踝关节作为人体负重量最大的屈戌关节，其中跖屈、背伸运动在日常生活中行伴有十分重要的特色。随着目前社会交通意外和高处坠落的频繁发生，踝关节骨折的发生率逐渐增高，因此，选择一种正确、有效的治疗手段，对于恢复踝关节的解剖解构、修复下胫腓联合损伤、保证踝关节的稳定性和防治并发症意义重大。本研究团队将现代医学无痛正骨手法配U型胶布弹性外固定^[1]，治疗运用在旋后-外旋型踝关节骨折并下胫腓联合损伤的治疗中，临床疗效满意。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性研究本院2014年1月—2016年1月就诊的71例旋后-外旋型踝关节骨折并下胫腓联合损伤患者，均为闭合性骨折，且符合踝关节骨折诊断标准，骨折分型^[2]：排除合并凝血功能障碍、严重心脑血管疾病及肝肾功能不全、病理性骨折、精神疾病者。其中38例患者给予无痛正骨手法复位配合U型胶布外固定治疗为无痛正骨手法组。其中男13例，女25例；年龄（42.57±10.87）岁；病程（9.76±4.23）h；受伤原因分布：交通事故伤10例，运动扭伤17例，重物砸伤2例，坠落伤11例；骨折分型：Ⅱ度13例，Ⅲ度11例，Ⅳ度14例。33例患者给予手术治疗为手术组。其中男16例，女17例；年龄（43.92±11.84）岁；病程（10.85±5.37）h；受伤原因分布：交通事故伤13例，运动扭伤16例，重物砸伤2例，坠落伤4例；骨折分型：Ⅱ度11例，Ⅲ度12例，Ⅳ度10例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 1.2.1 无痛正骨手法复位组

所有患者均在手术室单腰麻醉下复位，术前常规准备，待患者麻醉成功后给予手法复位U型胶布外固定。1）正骨复位：患者仰卧位，屈髋屈膝，常规理筋手法对局部疏筋活络，助手两手握住小腿近端固定，术者面向患足双手握住足背及足跟，对抗牵引2 min后，将胫前方的手指往下压，将托足跟的手指往上提，双手相对保持一定的力度，这对于Ⅱ度损伤可自行复位，同时纠正骨折块移位和距骨后脱位；对于Ⅲ度损伤可在保持提拉状态下顺势将踝关节内翻30°、内旋20°，术中一手握住胫骨下端向后推，助手握住跟骨后侧向前推挤，在保持该状态下背伸踝关节10°，对Ⅳ损伤者在拔伸牵引内旋的基础上，术者拇指向上推挤内踝远端骨折块，使内踝复位，复位成功后让助手保持内翻内旋的状态下术者两手用力叩挤内外踝，纠正下胫腓损伤。2）U型胶布外固定：医用宽胶布（山东淄博高青唐健牌，规格：26 cm宽400 cm长，26 cm宽500 cm长）根据患者下肢情况自制成宽7~8 cm、长40~50 cm的U型胶布条，一助手用手掌从跖趾关节处外翻位固定踝关节，术者先用医用纱布绷带均匀缠绕踝关节至小腿上2/3，后迅速用U型胶布条从患者足跟部拉紧踝关节至近端小腿上1/3处，保持踝关节外固定体位，再用医用绷带8字加压包扎外固定，密切观察患者血液循环和足趾感觉，及时调整U型绷带松紧度（U型胶布每周更换一次），3 d后鼓励患者进行渐进式足趾活动和踝关节屈伸、蹬空运动。4周后鼓励患者在U型胶布外固定下渐进式下地行走。10周左右拆除U行胶布。分别于固定后2周、4周、6周、8周、6个月复查踝关节X线，如复查X线示骨折再移位再次行手法整复，U型胶布加强外固定。

1.2.2 手术组

入院后完善相关检查，单腰麻下切开复位钢板螺钉内固定，对于不同分型手术切口不同：Ⅱ度损伤给予前外侧纵行切口，依次切开皮肤、皮下筋膜、常规清理骨折局部、电凝结扎止血，复位骨折断端，修复下胫腓韧带，行钢板螺钉内固定；Ⅲ度损伤行后外侧入路，充分暴露后踝及后踝骨折端，螺钉内固定后踝后复位骨折断端；Ⅳ度损伤取内踝切口约3 cm，清理骨折局部后持骨器复位内踝骨折，以垂直骨折线方向钻入两枚克氏针，临时固定，透视满意后拔出一枚克氏针，拧入拉力螺钉，再行Ⅲ度损伤复位方法行骨折内固定，术后中立位石膏外固定，早期进行功能锻炼。分别于2周、4周、6周、8周、6个月复查踝关节X线，所有患者随访半年。

1.3 观察指标

分别观察两组患者住院时间、住院费用、骨折愈合时间、关节功能恢复。

1.4 疗效标准 1.4.1 影像学标准^[3]

1）优良：X线片示无侧方移位，内外踝前后移位＜2 mm，后踝移位＜2 mm，踝关节内侧间隙正常，下胫腓联合间隙基本与对侧相等。2）可：X线片示内外踝间隙侧方移位＜2 mm，后踝移位后＞2 mm且＜5 mm；距骨与内踝间隙曾宽＜2 mm，下胫腓联合间隙与健侧相比增宽＜2 mm。3）差：X线示内外踝侧方移位＞2 mm，后踝向近侧移位＞5 mm或距骨后脱位。

1.4.2 关节功能评分

随访6个月后参照Mazur踝关节评分标准^[4]：总分为100分，优＞92分；良87~92分；尚可：65~86分；差：＜65分。

1.4.3 骨折临床愈合标准^[5]

局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动；X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；拆除外固定后，下肢能连续徒步步行3 min，并且不少于30步。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析，符合正态分布和方差齐性的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料组间比较采用卡方检验，两组临床疗效比较采用Wilcoxon秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者一般观察指标比较

无痛正骨手法组在住院时间、住院费用、骨折愈合时间、关节功能恢复方面与手术组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.2 两组患者治疗后6个月影像学疗效对比

两组术后6个月踝关节X线片发现，无痛正骨手法组有效率为92.1%，手术组有效率为97.0%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

2.3 两组患者治疗后6个月Mazur评分对比

两组术后6个月Mazur评分均较治疗前显著改善，无痛正骨手法组改善优于对照组，见表 3。

3 讨论

踝关节是高度适配的鞍马关节，由骨性结构与韧带构成，两者共同维持踝关节的稳定性，骨性结构和韧带的紧密接触，对于踝关节均匀沉重意义重大。正确认识踝关节骨折及给予有效的治疗措施，缓解患者痛苦，恢复踝关节灵动性十分重要。

目前，对于Lauge-Hansen旋后-外旋型踝关节骨折并下胫腓联合损伤，主要采用切开复位螺钉固定治疗^[6]。但临床报道发现^[7-8]，切开复位内固定治疗存在螺钉断裂、二次取出内固定、无法早期进行功能锻炼、下胫腓骨性链接等并发症。笔者给予无痛正骨复位是在零张力，患者肌肉和踝关节处于松弛状态下进行的，能够减轻局部炎性刺激，减少对局部关节面创伤。并且在复位中有10°的跖屈，利于骨折断端和关节面的复位，达到解剖对位，减少创伤性炎症反应和滑膜刺激的发生率。U型胶布外固定基于弹性固定理念，不仅为踝关节局部提供稳定的力学环境，而且适应下胫腓联合微动的生理特性；同时，在伴有下胫腓联合损伤的旋后-外旋型踝关节骨折，弹性固定可允许踝关节进行早期渐进式功能锻炼，避免后期造成局部僵硬，这也体现中医骨伤"动静结合、筋骨并重"的治疗原则。研究结果显示两组治疗后6个月Mazur评分无痛正骨手法组优于手术组，踝关节影像手术组优于无痛正骨手法组。

综上所述，对于旋后-外旋型踝关节骨折并下胫腓联合损伤给予无痛正骨手法复位配合U型胶布外固定能够取得比手术治疗更为满意的临床疗效，主要机制在于避免对踝关节损伤局部刺激，减轻炎性物质，利于U型胶布弹性固定原理，早期进行渐进式功能锻炼，动静结合，促进骨痂生长，防止踝关节局部僵硬。但对于部分Ⅲ度、Ⅳ度旋后-外旋型踝关节骨折并下胫腓联合损伤患者，保守治疗复位较为困难，手术治疗能够达到三角韧带修复和骨折的解剖复位，因此，此类患者建议手术治疗。