肝衰竭（HF）又称为重型肝炎，是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。近年来，中国肝衰竭发病中，急性和亚急性肝衰竭呈减少趋势，慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势^[1]。在肝衰竭的发病过程中，肠源性内毒素血症（IETM）不仅诱导了肝衰竭的发生，而且与肝性脑病、原发性（自发性）腹膜炎等致死性并发症的形成有密切关系^[2-3]。目前针对肝衰竭IETM的治疗尽管取得了一定的进展，但国内外至今尚无一种疗效显著、不良反应低、价格低廉的药物^[4]，因此，笔者用中医辨证与西医辨病相结合的思路，立法处方，研制出“热毒清”制剂，经肝损伤大鼠模型证实，具有抗内毒素、抗脂质氧化和保护肝细胞作用，而且能调节肠道菌群失调，可作为治疗肝衰竭IETM的方法之一，被称为“体内血液净化”，与“人工肝”并称为“体内外血液净化”^[5]。下面，笔者将评价“热毒清”在临床治疗肝衰竭IETM当中的疗效。

1 资料与方法 1.1 病例选择 1.1.1 肝衰竭组

本组50例肝衰竭（重型肝炎）患者系2012年12月-2014年10月住院患者，其中男36例，女14例；年龄在20~61岁之间，平均年龄（42±12）岁；流行病学史：其中12例有肝炎病史；8例有肝炎接触史；4例有输血或使用血制品史；另外26例流行病学史不详；病原学分型单纯甲型肝炎1例；单纯戊型肝炎6例；单纯乙型肝炎32例；乙+丙型肝炎1例；乙+戊型肝炎8例；不明原因肝炎2例；急性肝衰竭7例；亚急性肝衰竭28例；慢加（急性）亚急性慢性肝衰竭、慢性肝衰竭共15例。符合入选标准的病例均纳入研究。

1.1.1.1 入选标准

肝衰竭患者入选标准按2012年12月中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制定的《肝衰竭诊治指南》诊断标准执行^[1]：

1）急性肝衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者：（1）极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；（2）短期内黄疸进行性加深；（3）出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度（PTA）≤40%（或INR≥1.5），且排除其他原因；（4）肝脏进行性缩小。

2）亚急性肝衰竭：起病较急，2~26周出现以下表现者：（1）极度乏力，有明显的消化道症状；（2）黄疸迅速加深，血清总胆红素（TBil）大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1 μmol/L；（3）伴或不伴有肝性脑病；（4）出血倾向明显，PTA≤40%（或INR≥1.5）并排除其他原因者。

3）慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：（1）极度乏力，有明显的消化道症状；（2）黄疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1mol/L；（3）出血倾向，PTA≤40%（或INR≥1.5），并排除其他原因者；（4）失代偿性腹水；（5）伴或不伴有肝性脑病。

4）慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿：（1）血清TBil明显升高；（2）白蛋白明显降低；（3）出血倾向明显，PTA≤40%（或INR > 1.5），并排除其他原因者；（4）有腹水或门静脉高压等表现；（5）肝性脑病。

1.1.1.2 排除标准

1）妊娠或哺乳期妇女；2）原发性肝癌患者。3）合并其他严重的全身性疾病和精神病患者。4）抗HIV阳性者。5）近3个月内曾参加其他临床试验者。6）入组时即合并下述2种以上（含2种）并发症者：包括脑水肿、严重感染（包括感染性休克、深部真菌感染）、Ⅰ型肝肾综合征、急性消化道大出血等。

1.1.2 对照组

急性肝炎患者50例，系2012年12月-2014年10月住院患者。其中男34例，女16例；年龄在23~59岁之间，平均年龄（40±11）岁；流行病学史：有肝炎接触史14例；有输血史或使用血制品史6例；流行病学史不详30例；病原学分型：单纯甲型肝炎5例；单纯乙型肝炎20例；单纯戊型肝炎10例；不明原因肝炎15例。

1.1.3 健康组

共30例，均系2012年12月-2014年10月期间就职于本院职工。其中男18例，女12例；年龄在26~58岁之间，平均年龄（39±10）岁；流行病学史：既往无急、慢性肝炎病史，肝功能检测正常。

1.2 实验室检查 1.2.1 血浆内毒素（ET）定量测定 1.2.1.1 标本采集

采用干燥无热原肝素试管采集清晨空腹肘静脉血3~5 mL，2 h内分离血清，置于-70 ℃冻存待成批测定，治疗前、治疗后4周检测。

1.2.1.2 检测方法

采用鲎试剂基质显色法，试剂及标准品由上海医学化验所提供，鲎试验（limulus lysate test）采用鲎试剂与鲎三肽的偶氮基质显色法检测，其中血浆ET超过30 ng/L诊断内毒素血症（ETM）。

1.2.2 血浆过氧化脂质（LPO）

采用硫化巴比妥酸法，应用紫外751分光光度仪检测，试剂盒由上海工硕生物技术有限公司提供。

1.2.3 血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）

采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法，应用全自动酶联免疫检测仪检测，试剂由上海源叶生物科技有限公司提供。

1.2.4 总胆红素（TBIL）

采用重氮法，应用TBA-120FR生化自动分析仪检测，试剂由日本和光纯药工业株式会社提供，正常值0~17.1 μmol/L。

1.3 治疗方法及分组 1.3.1 基础治疗

所有肝衰竭组患者均给予肝衰竭基础治疗方案，严格卧床休息，保证热量供应，维持水、电解质及酸碱平衡；静脉点滴促肝细胞生长素、谷胱甘肽、胸腺肽等药物保肝治疗；

1.3.2 “体外血液净化”治疗

肝衰竭组患者根据病情采用血浆置换、血液滤过和血液滤过透析、血液透析吸附等人工肝支持治疗方法。

1.3.3 “体内血液净化”治疗

经动物实验验证有效的中药制剂“热毒清”，被称为“体内血液净化”。该制剂由天津医药研究所加工精制为单药颗粒剂，“热毒清”制剂由生大黄12 g，赤芍12 g，丹参10 g，生地12 g，当归10 g，桃仁10 g，红花10 g，败酱草6 g，水牛角粉15 g等组成。按照饮食状况分别经口服、鼻饲或灌肠，如患者消化道症状较轻，尚能服药，采用口服给药；如患者消化道症状较重，频繁恶心、呕吐，伴腹胀、便秘，可采取鼻饲或灌肠，每日2次，每次将混合颗粒剂温开水冲调至200 mL。同时禁食或调整饮食，热量经静脉补充。

1.3.4 患者分组

分组采用非随机法，根据患者要求是否联合应用“体内血液净化”治疗即应用“热毒清”及应用时间将患者分为3组。其中Ⅰ组患者单独应用“体外血液净化”治疗：包括血浆置换、血液滤过和血液滤过透析等，共16例，进行“体外血液净化”26次。Ⅱ组在应用“体外血液净化”前已应用“体内血液净化”治疗2~5次，共18例，进行“体外血液净化”治疗25次。Ⅲ组在应用“体外血液净化”治疗期间加用了“体内血液净化”治疗，共16例，给予“体外血液净化”治疗32次。3组疗程均为4周。3组患者在入组前性别、年龄、病种、“体外血液净化”次数等方面差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。旨在观察不同的治疗方法以及治疗的时间早晚对疗效的影响。

1.4 统计学处理

试验所得数据采用SPSS 18.0统计分析软件分析，计量资料采用均数±标准差（x±s），组间比较采用单因素表示方差分析，组间两两比较采用SNK法（q检验），P < 0.05为差异有统计学意义。

2 临床观察结果 2.1 肝衰竭患者血浆ET含量及ETM发生率

50例肝衰竭患者ETM发生率100%，ET含量均在136 ng/L以上。50例对照组患者中27例ET在正常范围，ET < 30 ng/L；18例在30~100 ng/L之间；5例在100 ng/L以上。30例健康人ET含量均在正常范围。肝衰竭组与对照组比较，3组间差异有统计学意义（P < 0.01）。见表 2、图 1。

2.2 3组患者治疗前后各项指标变化

治疗前3组患者的ET、LPO、TNF-α和TBIL均明显升高，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗后3组患者ET、LPO和TBIL均较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P < 0.01）。Ⅱ组患者TNF-α较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P < 0.01）。其他两组患者TNF-α治疗前后差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后Ⅱ组患者的ET、LPO和TNF-α较Ⅰ、Ⅲ组患者下降明显，差异有统计学意义（P < 0.01）。虽然Ⅱ组TBIL治疗后均值最低，但与其他两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 3、表 4、表 5、表 6。

2.3 3组病死率

Ⅰ、Ⅲ组患者的病死率为75%、68.75%，Ⅱ组患者病死率为44.44%，虽然与Ⅰ、Ⅲ组患者病死率比较明显下降，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表 7。

3 讨论

临床观察显示，重型肝炎患者出现IETM的发生率高达93.3%~100%^[6]。在肝衰竭发病机制方面，免疫损伤、肠道细菌易位和循环障碍是肝衰竭的3个主要发病机制，其中内毒素介导的“内毒素-巨噬细胞-细胞因子风暴”被认为是整个作用机制的核心^[7]。而当前大量的研究证实在原发性损伤的基础上，脂多糖通过诱导巨噬细胞（主要是Kupffer细胞）释放TNFα、白介素-1、白介素-6等大量细胞因子与炎性递质，激发内毒素-炎性介质级联反应，从而造成大量肝细胞死亡和肝微循环障碍，进一步加重肝损伤，对肝脏形成“二次打击”，促进肝衰竭病情的发展^[8-9]。综上所述，IETM参与肝衰竭发生和发展的整个过程，严重影响其预后，预防和控制IETM是成功治疗肝衰竭的关键。传统意义上的“体外血液净化”技术不能阻止或减少有害物质的继续产生和吸收，这也是目前肝衰竭IETM治疗的难点。

中医学认为，中医的“毒”与西医的“内毒素”有共同之处，且在临床和动物实验中证实，“热毒证”发生时血中内毒素水平明显升高^[10]，说明热毒内盛是ETM的病机基础。由于热毒内盛、热毒耗伤气阴形成热毒内盛、气阴两虚的局面，ETM所导致全身炎症反应综合征及多器官功能不全由此产生。由于热毒内盛、气阴两虚，使血中津液匮乏、血液黏稠、流速减慢，进而淤血停滞。现代医学的ETM病理变化中微循环障碍、弥散性血管内凝血与中医的“瘀血阻滞”的概念基本相同。因此将肝衰竭IETM的病机归纳为“热毒内盛、瘀血阻滞、气阴两虚”。因此，清热解毒、活血化瘀、益气养阴则是治疗大法。根据ETM的发生原因及病理机制特点，采用中医辨证与西医辨病相结合的思路，立法处方，研制出“热毒清”制剂，经动物实验证实，具有抗内毒素、抗脂质氧化和保护肝细胞作用，而且能调节肠道菌群失调^[5]，弥补了传统意义上“体外血液净化”技术不能阻止或减少有害物质的继续产生和吸收的缺陷，被称为“体内血液净化”。该方由生大黄、赤芍、丹参、生地、当归、桃仁、红花、败酱草、水牛角粉等组成。现代药理研究表明，清热解毒中药可以保护线粒体结构及活力，防止内毒素所致的过氧化损伤^[11]。通里攻下药使肠中内毒素排出加快，减少肠壁对内毒素的吸收^[12]。益气养阴中药有较强的抗内毒素作用，主要是通过激活网状内皮吞噬系统提高机体对内毒素的吞噬、降解和清除能力^[13]。方中生大黄有效地抑制肠道细菌的生长，减少细菌代谢所产生的内毒素，同时增加肠蠕动，荡涤肠道污物，减少内毒素的吸收，保护肠道屏障^[14]；丹参、赤芍、桃仁、红花等可清热凉血、活血化瘀，改善微循环，提高网状内皮系统功能，以清除内毒素，其中丹参有拮抗内毒素的作用^[15]；生地可养阴润燥，能明显改善血瘀证大鼠血液流变学相关指标，具有改善微循环的作用，并对肠黏膜有一定的保护作用^[16-17]；水牛角粉为角质蛋白，除有清热解毒的作用外，现代医学研究证实其尚有抗脂质氧化的作用，使过氧化速率降低，减少氧自由基的损害，起到了保护肝细胞，同时稳定血管内环境的作用。

对50例肝衰竭患者的临床研究中证实，“体内外血液净化”疗法，无论单用还是联合应用，对改善患者ETM、减轻患者肝细胞炎症损伤均有明显作用，而“体内血液净化”制剂“热毒清”早期治疗，对更好地降低ET，减轻由其诱导的LPO和TNF-α释放，减轻肝损伤有积极作用，早期应用对降低患者病死率也有积极意义。这也体现了中医既病防变思想的独特重要性，肝衰竭如治疗不当或治疗不及时，极易引发一系列的并发症，而肝衰竭患者最终多死于并发症，故预防或延缓其并发症的出现在肝衰竭的治疗中显得尤为重要。既病防变思想是中医“治未病”学说的重要组成部分，在预防肝衰竭传变及恶化等方面具有诸多特色及优势，从现代医学的角度来看，其对于防治并发症、缩短疗程、改善预后均有积极的指导作用^[18]。

综上所述，肝衰竭病情凶险、病死率高、预后差，而IETM是发病过程中的关键因素，针对单纯应用传统意义上的“体外血液净化”技术不能阻止或减少有害物质的继续产生和吸收，笔者运用中医辨证论治的思想，研制出的“体内血液净化”制剂“热毒清”弥补了这一缺陷，结合既病防变思想的理论基础，早期给予“热毒清”，遏制肠源性内毒素的产生和吸收，减少多种活性物质的释放，减轻肝细胞炎症损伤及减少并发症的出现，并联合“体外血液净化”等综合疗法将可能成为肝衰竭治疗的必然趋势。