中国慢性肾脏病（CKD）患者已达1.2亿，这一重要公共卫生难题与中国医疗、经济资源相对短缺之间的矛盾，是社会、家庭的沉重负担。当前医学诊疗模式已调整为“医学-社会-心理”系统，加强了对心理疾病的监控，研究发现CKD患者生活质量除了与传统的医学因素相关外，在很大程度上还与患者的文化水平、经济负担、家庭环境，尤其是患者的焦虑和抑郁心理状态有关^[1]，且焦虑抑郁是作为影响CKD患者生存率的独立危险因素存在的^[2]。

黄文政教授从事中西医结合治疗肾脏病研究多年，精于临床辨证，在CKD相关焦虑抑郁的治疗中，以温补肾阳，疏肝理气，化瘀通络，豁痰开窍为法，辨证论治，临床效果颇佳。笔者有幸侍诊黄教授，受益匪浅，现将恩师临证经验浅析如下，以飨同道。

1 病因病机

CKD缠绵难愈，长期治疗给患者的家庭造成沉重的经济负担，而躯体不适也会导致精神困扰，这些因素作为心理应激源，长时间作用于人体后，出现各种心理-躯体症状，例如，患者常出现注意力不集中、冷漠、烦躁、易怒、记忆力减退、警觉性降低、定向力丧失，甚至反应慢、思维缓慢、工作效率低和其他认知能力下降等症状。在CKD患者中，抑郁和焦虑作为与躯体症状密切相关的心理问题十分常见。

焦虑抑郁状态中医称为“郁证”。中医认为郁证重要病机是肝气郁结于内。因肝主情志，五行属木，是风木之脏，为一身气机之枢纽，正所谓“郁证未有不伤肝者也”；心主神明，心志症状为郁证常见表现。因此，抑郁症病位与肝、心两脏密切相关，“肝郁气滞，心神不宁”为其病机概要。自《内经》伊始，即强调情志内郁致病。朱丹溪指出“郁”有气、血、痰、火、食、湿6种，气郁为诸郁之首。而张景岳认为，肝病气郁，心病火郁，脾病食滞，肺病痰蓄，肾病水停，大凡五脏气郁之证，每多因病致郁。历代医家在治疗方面，多主张“治郁先治气，调气先治肝，宁神先治心”的原则^[3]，确也取得一定疗效。

而对于CKD相关焦虑抑郁状态，黄教授认为单纯以肝气郁结为主要病机，不能全面揭示中医治疗本病的理论。而结合多年治疗该病的体会，根据患者的临床表现辨证，黄教授认为“肾阳虚”是其发病之本，在疾病演变过程中，起重要作用。痰蒙、火扰、气郁及血瘀为标。肾藏精，主生髓，脑为髓海，司思想、意识、感觉等功能。肾阳主温煦蒸腾，若肾阳不足，不能振奋精神，则表现为情绪低迷、精力减退、嗜睡无度；不能蒸腾肾水上济心火，使心火不能下降反炎于上，扰乱心神，而出现思绪躁动、烦躁、失眠、多梦，甚至突然出现躁郁症状。在子母属性中，肾为肝母，肾阳虚，疏泄失司，不能鼓动肝气升发，而致情志抑郁加重，气机郁结，各种临床心身症状更为显著。

2 辨证论治 2.1 温补肾阳，疏肝理气以治本

肾为先天之本，元气之根，主藏精气，肾阳不足，精化生乏源，可导致脏腑机能衰退，脑神失养，出现“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”以及情绪低落、记忆力下降、思维迟缓、反应下降等郁证核心症状。肾与心神的关系也比较密切，如《医方集解》曰：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”故黄教授以“温补肾阳”为治疗大法。补肾阳之亏虚，充盛肾中阳气，促使肾精化髓，上滋于脑；蒸腾肾之阴水，上济心火，水火既济；助肾阳鼓动，肝气疏泄，治疗CKD相关焦虑抑郁状态，常用药物有附子、肉桂、巴戟天等。现代药理学研究认为肉桂具有温补肾阳的作用，而这一作用与尿17-羟皮质类固醇有关，它的提高有助于改善情绪失眠、低落、焦虑等心身症状。

另一方面，肝藏血而主疏泄，喜调达而恶抑郁。肝的疏泄功能失常会导致气机郁结，情志不畅，血与津液输布障碍，结气成瘀，甚而郁致化火。《医碥》有云：“郁，则不舒，肝木之病矣。”CKD相关焦虑抑郁状态，治疗上黄教授采用疏肝理气法，常用逍遥散合柴胡疏肝散。逍遥散具有疏肝解郁、健脾和营的功效，柴胡疏肝散具有疏肝行气、活血止痛的功效，方中加入牡丹皮能够达到解郁散火的目的。

2.2 化瘀通络，豁痰开窍以治标

慢性肾衰患者，久病入络，络脉瘀阻，气血运行不畅，顽痰瘀血留而不去阻于络脉，患者精神抑郁，情绪低落，表情呆板，悲伤恐惧，少言寡语。若胸胁胀痛，胸部闷塞，咽中梗阻，咳之不出咽之不下，舌苔白腻，黄教授治以开郁化痰，常用温胆汤、半夏厚朴汤。若患者面色晦暗不泽，精神紧张，抑郁不伸，长吁短叹，急躁易怒，烦闷欲死，坐卧不宁，头痛如刺，目眩眼花，健忘，夜不能寐，多梦，胸胁疼痛，舌质紫黯或有瘀点，脉弦细而涩，黄教授常以抵挡汤、血府逐瘀汤以祛瘀通络。此外，黄教授指出，当一般活血化瘀药，如丹参、赤芍、川芎、益母草等疗效欠佳时，唯有虫蚁搜剔之药能深达而溶解之，如叶天士所言：“久则邪正浑处其间，草木不能见效，当以虫蚁药疏通诸邪。”常用地龙、水蛭、土鳖虫、穿山甲等。

3 黄教授的治疗经验

焦虑抑郁在CKD患者中比较常见，黄教授认为其对患者的生理、心理和社会功能均会造成不同程度的伤害，严重影响着患者的生活质量。黄教授认为CKD患者以心脾两虚和肝肾阴虚为本，以痰、火、郁、瘀为标实，着重强调痰蒙、火扰、气郁、血瘀对清窍的干扰，因而用药治疗时主张补虚为本，并且强调豁痰、泻火、除烦、开窍、解郁、活血在治疗中的效果。黄教授在多年的治疗经验中发现，患者如出现小便不出、口干舌燥、失眠多梦、五心烦热等症状，可用失笑散、三才封髓丹治疗，淡豆豉、栀子、胆南星、远志、石菖蒲等药物加减治疗效果更佳；患者如出现郁郁寡言、倦怠乏力、面色晄白等症状，可用参芪地黄汤加减地龙、香附、郁金等药物治疗，能够起到行气疏肝活血、培土滋水的功效。有研究发现，对CKD患者焦虑抑郁状态采用中医药干预后，抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）得分均有显著下降，与干预前比较差异显著，充分体现了中医药干预CKD患者焦虑抑郁状态的优势。黄教授还发现，药物配合针刺对焦虑抑郁状态治疗效果也较好，在中药治疗基础上，针刺百会、上星、四神聪、太冲、风池、风府、三阴交、内关等穴位，能够起到事半功倍的效果。

4 病案举例

患者，女性，48岁，初诊2010年1月8日。

主诉：心悸，耳鸣耳聋，健忘，失眠1 a。

病史：患者蛋白尿病史3 a，后因故人猝然辞世，心中不胜惊恐，悲伤过度，致心悸气短，耳鸣耳聋，健忘，腰膝酸软，难以入眠，噩梦连连，常常惊醒，汗出，哭泣抽涕，日渐消瘦，不思饮食，月经闭止。西医诊断为忧郁症，服用抗抑郁及安眠药不能控制，因来黄教授门诊。

检查：精神倦怠、憔悴，面色萎黄而消瘦，两目黑环，舌红赤苔白腻中黄糙，脉象弦滑而数。

西医诊断：忧郁症。

中医诊断：郁证。

辨证：悲忧惊恐，肝气化结，脾肾阳虚，扰伤心神。

治则：疏肝解郁，温肾健脾，镇惊安神。

拟方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减。柴胡12 g，太子参15 g，山茱萸15 g，熟地黄12 g，香附10 g，白术12 g，茯苓10 g，远志10 g，赤芍15 g，石菖蒲10 g，丹参30 g，炙甘草6 g，浮小麦30 g，大枣4枚，生龙骨、生牡蛎各30 g，珍珠母30 g。

二诊：服柴胡加龙骨牡蛎汤14剂，心悸气短减轻，睡眠渐安，精神渐佳，面色渐红润，两目黑环已减，惟自觉脐腹灼热感，入夜尤甚，不得盖被，并不能按压，舌红少苔，边有瘀痕，脉弦细。

辨证：气郁痰热渐消，而瘀血内结腹中未解，与“灯笼热”为同义。

治则：理气活血化瘀。

拟方以血府逐瘀汤治之。桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，赤芍10 g，生地10 g，川芎10 g，桔梗10 g，枳壳10 g，柴胡10 g，牛膝10 g，甘草10 g。

三诊：服血府逐瘀汤14剂后，脐腹灼热已消，精神清爽，舌红苔薄，瘀斑已消，脉转沉缓。

郁证已缓解，拟加味逍遥丸，胶藕胶囊疏肝养心，以巩固疗效。

本案因素体脾肾阳虚，惊恐悲伤，致肝气化结，扰伤心神，故治以温肾健脾，疏肝解郁，镇惊安神。

山茱萸味酸，性微温，归肝、肾经，具有补益肝肾、收敛固脱之功效，主治头晕目眩，腰膝酸软等。熟地黄味甘，性温，归肝、肾经，具有滋阴、益肾、填髓之功效，适用于肝肾阴亏，耳鸣耳聋，腰膝酸软。张元素称其为“通肾之药也”。《本经逢原》中谓：“熟地黄，假火力蒸晒，转苦为甘，为阴中之阳，故能补肾中元气。”香附味辛、微苦、微甘，性平，归肝经，具有行气疏肝之功。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故加白术，白术味苦、甘，性温，归脾、胃经，补气健脾。

石菖蒲、茯苓、远志、太子参益智养心，生龙骨、生牡蛎、珍珠母重镇安神，炙甘草、浮小麦、大枣甘缓和中。诸药合用而令郁解神安。

复诊出现脐腹灼热、夜甚，舌上瘀斑，是继气郁之后，血瘀腹中，义同“灯笼热”，故用血府逐瘀汤，而取效。

综上所述，近年来中医药防治CKD相关焦虑抑郁状态受到愈来愈多的学者关注，临床及基础研究层出不穷。黄教授从临床需要出发，将宏观辨证、化验指标与中医基础理论相结合，将中医学的“治未病”和“辨证论治”思想运用于CKD患者的治疗中，制定出符合证候演变规律的中医诊治方案及疗效评价标准，不断发展中医临床研究，解决CKD相关焦虑抑郁治疗中的难题，值得各位同道借鉴。