调节生活起居，避免过劳。

复诊： 二诊：10月23日复诊，BP：140/90 mmHg，患者乏力症状好转，有腰酸痛不适感，无水肿，大便2次/天，软便，舌淡苔白，脉沉细。在原方基础上减川木通，加独活12 g，桑寄生15 g，续断10 g，14付，继服。

三诊：11月6日复诊，诸症减轻，复查尿常规：蛋白2+、血+，血肌酐：182 umol/L，BUN：8.69 mmol/L，在原方基础上加山药12 g、益智仁10 g，14付继服。

按：孟老师考虑该病为本虚标实之证，本虚以脾肾亏虚为主，标实以水湿、湿热、瘀血为主，治疗当以标本兼顾。该患者以乏力为主症就诊，结合兼症及舌脉，考虑以脾肾气虚为本，以脾虚为主，湿瘀互结为标。治疗当以健脾补肾为主，佐以除湿利湿、活血化瘀之品。方中以茯苓、白术、黄芪为君共奏健脾补气之功以治其本。荠菜花、青风藤、积雪草、鹿衔草清热除湿，川木通利水消肿，蒲黄炭、莲房炭、大黄炭、黄芩炭增益脾肾、聚泄浊毒。大黄通腑泄浊。独活、寄生、续断补肾强腰，山药、益智仁温脾补肾。诸药合用，以达健脾补肾、除湿利水，活血化瘀，聚泄浊毒之功效。