咳嗽变异性哮喘（CVA）是以咳嗽为主要（或唯一）表现的特殊类型支气管哮喘^[1]，常伴胸闷、气促，但无明显喘息症状及哮鸣体征。目前认为CVA是慢性咳嗽的最常见病因之一，CVA日益受到关注，发病机制与典型支气管哮喘一致。依据指南，CVA治疗和管理基本遵照支气管哮喘执行，治疗以吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂为主，或辅以白三烯拮抗剂^[2]，临床分为急性发作期、慢性缓解期和稳定期管理。近年，报道中医药治疗CVA的临床研究较多，以干预急性发作期为主，多依中医咳嗽、哮病和喘证的原则辨治^[3]，较少涉及分期管理治疗CVA。笔者认为本病应从“风哮”论治，治疗重在分期论治。急性发作期以风邪犯肺为主，急则治标，宜疏风宣肺；慢性缓解期以痰热郁肺为主，宜清热化痰；稳定期以消“宿痰”、防邪侵为目标，宜健脾养阴。现举一则验案，为临床分期管理治疗CVA提供思路。

患者男性，42岁，2016年5月25日初诊。主诉：间断咳嗽2年余，加重2周。患者2 a前受凉后出现咳嗽，持续约2月未愈，就诊于外院，查外周血嗜酸粒细胞绝对值及比例正常，免疫球蛋白E（IgE）轻度增高，胸部X线显示肺纹理稍增多，肺功能提示支气管舒张试验阳性。既往过敏性鼻炎病史20 a。结合症状、病史及实验室检查，西医诊断为CVA。吸入糖皮质激素治疗症状可缓解。患者因考虑使用激素有诱发骨质疏松副作用，自行停用吸入糖皮质激素，咳嗽症状间断发作，必要时吸入糖皮质激素。2周前受凉后咳嗽加重，夜间尤甚，且晨起有胸闷感，自诉近2 a常因受凉或闻刺激性气味诱发咳嗽，患者考虑使用激素有诱发骨质疏松的不良反应，故寻求中医治疗。

初诊症见：咳嗽频作，夜间加重，影响睡眠，咽痒，鼻痒流涕，纳少，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。查体：双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。中医辨病为“风哮”，咽痒、鼻塞流涕这些症候与风邪“善行数变”、“其性轻扬”、“盛则挛急”，风邪为患多致瘙痒等特性相一致^[4]，风邪稽留不祛，引动宿痰，则肺气郁闭，失于宣降，气道挛急而发咳嗽频作，属CVA发作期，辨为风邪犯肺，治以“疏风宣肺”为法，拟方：蜜麻黄5 g、杏仁10 g一升一降，宣肺平喘为君；荆芥10 g，蝉蜕6 g，疏风透邪为臣，清半夏10 g、陈皮10 g化痰理气，丹参30 g，地龙10 g活血通络，取“治风先治血，血行风自灭”之意，共为佐使，甘草10 g调和诸药。

2诊（第2周）：咳嗽及鼻咽痒去其半，咯少量黏痰，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。风邪得疏，邪未透尽，盖因风痰胶结之故，仍属CVA发作期，守原方加浙贝母10 g、橘络10 g冀化痰袪浊使风邪无以附着。

3诊（第3周）：鼻咽痒消，咳嗽偶作，痰易咯、色转深。此时多因痰涎而咳，因其风邪已解，胶痰渐出，肺络转畅之机，属CVA慢性缓解期，调法为清热化痰以清痰热，拟方：紫苏子10 g降气，白芥子5 g豁痰，莱菔子10 g导滞下痰，共为君药，以除宿痰；半夏10 g、茯苓10 g、瓜蒌皮15 g燥湿化痰，生石膏30 g、黄芩15 g清热润燥，助肺气宣降为臣，佐以丹参30 g、橘络10 g活血通络，甘草10g调和诸药。

4诊（第4周）：咳、痰若失，诸恙尽愈。此为痰浊已清，肺络通畅，宣降有常之象，进入CVA稳定期，依哮病“外邪引动宿痰”理论立法，健脾以杜痰源，固表以防贼风，前方加生黄芪30 g、防风10 g、白术10 g、茯苓10 g、麦门冬10 g炼蜜为丸以善后。

随诊：2个月后，病情无反复，遂停丸药以收功，3个月后，病情稳定，无发作。

CVA不同阶段病因、病机不同，治疗法则及重点有异。本案各期辨识清晰，以“咳、痒”判断风邪是否散尽以分发作、缓解期，以“痰”判断肺络是否通畅以分缓解、稳定期；治疗进退有度，发作期邪郁当先祛邪，痰邪分消更取其效，缓解期顺其势化痰肃肺，兼活血以通肺络，稳定期清痰源并顾诱因。体现了“发时救标，缓时治本”的整体原则，为临床规范中医药治疗管理CVA治疗提供了思路及范本。

CVA多骤然起病，咳嗽频作，咽痒则咳，时发时止，常伴鼻塞、流涕，与风邪之“盛则挛急”、“风邪为患多致瘙痒”、“善行数变”、“风盛则窍闭”等特性相一致^[5]，故风邪外袭常为诱因。纠其病因主要为痰瘀内阻，外邪引触，故笔者认为本病当标本兼施、缓急相济，应从“风哮”论治。

CVA外有风邪骤然之袭，内承痰、瘀久伤之患，虚实错杂，变化多端，当分轻重缓急，分段治之，以肺脾二脏为本。CVA急性发作期其病位在肺，病以风邪为标，痰瘀为本，初以邪实为主，故疏风宣肺止咳为其正治，且急不可尽治标^[6]，故虽用辛散祛风邪，而宿痰深伏，肺络瘀闭，难尽全功，必当佐以通络之品，加丹参、地龙之属活血以祛风、通络以清宿痰；CVA病程冗长，迁延不愈，慢性缓解期风邪已散，而咳嗽不止，咯痰更甚，此为风消痰出之象，痰浊阴邪，当以温药和之，应以三子养亲汤之类温肺化痰理气止咳，但痰易阻滞气机，且又用温药，为谨防化热，应佐以豁痰通络清热；稳定期患者虽多无症状，但咳嗽日久，肺气虚耗，子虚则盗母气，脾无力升清，易产浊邪，再生痰浊^[8]，深伏肺中，一遇外邪引触，再次发病，纠缠不休，疾病不止，二者互为因果，以健脾扶本兼固表防邪为其正治，用六君子汤之类健脾截痰源，玉屏风散之类益气固表防外邪，脾升肺降，气脉通畅，营卫调和，外邪不可触引。根据标本缓急辨证施治、全程规范治疗是CVA疗效的保证。

CVA病程缠绵，反复发作，风邪为发病的主要因素^[7-9]，然沉痼之病，无奏效之药。不实其内，无以固表，援之以六君辅之以屏风，使守常调治而不失，此三段分治，各有目标，皆不离其本，符合中医急治其标，缓济其本的思想；急性期对应咳、痒；缓解期对应痰瘀；稳定期对应肺脾两虚皆为随证立法、随法选方，体现了中医辨证论治的基本核心，分期管理，发时治上，平时治下，内有章程，条理清晰，在祛邪之外，更关注于稳定期调理，重在防治，预防为先，体现了中医不治已病治未病的观念。