合方，是一类特殊的方剂，它是由两首或两首以上固有方剂相合而构成的新方剂，又可以理解为方剂加减变化的特殊方式。合方的动机与目的是为寻求更好的临床效果，同时也是基于其相合方剂已经前人验证，或者合方者对已知相合方剂的信任。

治法源于辨证，辨证必赖于证候。合方的依据除参考治法外，经常还是依据先于治法而存在的证候与病机^[1]。

只有辨证明确，才能恰当选方。张仲景经典的主要用方原则为“有是证，用是方”。从中医学发展史上看，临床上也大多采用一证一方的形式。但是随着社会的发展，病种日趋复杂，并发症以及多种疾病共存的情况也越来越严重，造成中医证型错综复杂，也就是有人所说的“复合证”。有研究指出，在对住院的680份病例进行回顾性调查分析，发现单一证仅230例，而复合证达到450例^[2]。故于临床治疗中，单一的经方或时方在难以满足疗效的情况下，合方就是一个很好的选择。

基于五行相生相克理论构建的合方，在临床上不断地被有意或者无意的应用，然少有对其进行理论探讨者。文章将以中医五行相生治则中的培土生金合方为例，初步探讨五行视阈下的合方在临床上的运用。

1 培土生金概述 1.1 培土生金的概念及来源

培土生金是根据中医五行相生的理论确定的临床治疗原则。补脾益肺是狭义的培土生金，广义的培土生金则是应用调理脾胃的方法来改善肺肠功能的一种治法^[3]。《难经·六十九难》曰：“虚者补其母，实者泻其子。”肺属金，脾胃属土，土生金，所以从五行治则来看，补母主要适用于母子关系失调的虚证。但是在医疗实践中，凡病位在肺，不论虚实，都可以采用培土生金之法，以治脾为主，补脾而治肺，即凡肺脏或与肺脏相关联的疾病所涉及到脾脏的，都可采用本法论治。

1.2 培土生金的生理、病理基础

从生理上方面来看，首先，在水液运行上，《黄帝内经素问·经脉别论篇第二十一》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”水液的正常代谢，需要脾肺等其他脏腑功能正常才能完成。脾胃属土，肺属金，两者是母子相生关系，肺主气而脾益气，肺所主之气来源于脾。脾胃主受纳、腐熟水谷，为气血生化之源，但气血的运行亦有赖于肺气的推动，必先上注于肺，才能流注于十二经脉，营养五脏六腑、四肢百骸。其次，从脾肺的经络关系来看，《灵枢·经脉第十》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠”，而“行气血”。故经络上，中焦与肺经相连接。

从病理方面来讲，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。若脾失健运、气不化水，则湿聚成痰，停留于肺，临床可见咳喘、痰多清稀等肺系病证。同时因肺虚而脾弱，故又可见脾虚之食欲减退、大便溏薄、四肢乏力，甚至水肿及舌质淡苔白、脉濡细弱等症。

肺脾气虚，多因久病咳喘肺虚及脾；或饮食不节，劳倦伤脾，脾病及肺所致。在治疗肺系及与肺系相关的疾病时, 应注意调理中焦脾胃的功能，通过健脾益肺，培补脾胃，充实后天，故采用培土生金治法。

2 培土生金合方概念及其应用举要

培土生金合方是指构成合方的方剂中包含有培土生金的方剂或者两方或多方相合体现了培土生金的思维。

李东垣认为，“脾胃一虚，肺气先绝”，对于肺脾虚寒之症，可用甘温培土生金法，代表方如黄芪建中汤和补中益气汤及其合方。除甘温健脾益气之外，依据培土生金法之方剂的药性不同，还可分为甘平、甘凉几种^[4]。如对于肺脾同虚的气虚证，宜用甘平培土生金法。对于肺胃阴虚而有虚热之症，宜选用甘凉培土生金法。下将以苏子煎、人参五味子汤详细论述培土生金法在临床中的应用。

2.1 苏子煎治疗阴虚燥咳

古代方书之中名为苏子煎者不在少数，文章所探讨的苏子煎载于《外台秘要·卷十七·咳嗽上气方七首》。条文记载如下：“《深师》疗上气咳嗽。苏子煎方。”其组成为苏子（二升）、生姜（汁二升）、白蜜（二升）、生地黄（汁二升）、杏仁（二升）。从原文记载可以知道此方治疗咳嗽，病位在肺金。观其药物组成，主要以滋养肺阴为主，所以更倾向认为此方乃是以治疗肺阴虚之燥咳为主。另外，在《外台秘要·卷第九·疗咳方一十四首》记载的崔氏疗咳方中，其药物组成为“杏仁（一升去尖、皮、两仁，熬）、苏子（汁五合）、生姜汁（五合煎）、蜜（五合煎令沫尽）”。与前方对比来看，仅比前方少生地一味。从目前对药物的认识来看，地黄一味乃补肾阴之品，是通过补肾阴达到加强对肺脏阴虚咳嗽的治疗作用。但这种看法并不准确，原因在于忽略了当时的背景和用药习惯。有唐宋医方研究者^[5]认为，地黄在唐宋的用药习惯中在养阴清热之外，补土健胃也是很重要的一个方面。《备急千金要方》中载有地黄散一方，其仅生地一味药，其方的功效为“主益气调中补绝，令人嗜食除热”，这里可以拆成两个部分来看，一是主益气调中补绝的功效，二为地黄散可以用来治疗发热的症状。虽然在唐宋的许多方中都可以看地黄的存在，但其多在复方之中。且关于唐宋医方的记载中少有对其方剂架构进行解释，因而单方的存在是我们对唐宋组方用药习惯认识的一个重要切入点。在理解苏子煎时，可以把其看成为崔氏疗咳方与地黄散的合方，其合方的依据便是培土生金。崔氏疗咳方主要以滋阴润燥为主，但当某些病情较为严重药效不达或再加治肺药无效时，则通过培土之地黄以加强方剂的疗效。

2.2 人参五味子汤治疗久咳

人参五味子汤出自《幼幼集成》，书中云此书乃是治疗久咳脾虚，中气怯弱，面白怯弱之神方。此方可以看作是四君子与生脉散的合方。生脉散首见于《医学启源》，主要治疗肺中元气不足。吴仪洛在《成方切用》对生脉散方名进行了解释“盖心主脉，而百脉皆朝于肺，补肺清心，则气充而脉复，故曰复脉”，所以生脉散虽然名为生脉，但是其治疗的根本在肺，是通过调肺而治心。四君子汤出自《太平惠民和剂局方》“治荣卫气虚, 藏腑怯弱, 心腹胀满, 全不思食, 肠鸣泄泻, 呕哕吐逆, 大宜服之”，从原书记载的主治中可以知道，四君子汤主要治疗的是脾胃虚弱所导致的食少、便溏、腹胀等症状，并未涉及到肺脏的疾病。而在久咳伤脾的情况下，生脉饮与四君子汤两方分而治之均力有不逮，在相合的情况下，突破了生脉饮治肺、四君子汤补脾各自的局限，产生了治疗脾虚久咳的新功效，而这正是通过培土生金的原则实现的。进一步延伸，人参五味子汤的治疗的症状可以概括为为脾咳，脾咳如《素问·咳论》所言，“脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阳引肩背，甚则不可以动，动则咳剧”，以上关于脾咳症状的描述可以作为人参五味子汤培土生金治疗范围的一个延伸。

2.3 枳术二陈汤治疗胸膈不利

在进行下一步的探讨之前，需要对五行相生之培土生金概念的迁延做一个简要的说明。两个合方苏子煎与人参五味子汤皆体现了培土生金的原始概念。所谓的原始概念就是指对于“培”和“生”两个字都是关于“补”这个字概念的外延而出现的，更进一步的来说代表甘阴培土生金合方苏子煎与甘平培土生金合方人参五味子汤所治疗疾病范围的核心在于肺脾（胃）的虚弱。人体生理病理是一个非常复杂的变化，如果仅靠五行生克的两种关系的原始概念是很难对其进行解释，为了解决这个问题则需要扩大原始概念的外延。这一点则在《素问·藏气法时论》中已有所体现“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之……心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘泻之……脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之……肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之……肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之”。此处的补泻已经不是针对虚实之意，已经被延伸为顺其性为补，逆其性为泻。如果将此处的用法映射到中医五行的生克关系，特别是文章所探讨的培土生金合方这个方面，那么此处的“培”与“生”也不仅仅有补的意思，还应有顺其性或者说是恢复其本来功能的意思。下面以枳术二陈汤来论述。

《古今医统大全》谓枳术二陈汤治疗“脾胃痰饮，胸膈不利”，此方可以看作是《金匮要略》枳术汤与《局方》二陈汤的合方。二陈汤原方主治为“治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中不快，或发为寒热，或因食生冷，脾胃不和”。可以发现原书主治的痰饮主要集中在脾胃。枳术汤主要治疗的是心下的水饮结实，如原文所述“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”。正常水液在人体运行的方式如《黄帝内经素问·经脉别论篇第二十一》所说的由胃到脾再到肺，再由肺通调下输到膀胱，现今水饮结于心下，心下一般有两解，一指心的下面；二指胃中，但因原文中未对胃部症状有描述，所以此处更倾向于第一种解释。而枳术汤枳实重用七枚其目的，也是通过速降肺气来将阻隔在水道中的水下输到膀胱。这样再看枳术二陈汤的合方所治疗的胸膈不利，其实是通过枳术汤来肃降水液，合二陈汤加强源头对水湿的清理作用。枳术二陈汤的培土生金之意则是调理脾胃源头对水湿的治理来帮助肺金的通调之功。

3 小结

以五行治疗原则指导合方在临床上的应用，弥补了单一方剂在临床上应用的局限性，通过五行相生的法则，可以发现，新的合方具有新效、增效的效应。如上面的3个例子：第1例，崔氏疗咳方合地黄散之合方苏子煎，此合方的重点是通过培土的功效以增强对肺金药物治疗的功效，弥补了单个方剂力量不强的缺陷，即增效之意。第2例，生脉散合四君子之合方人参五味子汤，弥补了单个方剂无法应对复杂病症的缺陷，充分发挥合方在临床的新效应。第3例，枳术二陈汤治疗胸膈不利，体现了培土生金之合方不仅仅局限于补虚之方，在广义上来说，在合方的概念的范围之内，凡是能恢复脾脏、肺脏功能的方剂相合，皆可以称为培土生金的合方，这也是五行理论增强解释力的一个重要体现。

综上所述，通过培土生金的合方之法，可以充分发挥合方的优势，弥补单首方剂的不足，使得方与方之间有机结合，相辅相成，解决了错综复杂的病情，体现了新效和增效的作用。五行生克的法则，不仅在中医藏象、诊断等理论中具有重要作用，在方剂的合方使用过程中也具有重要的指导意义。