“异病同治”是中医极具特色的治疗原则，是对辨证论治精神的发扬，体现了辨证与辨病相结合的思想。“异病同治”是指“不同的疾病，若促使发病的病机相同，可用同一种方法治疗”^[1]，“同”指的是治法相同，“异”指的是疾病相异。异病同治的基础是证同治亦同，证是决定治疗方法的关键。

1 补肾活血法“异病同治”的理论基础

“异病同治”之法可溯源于《黄帝内经》，虽然书中并无明确的“异病同治”的文字表述，但是和“同病异治”相对已体现了这种治疗思想。至汉·张仲景《伤寒杂病论》也没有明确提出“异病同治”的概念，但在病证结合的辨证治疗方法和具体方药的运用上已经充分体现了“异病同治”的精神，可以说“异病同治”起源于《伤寒杂病论》^[2]。最早明确提出“异病同治”是在清代，陈士铎《石室秘录》的同治法中将其定义为“同治者，同是一方而同治数病也”。

应用补肾活血法治疗骨质疏松症及动脉硬化正是因为两者存在共同的病机——肾虚血瘀，因此根据“证同治同”这一准则入手治疗。原发性骨质疏松症的发生发展可以看作是机体衰老过程在骨代谢方面的体现，中医将骨质疏松归属“骨痿”、“骨枯”、“骨痹”范畴，肾与骨的关系非常密切，中医学有“肾主骨”的概念。骨的生长发育强劲衰弱与肾精盛衰密切相关，肾中精气充足，则骨髓生化有源，骨得髓养而强健有力。《黄帝内经》曰：“肾主身之骨髓”，“肾藏精，主骨生髓，其充在骨”；肾中精气亏虚，则骨髓生化乏源，骨骼失养而痿弱无力，“骨枯髓减，发为骨痿”。由此可见，肾精亏虚是骨质疏松发病的根本原因。而血瘀是发病的重要环节，老年患者，形气虚衰，脉络瘀滞，其血瘀的产生主要是因虚致瘀。肾虚元气不足，血液运行无力，虚而成滞。临床骨质疏松症患者常见腰背疼痛，固定不移，呈持续性，这正是瘀血证的主要表现。清代唐容川提出：“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛，以其堵塞气之往来，故滞障而痛, 所谓痛则不通也。”瘀则“不通则痛”，“精微不布”骨失所养，骨质脆弱，而见疼痛痿软诸症，瘀血不去，新血不生，血不化精，肾精亏虚，进一步加重骨痿疼痛症状。肾虚与血瘀两者共同作用加速了骨质疏松的发生发展。因此骨质疏松的治疗原则为：补肾壮骨、活血通络。王文革^[3]等应用补肾活血法治疗原发性骨质疏松，与对照组比较有显改善。

动脉硬化的病机为本虚标实。肾为先天之本，所藏精气是促进、激发、维持机体生命活动的原动力。年老之人，肾精亏虚，元气渐衰，脏腑功能减退，血运推动无力则瘀，王清任在《医林改错》中指出“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。现代医学研究表明^[4-5]，老年血瘀之人血管壁老化，内皮损伤，血液流变学变化表现为血红蛋白电泳加快，血沉增高，血细胞聚集，全血及血浆黏度明显增高，导致血流缓慢，血液瘀滞。这种高黏、高凝和易于血栓形成的倾向是动脉硬化、心、脑血管病变的发生的原因。虚、瘀互为影响，加重病情进展。因此本病的根本在于肾虚，而血瘀是本病发生的病理关键。临床流行病学调查表明，脑动脉硬化症常表现为本虚标实证，脏腑虚损（尤以肾虚为主）是其病理基础，标实以血瘀、痰浊表现为多^[6-7]。治疗以补肾益精治其本，活血通脉治其标，标本兼治，共奏殊功。临床应用补肾活血法治疗能明显改善患者自觉症状，并具有调节血脂，防治高脂血症、动脉粥样硬化的发生、发展；显著减轻动脉粥样硬化斑块厚度、分级程度，抑制主动脉、冠状动脉内膜增厚、泡沫细胞沉积的作用^[8]。

2 补肾活血法“异病同治”的临床应用

中国中医科学院广安门医院老年病科成立于1986年，主要研究方向为中医药延缓衰老和老年病临床诊治。建科初始即进行了有关中医肾虚证实质的实验及临床研究。经过多年临床经验总结，确立了老年患者基本病机为本虚（肾虚），治疗应以补肾为基础进行加减化裁的主导思想^[9-10]。导师朱建贵主任医师从事中医老年病临床工作30余年，在治疗骨质疏松症和动脉硬化性疾病上颇具心得，认为骨质疏松症和动脉硬化具有共同的中医病机：肾虚血瘀，临床应用补肾活血法治疗效果显著^[11-12]。补肾活血法通过补肾促进活血，应用活血益于补肾，两者相互协同，达到改善肾虚血瘀的病理变化，使机体阴阳平衡、邪祛正存。多项研究发现，建立在补肾活血法基础之上的补肾活血类复方，虽然药物组成不尽相同，但是均能够通过多种途径抑制骨吸收、加速骨形成，提高骨密度；同时还可以降低血脂水平、稳定斑块，从而抑制AS病变的进程^[13-16]。朱建贵主任自拟补肾活血方由骨碎补、女贞子、熟地黄、枸杞子、白芍、川芎、丹参、三七8味药物组成。方中骨碎补性温味苦，归肝、肾经，具有温补肝肾之功，是为君药；女贞子、熟地黄、枸杞子滋补肝肾，益精壮骨；川芎、丹参、三七活血化瘀通脉共为臣药。白芍养血柔肝，解痉止痛，为佐使之药。骨质疏松及动脉硬化均为慢性病，患者长期处于疾病状态下，难免情志抑郁，肝失疏泄，日久则气机不畅，加重血瘀状态，故组方配伍时加入白芍以疏解肝郁之证，行气血以助补肾之功。诸药合用，共奏补肾益精，活血通脉之功^[17]。笔者继承导师经验，对补肾活血法“异病同治”的机制进行探讨，同时在临床中应用补肾活动法治疗骨质疏松症及动脉硬化，获益颇多^[18]。

案例1  原发性骨质疏松症。患者女性，65岁，2015年8月6日初诊。主诉：双下肢冷痛，乏力3年余。就诊时表现为全身关节酸痛，怕冷，双下肢尤甚。腰膝酸软乏力，情志不舒，纳可，眠差，大便偏干。舌暗体胖有瘀斑，舌下静脉迂曲，苔薄白，脉沉涩。实验室检查结果显示：生化、甲状腺功能正常；双光X线骨密度测量显示：L1-L4部位T值-1.3，股骨颈部位T值-2.5；双下肢动、静脉超声未见明显异常。中医诊断为骨瘘（肾虚血瘀证），处方：补肾活血汤加减，制何首乌10 g，骨碎补20 g，女贞子20 g，枸杞子10 g，川芎12 g，丹参20 g，三七粉6 g，牛膝15 g，千年健15 g，徐长卿15 g，伸筋草15 g。14剂水煎服。2诊：2015年8月20日复诊，全身酸软乏力明显减轻，疼痛缓解，仍怕冷，时口干，纳眠可，二便调。舌暗体胖有瘀斑，舌下静脉迂曲，苔薄白，脉沉涩。上方加酒黄精15 g，玉竹15 g，继服。3诊：2015年10月15日复诊，患者自诉上方连续服用后下肢酸软乏力基本消失，冷痛减轻，纳眠可，二便调。舌暗体胖有瘀斑，舌下静脉迂曲，苔薄白，脉沉涩。上方改去徐长卿，伸筋草，改制何首乌为熟地黄15 g，嘱患者按时随诊，定期复查。

患者随诊至今坚持服用补肾活血方，精简用药，随症加减，2016年7月18日，复查双光X线骨密度：L1-L4部位T值-1.2，股骨颈部位T值-2.0。患者临床症状改善明显，生活质量提高。

案例2  颈动脉硬化伴斑块形成。患者男性，67岁，2016年4月19日初诊。主诉：持续头晕头沉1年余，加重3月。主要表现为头晕头沉，心悸，困倦乏力，口干，纳可，大便成形，2~3次/日，眠差。舌质淡暗，体胖，有齿痕，舌下静脉迂曲，苔薄白，脉沉涩。既往高血压病、糖尿病、冠心病搭桥术后、高脂血症。现血压、血糖、血脂达标。颈动脉超声检查显示：左侧颈动脉内膜增厚，管壁多发混合回声及等回声斑块，最大者厚约0.23 cm，右侧颈动脉内膜增厚，管壁多发混合回声斑块，最大者厚约0.3 cm。中医诊断为头晕（脾肾两虚，瘀血阻滞），处方：补肾活血汤加减，熟地黄15 g，白芍12 g，太子参9 g，骨碎补20 g，女贞子20 g，枸杞子15 g，川芎12 g，丹参20 g，三七粉6 g，阿胶5 g，仙鹤草20 g，葛根30 g，炒白术15 g，蜜甘草9 g。14剂水煎服。2诊：2016年5月17日复诊，乏力、心悸减轻，仍头晕头沉，时口干，纳可，睡眠改善，二便调。舌质淡暗，体胖，有齿痕，苔薄白，脉沉涩。上方加红景天9 g，茯苓15 g，继服。3诊：2015年6月28日复诊，患者自诉乏力，心悸基本消失，时发头晕头沉，较前持续时间明显缩短，仍时有口干，大便偏干，纳可，眠可。舌暗，体胖，有齿痕，苔薄白，脉沉涩。上方改去枸杞子，蜜甘草，加火麻仁15 g，酒黄精15 g，继服。

该患者随诊至今，间断服用补肾活血方加减，自诉症状改善，头晕发作频率、持续时间较前明显减少，劳累后时有心悸、乏力发生。2016年7月15日复查颈动脉超声显示：左侧颈动脉内膜增厚，管壁多发混合回声斑块，最大者厚约0.22 cm，右侧颈动脉内膜增厚，管壁多发混合回声斑块，最大者厚约0.22 cm。

按：上述两则病例虽然是两种不同的疾病，但是其病机皆为肾精亏虚，瘀血阻滞，均属本虚标实之证，因此主要治法均为补肾活血，同时根据兼证的不同进行药物的加减。药后病人自觉症状减轻，检查指标改善，临床效果颇佳。但是需要注意的是，在“异病同治”强调“证”同的时候，不能忽略“病”异、兼症及个体差异等情况，因此在针对个体的中医诊疗中，常常需在补肾活血方的基础上进行不同的加减用药。做到辨证、辨病、辨体质相结合，随证加减，方能获得更好的疗效。如案例1为原发性骨质疏松症，患者的主诉除腰膝酸软乏力之外，全身关节疼痛明显，因此前期治疗时在补肾活血方的基础上加入徐长卿、伸筋草等止痛之品，以期更快改善患者症状。案例2患者为颈动脉硬化伴斑块形成，就诊前6月行冠脉搭桥术，自诉术中出血较多，术后乏力气短明显，因此在治疗时在补肾活血的基础上加用太子参、阿胶等补益之品，益气养血，扶助正气。