泄泻是临床上最常见的脾胃病之一，是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证^[1]。清代医家何梦瑶认为，泄泻的主要病机为“气不运化”^[2]。脾气不运，“水谷不分，归并大肠一路”^[2]，下成泄泻。

健脾法和利湿法因符合泄泻的关键病机，即脾虚和湿盛，成为历代医家治疗泄泻常用的治法，但是这两个治法并不适用所有泄泻证型。

何梦瑶是清代岭南医家当中，最有名望、影响最大的医家^[3]。笔者研究了何梦瑶治疗泄泻的用药规律。在《医碥·卷三杂症·泄泻》^[2]记载的16个泄泻证型（风泻、寒泻、热泻、暑泻、湿泻、食泻、酒泻、饮泻、痰泻、积泻、寒热杂合、脾泻、肾泻、肝泄、口糜泄和久泻）当中，在有一些证型的治疗用药中，何梦瑶不选用健脾益气药或利水渗湿药，如积泻不选用健脾益气药；寒泻、食泻、脾泻和肾泻不选用利水渗湿药。

1 积泻不选用健脾益气药的分析

对积泻的认识，最早的描述记载于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》：“下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也。”^[4]对积泻有规律性复发的特点，尤怡《金匮要略心典》解释是因为“陈积在脾也，脾主信，故按期复发”^[5]。可见积泻的主要病因在于陈积，因此比起用健脾益气药来健脾，应用消食药或泻下药来消导或泻下陈积更适合这个证型，“陈积去，则病本拔而愈”^[5]。何梦瑶对虚者用消导法而对实者用泻下法，前者常用山楂、神曲、麦芽、莱菔子等消食药，后者常用大黄。

2 寒泻、食泻、脾泻、肾泻不选用利水渗湿药的分析

众所周知，湿盛是导致泄泻的主要病机，而且因“泄泻之病，多见小水不利”^[6]，故有了“治泻不利小水，非其治也”^[6]的说法。利小便虽然是历代医家治泻的常法，包括何梦瑶，但是对寒泻、肾泻、脾泻和食泻4个证型的治疗用药，何梦瑶不选用利水渗湿药将湿邪通过小便排出于体外。

以上4个证型^[2]，从病机来看皆是因脾气虚、脾阳虚或脾气被寒邪凝滞等导致脾不能运化水谷而成泄泻。食泻为食积损伤脾胃进而导致脾胃运化失常，食积停留不化；脾泻为“脾虚不能受食，食毕即肠鸣腹满，必泻出所食方快，不食则无事”；肾泻为“肾火虚寒也”，不能温煦脾阳，脾虚不能运化水谷；寒泻，“寒则气凝”，脾气“无以运行水谷”。

据“寒者热之”、“正气不足，不足者补之，温和调养皆补也”^[2]和“脾病宜温中”^[7]的治疗原则，从药性来看以上的4个证型更适合用偏温的药物。根据《中药学》^[7]对药物功效的分类，属利水渗湿药的药物多数偏寒，显然不适合用于以上的4个证型；属化湿药的药物虽然符合以上的证型，既具有偏温的药性，又能祛湿，但是何梦瑶对以上4个证型的治疗用药，也只是针对脾泻和食泻使用化湿药（苍术、厚朴、砂仁），对于寒泻和肾泻，既不用利水渗湿药，又不用化湿药，何梦瑶如何将湿邪祛除于体外？经过对比治疗寒泻和肾泻的用药，除了共同用补虚药，还用了温里药。两个证型用的温里药（吴茱萸、干姜、肉桂、附子、高良姜）从性味来看，都是味辛、性偏温热的药物，性温辛散，治疗寒泻和肾泻可以起到标本兼顾，即在助阳化气的同时，又能通过燥湿来祛湿。

可见，利小便虽然是针对湿盛的常法，但是对于寒泻、肾泻、脾泻和食泻4个证型比起用偏寒的利水渗湿药，更适合用偏温的化湿药或温里药通过化湿或燥湿来祛湿。

3 小结

脾虚和湿盛是泄泻的主要病机，因此与其相应的治法健脾法和利湿法自然而然成为该病证的常用治法，但是通过研究何梦瑶的用药规律发现有些泄泻证型比起用健脾法或利湿法更适合用其他的治法，如陈积导致的积泻，比起用健脾法更适合用消导法或泻下法；脾气虚、脾阳虚或脾气被寒邪凝滞等导致的寒泻、肾泻、脾泻和食泻4个证型，比起用利湿法更适合用其他祛湿法如化湿法或燥湿法。何梦瑶应用健脾利湿法治疗泄泻的用药经验有一定的实用价值，可为当今临证所借鉴。