气是维持生命活动的物质基础。人体内的气是不断变化的，气的这种运动变化及其伴随发生的能量转化过程称之为“气化”。人体气化包括了体内生命物质精、气、血、津液各自的新陈代谢和相互之间的转化, 以及伴随而来的能量代谢与转化^[1]。而气化功能的实现是离不开脏腑功能的，在脾胃疾患的发病过程中，脏腑气化功能失常是常见的病理表现。

姚乃礼教授系国家第四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医内科临床多年，在脾胃疾病的诊治中，积累了丰富的经验，形成了有独特见解的学术观点和诊疗特色。姚教授重视脏腑学说以及气化理论研究，临床强调从调整脏腑以及气化功能入手诊治脾胃疾病，收到较好的临床疗效，现将姚教授的经验总结如下。

1 重视脾气运化

脾具有把饮食水谷转化为水谷精微及津液，并将水谷精微和津液吸收、转输至全身各脏腑组织器官的作用。脾的运化作用的实现离不开脾气。脾气运化具体包括运化食物和运化水液两个方面。

饮食进入胃中，经小肠的进一步消化吸收，脾气转输，将水谷化为精微，上输于心肺，并经心肺输布全身。正如《脾胃论》中所云：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”

水入于胃，经脾气转输上输于肺，经过肺的宣发肃降作用，输布于周身，化生汗液，下输于肾，经肾的气化作用，化生尿液排出体外。脾是水液代谢的枢纽。若脾气运化水液的功能正常，可以使之上行下达，从而维持水液代谢的平衡。否则就会导致水湿停留，产生水湿痰饮等病理产物，出现泄泻、便溏、水肿等症状。《素问·至真要大论》中有：“诸湿肿满皆属于脾。”

姚教授治疗脾胃病时重视恢复脾气的运化功能。

1.1 补脾助运

脾为后天之本，气血化生之源，内伤脾胃，百病由生。在脾胃病的论治上，姚教授认为此类疾病多由饮食不节、情志失调、劳倦过度、外感邪气、他脏之病等原因损伤脾脏，脾气不足，运化不利，日久脾脏正气虚损。治疗上总以补脾助运为第一要务，临床常用太子参、党参、黄芪、白术等健脾益气；兼以行气之剂，如木香、厚朴、苏梗等药通行脾胃滞气以助运化。脾胃之气充足了，方能化生气血，营养周身。

1.2 升阳散火

李东垣认为：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”元气与阴火之间具有相互制约的关系。《脾胃论》曰：“此因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。”治当升脾阳散阴火。如姚教授治一反复发作的口腔溃疡患者。伴见：口干，饮水多，不能吃凉；乏力，畏寒、怕热，天热易感冒；梦多，易惊醒；舌淡红，薄黄苔，脉细涩。此案之口腔溃疡伴口干、饮热水，脉细，可见并非心火亢盛所致实证，结合脉证，患者有阳气虚的表现，又兼虚火内伏之象，分析其病机，正合李东垣之脾气虚弱，阳气下陷，阴火上乘之理论。治以升阳散火。方剂组成：1）太子参、茯苓、白术、甘草取四君子汤使脾气充足，元气得以充盛，元气盛则阴火自敛。此为甘温益气法以除其阴火产生之源。2）甘草、防风、石膏、藿香、连翘为泻黄散加减。其中石膏直入脾胃清热，防风辛温，取其升发阳气，又配石膏为清降与升散并用，善泻脾胃伏火。正如《王旭高医书六种》所言：“盖脾胃伏火，宜徐而泻却，非比实火当急泻也。”姚教授运用泻黄散去除栀子，因该患者脾气虚弱，栀子苦寒，用之恐重伤其阳，故去之。代之以连翘，为“疮家圣药”，其性微寒，祛邪不致伤及脾阳。3）肉桂。辛温大热，善引热下行。可引下元虚衰所致上浮之虚阳回归故里，有引火归元之功。此案为脾气虚弱，虚火上乘，用之最妙不过。

1.3 化湿运脾

脾为太阴湿土，喜燥恶湿。湿邪停滞中焦脾胃导致气化失常。姚教授治疗脾胃病重视运用化湿之法，祛除湿邪以恢复中焦之气化功能。

1.3.1 健脾化湿

若脾气虚衰，气不化水，水湿不运，痰饮水湿内生。湿邪又会进一步影响到脾的运化功能。此类患者具有脾虚症状如乏力、便溏、脉细等，同时有湿邪停滞之象如舌体胖、齿痕、不欲饮水等。分析其病机脾气虚弱为本为因，湿邪内停为标为果，乃本虚标实虚实夹杂病证。对于此类患者，姚教授主张标本兼治、健脾化湿，予以党参、茯苓、白术等健脾益气，同时酌加芳香化湿类药物如白蔻仁、石菖蒲等。尤其白蔻仁性味辛温，可以化湿行气温中，善治脾虚湿阻气滞疾患，轻清化湿又不致损伤脾气。

1.3.2 燥湿运脾

若湿邪较重，壅滞于中焦，脾土被困，形成湿滞脾胃证。临床可现胸腹胀满，口淡不渴，不思饮食，或有恶心呕吐，大便溏泻，困倦嗜睡，舌苔厚腻，脉缓。姚教授认为此类患者湿邪较盛，此时邪气盛为主要矛盾，不宜补益脾气，当以燥湿运脾为要。方用平胃散加减。湿邪渐化之后，方可着手健脾益气以杜湿邪滋生之源。在化湿的过程中，由于湿邪其性黏滞，湿邪为患常常缠绵难愈，故化湿需要一定的疗程，方能蠲除湿邪，恢复脾运。

1.3.3 清利湿热

姚教授治疗脾胃病重视清化湿热。对于肝病如慢性乙型肝炎肝纤维化、肝硬化的病机，姚教授认为湿热疫毒的侵袭是慢性乙型肝炎、肝硬化的始动因素；“毒”、“湿”、“瘀”、“虚”是慢性乙型肝炎、肝硬化致病关键, 正邪交争, 毒邪潜伏或发作, 病情反复, 缠绵难愈；“毒损肝络”是慢性乙型肝炎、肝硬化的病机关键。既然发病与湿热相关，治疗时应予以清利湿热邪气。临证常用茵陈蒿、虎杖，茵陈蒿辛苦微寒，善清脾胃肝胆湿热，用之可清热利湿解毒，《神农本草经》提到该药“主风湿寒热邪气，热结黄疸”。

1.4 祛邪时顾护脾气

脾胃为气血化生之源，“脾为中土，以灌四旁”，脾脏一虚，则易影响全身诸脏。姚教授临证时注重顾护患者脾气，祛邪而不伤正。如一些脾胃虚弱的患者常有胃气停滞之象，需用行气类药物来恢复脾气的运化功能。而理气药性味多辛苦温，易耗气伤阴，对于脾气不足者不宜使用。姚教授常用厚朴花一药，厚朴花为本植物的干燥花蕾，性味苦微温，功能行气宽中、芳香化湿，主治脾胃气滞。其功效类似于厚朴而药力缓和，用于脾虚的患者较为适宜，可以长期应用而无伤正之弊。再如姚教授在治疗肝硬化患者时，因其病机多为湿热瘀毒郁滞，故治疗时需用大量活血化瘀、清热化湿、解毒散结药物，这类患者多为肝病日久损及脾胃，伴有乏力、纳差等脾虚之证，当属邪盛正虚之势，姚教授主张祛邪的同时配以大量健脾益气药如太子参、黄芪、白术等扶助正气，这样祛邪的同时，脾胃之气得以顾护。

2 重视肾之气化

肾为先天之本，元阴元阳之所出之处，肾气的盛衰盈亏直接影响到其他脏腑的功能，因此肾在脏腑气化的过程中发挥着极为重要的作用。姚教授在治疗脾胃病的过程中，亦强调恢复肾之气化功能。

肾主藏精。肾所藏的精气包括“先天之精”和“后天之精”。“先天之精”是禀受于父母的生死之精；“后天之精”来源于摄入的饮食物，通过脾胃运化功能而生成的水谷之精气，以及脏腑生理活动中化生的精气通过代谢平衡后的剩余部分，藏之于肾。故《素问·上古天真论》说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾精化肾气。肾中有命门真火，此火可温煦脾阳，助其健运；若命门火衰，脾阳亦不振，则脾失健运。

姚教授治疗脾胃病时重视温养肾气，发挥其温煦气化的作用。如姚教授治疗脾肾两虚类脾胃病证时，除补益脾气外，常常运用肉桂、山药、狗脊等中药，或金匮肾气丸等加减应用，以温补肾阳。肾阳充足，充分发挥其温煦五脏的作用，使脾气亦充，中焦气化功能得以恢复。

3 重视脏腑气化功能之间的联系 3.1 脾胃升降相宜

脾胃为后天之本，同居中焦，脾主升，胃主降，升则上输心肺，降则下达肝肾，而且能外灌四旁，是升降上下出入的枢纽^[2]。肝的升发，肺的肃降，肾水的上升，肺气的宣发，肾阳的蒸腾，肺肾的呼气与纳气，都离不了脾胃的升降运动，只有脾胃健运，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”（《素问·阴阳应象大论》）的正常升降运动。脾胃升降，两者一阴一阳，是脏和腑相互作用形成的。脾胃升降两者相辅相成，共同完成饮食物的受纳运化^[3]。在这个过程中，对气运行的影响主要体现在脾的输精上。张介宾曰:“水饮入胃，则其气化精微，必先输运于脾……脾乃散精，上如云雾，而归于肺。凡肺气所及则水精布焉，若是则食饮精气，即得滋养升降之宜。”这里的“滋养升降”，其升即因于脾。

基于脾胃气机升降相宜的机制，姚教授在治疗脾胃病时，常常脾胃气机同调。例如治疗萎缩性胃炎患者，常用四君子汤健脾升清，同时用半夏、厚朴、旋覆花等和降胃气。脾胃同调，可收升清降浊之效。

3.2 肝脾同调

肝主疏泄，能助脾的运化，而脾的运化，又能保持气血的来源，使肝血足而滋养肝木，疏泄运化，两者相辅相成。脾气运化有赖于肝气的疏泄条达。肝之疏泄正常，则脾之运化功能正常，即“土得木而达”。《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症在所难免。”

姚教授在治疗脾胃疾患时常常从肝论治，调和肝气以助脾气。如姚教授治疗一患者，主诉反复困倦乏力10年，食欲不振半年。现症：周身困倦乏力，偶有头晕。食欲不振。双小腿软困，面色萎黄少华，神情抑郁。多梦，二便调。舌淡暗，苔白厚腻，脉弦细沉。胃镜示：糜烂出血性胃炎，十二指肠球炎伴糜烂。辨之为：肝失条达、脾失运化，肝脾不调，痰浊郁滞，气机失于条畅。治以调肝解郁、化湿和胃、宣通气机。此患者虽有脾气虚弱之象，姚教授却并没有补益脾胃，究其原因，此时患者肝气郁滞较甚，邪气偏盛，此时补益非但不能解决问题，反而使气机壅滞为患，故首要之务，当疏肝郁、化脾湿，使肝气畅达，疏泄脾土，脾气运化功能自然恢复，下一步方可考虑健脾益气，即可事半功倍、水到渠成。患者服药2周后复诊，果大效，后经调理已痊愈。

4 结语

《素问·阴阳应象大论》曰：“味归形，形归气，气归精，精归化，精食气，形食味，化生精，气生形……精化为气。”气化是机体生命的最基本的特征之一。而脾胃功能的正常离不开气化。

姚教授结合自己多年的临证经验，以气化失常来辨治脾胃病，重视调整相关脏腑的气化功能，尤重脾肾两脏。一方面，临床运用补脾助运、升阳散火、化湿运脾、顾护脾气等诸多方法。另一方面，重视肾气对于脾的温煦蒸腾作用。此外，认为脏腑气化功能之间是相互联系的：脾胃气机升降相宜；肝脾气机密不可分，调肝理脾以助运化。临床用药随之加减运用，从而实现脏腑气化功能的恢复与平衡。