股骨头坏死（ONFH）是骨科临床上的常见病、多发病，本病的中晚期股骨头容易塌陷变形，极高的致残率严重影响了患者的生活质量，因此早诊断，早治疗，不仅可以缓解减轻患者的临床症状，还可以延迟甚至避免人工髋关节的置换。近年来采用中医综合疗法早期干预本病^[1]，越来越受到医生和患者的关注。本研究采用前瞻性设计方案，采用临床上实践有效的髂腰肌松解手法治疗早中期股骨头坏死功能障碍，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2014年1月1日—2015年6月30日在郑州中医骨伤病医院关节科住院治疗的ONFH患者共156例，按随机数字法随机分为治疗组、对照组，每组78例。其中，治疗组男52例，女26例；年龄为23~68岁，平均年龄（45.1±3.5）岁；单侧发病21例，双侧发病57例，共135髋；饮酒者48例，长期大量使用糖皮质激素者14例，外伤者6例，不明原因者10例；股骨头坏死国际骨循环学会分期（ARCO）Ⅰ期12例，ARCOⅡ期28例，ARCOⅢ a期30例，ARCOⅢb期8例；病程3个月~2 a，平均（1.2±0.2）a；对照组男54例，女24例；年龄22~65岁，平均（44.6±2.8）岁；单侧发病20例，双侧发病58例，共136髋；饮酒者46例，长期大量使用糖皮质激素者16例，外伤者3例，不明原因者13例；ARCOⅠ期10例，ARCOⅡ期30例，ARCOⅢa期34例，ARCOⅢb期4例；病程2个月~3 a，平均（1.7±0.3）a；两组患者一般资料经统计学处理，无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法 1.2.1 诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则》修订版（2002年版）^[2]制定。1）饮酒史，服用激素史或外伤史。2）早期有跛行，髋膝酸痛，僵硬感，活动时痛，休息后好转。3）髋部活动受限，最早为旋转受限，以后涉及屈曲、外展和内收，患肢肌肉萎缩。4）后期呈屈曲内收畸形。5）X线、计算机断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）显示符合股骨头坏死表现。

1.2.2 纳入标准

1）符合股骨头缺血性坏死诊断标准。2）未接受过股骨头坏死相关手术治疗者。3）22~70岁的成年人。

1.2.3 排除标准

1）不符合纳入标准者。2）合并有心肝肾等器质性病变。3）怀孕或哺乳期妇女。4）其他骨科破坏性疾病。5）局部皮肤感染及出血性疾病。

1.2.4 手法治疗

治疗组操作步骤：1）患者取俯卧位，下肢伸直放松，术者检查腰部周围痉挛的病变组织，先给予按揉、弹拨放松手法，继之行轻扳等复位手法, 指刀松解坐骨结节腘绳肌丽着处。2）侧卧位，指刀松解阔筋膜张肌、髂胫束、臀大肌。3）仰卧位，指刀松解髂前上下棘附着处的缝匠肌及股直肌。4）仰卧位，屈髋屈膝外展位，松解股骨小转子附着处的髂腰肌（腹股沟韧带深面肌腔隙）及关节囊。逐渐增加指刀松解力度，力量以患者自觉酸胀疼痛，但无拒抗为标准，每次手法后患者自觉症状能明显减轻为宜。每日1次，每次40 min，10 d为1个疗程，疗程间休息3 d，连续治疗3个疗程。对照组操作步骤：1）患者取仰卧位，下肢伸直放松。术者以拿法或㨰法施于大腿内侧（缝匠肌）、股四头肌、阔筋膜张肌、内收肌群。2）俯卧位，下肢伸直放松，掌推臀法。向上下内外各方向推臀。3）髋关节拔伸牵引：双手握持小腿拔伸，力量以有髋关节牵开感为度；持续牵引。4）仰卧位，被动屈伸收展髋关节。5）点按环跳穴、阿是穴。每日1次，每次40 min，10 d为1个疗程，疗程间休息3 d，连续治疗3个疗程。

1.2.5 功能锻炼

两组患者术后均行髋部屈伸法、屈髋分合法、直腿抬高法、内外旋转法、后伸法等主动锻炼，锻炼力度以被锻炼肌肉群开始被牵张至酸困后发热舒服为度，每日1次，10 d为1个疗程，疗程间休息3 d，治疗3个疗程。

1.3 疗效评估

所有患者治疗前、治疗后, 进行评估，分别对关节疼痛、功能进行观察。按JOA评分^[3]，满分100分：1）疼痛（40分）。2）活动度（20分）。3）步行能力（20分）。4）日常生活动作（20分）。累计结果积分90~100分为优；80~89分为良；70~79分尚可；＜70分为差。

1.4 统计学分析

应用SPSS19.0统计学软件包进行数据处理，计数资料采用构成比和率表示，组间比较采用χ²检验；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验；等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 疼痛测定

按JOA疼痛评分^[3]。两组病例治疗后髋关节疼痛均明显减轻，治疗后治疗组增加15.26分，对照组增加13.52分；治疗组优于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.2 关节功能改善程度

按JOA评分^[3]，两组病例治疗后髋关节功能均较前明显改善，治疗组优于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

2.3 治疗后两组临床疗效比较

两组临床疗效比较，治疗组优20髋，良38髋，尚可18髋，差2髋，有效率为97.4%；对照组优16髋，良30髋，尚可25髋，差7髋，有效率为91.0%。两组有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

2.4 不良反应

两组患者治疗过程中，均未发生血管、神经损伤等并发症。

3 讨论

ONFH具有发病隐匿、发展速度快等特点，致残率极高^[4]。其发病机制至今尚未完全清楚。中医认为，ONFH主要由于气血瘀阻、血不能荣或者肝肾亏虚、气血不足所致，其发病机制中强调血瘀是关键^[5]；现代医学认为，ONFH大多基于血管内凝血学说、脂肪栓塞学说、骨质疏松学说、细胞毒作用学说等各种假说，并采取髓芯减压、髓芯减压联合内支撑物、介入疗法、骨瓣移植术、带血管蒂骨瓣移植、血管束植入术等手术治疗；虽然取得了一定效果，但均存在费用昂贵、创伤大、患者依从性差、远期疗效欠佳等不足^[6-7]。

目前采用非手术治疗早中期ONFH，既能快速改善症状，又能稳定病情，推迟或避免人工关节置换，临床上已成为多数学者的共识^[8]。因此非手术治疗早中期ONFH已受到更广泛的关注^[9]。

本手法治疗原则为整体调节和局部治疗相结合，即先对腰背部施以整体调节手法，再对髋部施以局部治疗手法。本方案采用的指刀手法，为最强效的深层筋膜松解术，在操作时只运用双手的拇指，即可有效的松解各类粘连僵硬软组织及其带来的并发症。较常规手法针对性强，治疗更精准^[10]。

笔者采用先整体调节腰背部，再局部治疗髋部，并结合功能训练治疗早中期ONFH，以中医整体观为指导^[11]，遵循“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”的基本原则，体现了本方案的“筋骨同治”及“局部治疗与整体治疗相结合”的治疗理念，可有效促进股骨头的血供，明显改善髋关节的功能，提高临床疗效。在髋关节疼痛改善方面，治疗组治疗后髋关节疼痛评分高于对照组；在髋关节功能改善方面，治疗组治疗后髋关节功能评分明显高于对照组。其在临床疗效方面，治疗组明显优于对照组；治疗过程中，两组均未发现不良反应。本研究结果表明，髂腰肌松解手法为主结合功能训练在髋关节疼痛评分、髋关节功能评分和临床疗效等方面均优于常规手法结合功能训练，且未见明显不良反应，值得临床推广使用。