目前，卒中后抑郁（PSD）是卒中后的多发病，严重者可伴有自杀倾向，甚至产生自杀行为，并且对脑卒中患者在后期认知和神经功能的康复以及日常生活能力上均有一定的不利作用。本研究应用柴珠磁龙汤对本院2014年9月—2016年12月PSD患者进行干预治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择2014年9月—2016年12月本院收治的84例脑卒中后伴抑郁症患者为研究对象，脑卒中诊断参照《中国精神疾病分类方案与诊断标准》^[1], 抑郁诊断参照汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分标准^[2]｡其中男61例, 女23例; 年龄54~86岁, 平均(70±2.3)岁; 平均病程(6.5±1.2) a｡按照随机数字表法将84例患者分为对照组和治疗组各42例｡其中对照组男33例, 女9例, 平均年龄(69.2±2.1)岁, 平均病程(2.4±1.5) a, 其中脑出血8例, 脑梗死22例; 治疗组男29例, 女13例, 平均年龄(70.1±2.7)岁, 平均病程(2.6±1.1) a, 其中脑出血15例, 脑梗死15例｡两组性别､年龄､病程､HAMD评分等资料比较, 差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性｡

1.2 排除标准

1）不符合诊断标准者。2）由于失用、失语、感知功能障碍以及重度痴呆而不能参与临床评分测试者。3）精神病不配合者。4）排除不能坚持服药或不能配合治疗者，不适合使用治疗者（参照药品说明书）及药物过敏者。

1.3 方法

两组均予卒中预防性基础治疗：抗血小板凝集、降血脂、降血压、降血糖等预防性治疗。对照组：给予黛力新（丹麦灵北制药，批号：2509206）2片口服，每日1次。治疗组：给予柴珠磁龙汤（即柴胡加龙骨牡蛎汤加减）口服，方为柴胡10 g，党参10 g，桂枝10 g，黄芩10 g，白芍10 g，茯苓20 g，法半夏10 g，干姜5 g，煅龙骨（先煎）30 g，煅牡蛎（先煎）30 g，磁石（先煎）30 g，龙齿（先煎）30 g，珍珠母（先煎）30 g，大黄（后下）5 g，大枣6枚。所有药物均由本院中药房统一代煎，每次200 mL，每日2次。2组均连续治疗，8周为1个疗程。

1.4 疗效标准

=观察比较抑郁程度于治疗前和治疗后4、8周末采用HAMD表评定，以及对改良的生活能力指数（MBI）进行评分比较。其中MBI评分分值越高表明日常生活功能缺陷越轻。

按照《内科疾病诊断与疗效标准》并应用HAMD评分减分率标准进行评定。疗效标准：1）痊愈：精神症状消失，HAMD积分降至8分以下。2）显效：精神症状基本消失，HAMD积分较疗前减少50%以上。3）有效：精神症状减轻，HAMD积分较疗前减少30%~50%。4）无效：HAMD积分较治疗前减少不足30%或病情恶化。

1.5 统计学方法

运用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组临床疗效比较

在治疗过程中，两组疗效经χ²检验，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示治疗组疗效优于对照组。见表 1。

2.2 两组患者治疗前后HAMD评分比较

治疗前两组组间经χ²检验，两组在治疗前无统计学差异（P>0.05）。两组与治疗前比较，治疗后HAMD分值均有显著下降（P＜0.05），表明两组对HAMD评分均有改善作用。治疗组治疗后HAMD量表评分与对照组比较有统计学意义（P＜0.01），说明治疗组治疗后HAMD量表评分下降优于对照组。详见表 2。

2.3 MBI评分

治疗前两组组间比较，经χ²检验，两组在治疗前无统计学差异（P>0.05）。两组患者与治疗前相比，治疗后MBI评分值均有显著提高（P＜0.05），治疗组评分值与对照组比较具有统计学意义，改善程度更明显（P＜0.05），见表 3。

3 讨论

目前，PSD是脑卒中后常见的并发症之一，临床主要表现为情绪低落、兴趣低下、焦虑、睡眠障碍、绝望等异常情感行为变化，不仅影响患者认知、语言及其他神经功能恢复，还会使病死率增高，为家庭及社会带来沉重的精神及经济负担^[3]。PSD的早期治疗非常重要，有报道显示20%~68%的脑血管病患者存在不同程度的抑郁情况^[4]。而国内报道卒中后1个月内是PSD的发病高峰期，发病率在40%左右^[5]，又有人认为在脑卒中后3~6个月是本疾病康复的最佳时期^[6]，总之早治疗、早预防将直接影响脑卒中及PSD的发生。目前对于PSD产生的机制，尚未有统一的结论，而目前公认去甲肾上腺素（NE）参与调节人类思维、认知、情感、理解等精神活动，而5-羟色胺（5-HT）作为人体重要的神经递质与情感活动中的绝望、无助、自信心缺失、情绪低下等密切相关。而郑惠良等^[7]对血浆、脑脊液中的NE、5-HT含量进行了检测，结果抑郁组患者血浆及脑脊液中的NE、5-HT含量均明显下降。通过应用提高单胺类递质水平的抗抑郁药物治疗PSD患者后，抑郁症状明显得到缓解，对卒中后NE能神经元及5-HT能神经元合成减少和水平下降，造成大脑调节功能紊乱进而诱发抑郁提供支持，而国内外均认为这两种递质水平的下降是引起抑郁发生的重要原因^[8]。因此针对提高中枢神经NE功能及提高5-HT水平的药物就成为治疗抑郁症的亮点。本研究所选的黛力新为复方制剂，是选择性5-HT的再摄取抑制剂，其含有的氟哌噻吨可使突触间隙多巴胺含量升高，有抗焦虑作用；而美利曲辛使突触前膜5-HT的再摄取受到抑制，从而提高其含量，达到抗抑郁作用的目的^[9]。另有报道^[10]认为黛力新可使5-HT、NE等多种递质含量升高，对调整中枢神经系统的功能，减轻脑卒中后抑郁症状的发生具有一定作用。

随着对本病的认识，在治疗上西药的不良反应也显现出来。中医药对本病的理论研究、基础研究、临床研究从未停息过。郁证一直伴随着人类历史的发展，在早期就有了肝失疏泄，脾失健运，心神失养，脏腑之间的气血阴阳失调为主要病机的理论阐述。而病位主要在肝，肝的疏泄功能失调，进而引起五脏气血失衡，或累及脾胃，或伤及心血、心神而发病。出自张仲景《伤寒论》第107条的柴胡加龙骨牡蛎汤尤被后人重视，该条文“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，此方本为在太阳病表邪未解的情况下，误用攻下，导致邪热内陷，虚实并见出现“坏病”而设。而后古人临证中进行了发挥，除治疗伤寒下后烦躁、惊恐、谵语还对癫、狂、多梦、少寐等证进行了诊治，在《伤寒类方》^[11]中对本方的证治范围进行了总结:“治狂症，惊惧避人，兀坐独语，昼夜不眠，或多猜疑，或欲自死，不安于床者；又治痛证，时时寒热交作，郁郁悲愁，多梦少寐，或恶接人，或屏居暗室殆如疹擦。”由于本方对抑郁患者有很好的预防与治疗效果，故近年来通过此方对PSD患者展开了相关研究，戴淑青等^[12]以百忧解为对照，观察柴胡加龙骨牡蛎汤加减配合针刺治疗PSD患者，结果对照组抑郁症状改善明显。郑丽^[13]通过百忧解口服为对照，应用柴胡加龙骨牡蛎汤合耳穴贴压对PSD患者进行了疗效观察，结果治疗组的治疗效果显著。而在应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗卒PSD患者当中，考虑铅丹的毒副作用以及病患对此药的抵触心理，故对本方进行了改良，方中柴胡疏肝解郁，条达气机；桂枝温经通脉，振奋心阳，通利气血；党参、茯苓、半夏健脾化湿宁神；龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石、龙齿共奏镇心安神之功；大黄通腑泄热，活血化瘀，具有釜底抽薪之功，起到开窍醒神之妙；少佐干姜、大枣为引，以防重镇苦寒之品伤及脾胃。全方共奏疏肝解郁，益气宁神之效，郁去则神安，达到诸症自解。本研究设治疗组和对照组，在4周和8周的治疗后，治疗组的HAMD评分降低幅度较对照组更显著，总有效率更高，且日常生活能力提升均高于对照组，说明柴珠磁龙汤对PSD患者的治疗可有效改善患者抑郁病情的发展，对提高生活质量，促进神经功能的康复，具有重要的意义。

目前，对于PSD，无论患者还是医生的重视程度均不够，早期干预、持续用药、相应护理均未在卒中后的管理当中得到相应的重视，而“脑心”治疗即脑血管疾病和发生脑血管疾病后的心理干预还处于研究的初步阶段，对于中医的辨证施治尤其需要一套具有中医特点的观察量表，需要中医人共同发展研究，具有优势的中医在专科建设当中仍任重而道远。