糖尿病肾病（DN）是糖尿病的常见微血管并发症，其患病率可达20%~30%^[1]。本病早期的临床表现主要为尿微量白蛋白，临床症状不明显，患者常诊断不及时，错过最佳治疗时机，故对本病的早期干预治疗尤为重要。中医药对糖尿病肾病的治疗疗效确切，本科室经过30 a的临床研究，对本病采取中西医结合治疗模式，采用三黄益肾胶囊治疗早期糖尿病肾病，可明显减少尿蛋白，延缓肾病发展。近年笔者采用三黄益肾胶囊联合胰激肽原酶肠溶片治疗早期糖尿病肾病，临床疗效进一步提高，现总结如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择2014年6月-2015年2月本院门诊及住院糖尿病肾病患者110例, 采用随机数字表法，将患者随机分为三黄益肾胶囊组，三黄益肾胶囊组+胰激肽原酶肠溶片组和胰激肽原酶组。其中：三黄益肾胶囊组36例，男18例，女18例，年龄（53.65±10.48）岁，病程（8.72±2.04）a；三黄益肾胶囊组+胰激肽原酶肠溶片组38例，男21例，女17例，年龄（54.75±10.68）岁，病程（8.62±2.08）a；胰激肽原酶组：36例，男20例，女16例，年龄（52.71±10.65）岁，病程（8.53±2.16）a。3组患者在年龄、性别、病程等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究方案已通过本院伦理委员会审核通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2 西医诊断标准

参照《中国肾脏病学》^[2]对糖尿病肾病的诊断标准：6个月内连续2次或以上尿蛋白排泄率（UAER）在20~200 μg/min，或24 h尿微量白蛋白在30~300 mg，根据Mogensen对1型糖尿病肾病的分期标准，属于糖尿病肾病Ⅲ期。

1.3 中医辨证分型诊断标准及中医证候评分标准

参照《糖尿病肾病中医诊疗标准》^[3]制定：尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，头晕多梦，或尿频尿多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，舌质红或淡红，苔少而干，脉沉细无力。根据患者症状及舌脉即可辨证为气阴两虚夹瘀证。证候评分标准参照《中药新药临床研究指导原则》（试行）^[4]，采用症状积分法，按轻重分为4个等级，无症状为0分，轻度为1分，中度2分，重度3分。

1.4 纳入标准

年龄45~70岁，入组患者均为早期糖尿病肾病患者，中医辨证为气阴两虚夹瘀证，签署知情同意书。

1.5 排除标准

1）合并严重泌尿系感染者。2）伴有其他严重疾病（如肝硬化、恶性肿瘤、心力衰竭等）。3）应用同类药物者。4）凝血功能障碍或有出血风险者。5）不配合治疗者。6）对治疗药物过敏者。

2 方法 2.1 治疗方法

常规治疗：所有患者给予糖尿病教育，采用常规治疗，即饮食控制，适量运动，蛋白质摄入0.8 g/（kg·d）；予胰岛素控制血糖；血脂异常者给予辛伐他汀、非诺贝特等调脂治疗；高血压者予常规降压治疗, 应用贝那普利片，根据血压调整剂量。

三黄益肾组：在常规治疗的基础上, 给予三黄益肾胶囊（院内制剂，冀药制字Z20050795），每次5粒，每日3次，口服。

胰激肽原酶组：在常规治疗的基础上, 予胰激肽原酶肠溶片（常州千红生化制药股份有限公司生产），每次240 U，每日3次，口服。

三黄益肾+胰激肽原酶组：在常规治疗的基础上, 给予三黄益肾胶囊，每次5粒，每日3次，口服，同时联合胰激肽原酶肠溶片每次240 U，每日3次，口服。

全部病例观察3个月。

2.2 观察指标

观察治疗前、后血糖[空腹（FPG）及餐后2 h（2hPG））、糖化血红蛋白（HbA1c）、胆固醇（CHO）、甘油三酯（TG）、血压[收缩压（SBP）、舒张压（DBP）]、24 h尿微量白蛋白定量等指标变化。

2.3 疗效判定标准

显效：临床症状基本消失，证候积分减少大于等于90%，24 h尿微量白蛋白定量下降1/2以上；有效：临床症状较前好转，证候积分减少30%~80%，24 h尿微量白蛋白定量下降不到1/2；无效：临床症状无改善或加重，24 h尿微量白蛋白定量较前增加^[5]。

2.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD法；计数资料采用率表示，总有效率采用卡方检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结果 3.1 3组治疗后总有效率及证候积分

见表 1、表 2。3组患者治疗后，三黄益肾+胰激肽原酶组总有效率84.2%，胰激肽原酶组总有效率63.9%，3组比较无统计学差异（P>0.05）。

3.2 治疗后血糖、血脂变化

治疗后3组患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、胆固醇、甘油三酯均明显降低，具有统计学差异（P < 0.01），3组组间比较无统计学差异（P>0.05），见表 2。

3.3 治疗后血压及24 h尿微量白蛋白的变化

治疗后3组收缩压及舒张压均明显降低（P < 0.05），组间无统计学差异（P>0.05）。3组治疗后24 h尿微量白蛋白均明显降低，三黄益肾胶囊组较胰激肽原酶组降低更为明显，三黄益肾+胰激肽原酶组24 h尿微量白蛋白较其他2组降低更为显著，具有统计学差异（P < 0.05）。见表 3。

3.4 安全性检测

3组治疗过程中未出现不良反应，治疗后复查血常规、尿常规、肝功能、肾功能均正常，说明三黄益肾胶囊治疗糖尿病肾病安全有效。

4 讨论

糖尿病肾病的治疗目前属于世界难题，肾素-血管紧张素系统阻断剂的广泛使用，并没有阻断本病的发展^[6]。目前认为糖尿病肾病的发病机制有：遗传因素、肾小球血流动力学改变、糖代谢异常，以及众多细胞因子、生长因子、炎性介质等^[7]。现代医学对于本病主要应用降糖、降压、改善微循环、抗氧化等治疗，可在一定程度上减少尿蛋白，但疗效尚不满意。胰激肽原酶具有改善微循环、抗凝等药理作用，可改善肾小球血流动力学，临床常用于治疗糖尿病肾病。严兆丹等^[8]研究提示替米沙坦联合胰激肽原酶对早期糖尿病肾病的疗效较佳，可明显减少尿蛋白排泄。

中医学将糖尿病肾病归为“尿浊、水肿”等范畴，目前中医规范病名为“消渴病肾病”。卢洪梅等^[9]认为气虚血瘀为本病的主要病机，陈筱云等^[10]认为瘀血为糖尿病肾病的重要病理基础，武西芳等^[11]认为气阴两虚为早期糖尿病的主要病机，治以益气养阴活血。杨芳等^[12]认为糖尿病肾病是一种本虚标实之证，脾肾亏虚为其本，瘀血阻络为其标。高怀林^[13]认为消渴病日久渐至阴伤及气，气损及津，出现气虚、气阴两虚等病理机转，病情久延，正气日衰，最终出现脾肾衰败、阴阳两虚的病理转归，因虚致实，成为导致或加重糖尿病肾病肾络病变的重要因素。唐英等^[14]认为脾虚在糖尿病肾病的发生、发展中起着关键的作用。靳锋认为糖尿病肾病是因消渴日久迁延不愈而致，病机特点为本虚标实，本虚为肾气（阳）不足，标实为血瘀、浊毒^[15]。刘锐认为糖尿病肾病的基本病机是“五脏柔弱，营卫不谐，气血不荣”和“湿郁成痰，痰郁成瘀，瘀阻络脉，与风搏结”^[16]。刘文峰认为糖尿病肾病病因病机可概括为“虚、瘀、痰（湿）、热”^[17]。王景洪认为糖尿病肾病病机为“虚实夹杂，病本于脾虚，脾虚伤肾，因虚致实，湿瘀阻络”^[18]。文建华认为脾气虚弱是本病的基本病机，脾肾两虚更是病机的关键^[19]。

本科经过多年的临床研究，回顾分析本院就诊的早期糖尿病肾病患者，其主要证型为“气阴两虚(夹瘀) 证”，约占到80%以上，因此笔者提出早期糖尿病肾病主要以气阴两虚（夹瘀）为主，并应用经验方“三黄益肾胶囊”治疗早期糖尿病肾病，取得了较好的疗效^[20]。

三黄益肾胶囊为本科制剂，主要成分为黄芪、西洋参、山药、山茱萸、枸杞子、黄精、生地、芡实、金樱子、益母草、当归。本方以黄芪、黄精、生地为君，补肺脾肾之气，养肺肾之阴。西洋参、山茱萸、枸杞子、山药为臣，以益气养阴，滋养肝肾。芡实、金樱子为佐，仿水陆二仙丹及桑螵蛸散义，以填精固涩。益母草、当归为佐，以活血化瘀利水，全方共奏益气养阴、活血化瘀之功，主治早期糖尿病肾病，中医辨证为气阴两虚夹瘀证。

研究结果表明三黄益肾胶囊与胰激肽原酶肠溶片均能明显减少早期糖尿病肾病患者的24 h尿微量白蛋白排泄量，胰激肽原酶肠溶片联合三黄益肾胶囊，明显优于单独应用三黄益肾胶囊及胰激肽原酶肠溶片。通过中西药联合应用，多靶点起效，进一步降低了尿微量白蛋白，值得进一步推广应用。