关格最早记载见于《黄帝内经》中，属于中医虚劳、肾劳、肾衰、肾风、水肿、癃闭、关格、溺毒等范畴^[1]。蒲香蓉等^[2]研究发现中医对疾病的命名方式主要是根据症状、病因病机、病位等，所以关格在中医古籍中涉及的病名也复杂多样，主要有：水肿、癃闭、溺毒、肾风、肾劳等。吕仁和教授秉承《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等经典的学术思想，又结合现代医学知识，同时运用“六对论治”理论、肾病“微型癥瘕”理论进行辨证，认为慢关格是由慢性肾脏病及多种慢性疾病发展到晚期，损害肾脏所致肾体劳衰、肾用失司、水湿浊毒内停，累及五脏，耗伤气血所致的一种综合证候群。

1 病因病机

慢关格本虚标实，以肾虚为本，湿浊为标，肾病及脾，而湿浊贯穿整个病程，后期变生瘀毒^[3]。艾里玛等^[4]研究认为本病多属本虚标实，病位以脾、肾两脏为主，累及五脏，久病致虚，故在正虚的基础上夹杂瘀血、痰浊等实邪。赵玉庸^[5]认为慢关格的病程较长，病机复杂，虚实夹杂，且临床表现多样，是由于五脏虚衰、邪浊内滞、痰瘀内阻所致，以五脏气血阴阳亏虚为本，痰瘀湿浊内阻。故一般认为以脏腑虚损，尤其是脾肾虚损为主，复为六淫所伤，加上情志、劳累等因素，导致正气虚衰，浊邪塞滞引发诸证，故正虚邪实贯穿于病变的始末^[6]。吕仁和教授认为慢关格主要是由于先天不足，素体肾虚；或各种原因（外感、内伤）内损于肾，导致肾精亏虚，不能分清泌浊，浊毒不能下泄反而上泛；其次是由于水湿内停、瘀血阻络、浊毒互结等壅塞三焦，使气机不得升降。本虚与标实又互为因果，周而复始，加重病情。

1.1 本虚病因

先天不足、年老体虚、劳倦过度。

1.2 邪实病因

水湿内停、瘀血阻络、浊毒互结。

2 治疗原则

慢关格以维护肾气，保摄阴阳为基本原则，同时还应分清标本虚实的主次缓急，扶正祛邪，标本兼治，急则治标，缓则治本，不得滥用克伐之品以损伤肾气。温肾活血，泄浊解毒，攻补兼施，标本同治；调理脾胃把握中焦是治疗本病的首务，治疗以健脾补肾为主，早期以健脾补肾、温阳健脾、补肾泄浊、补气活血为法。另外，采用相应中医膳食进行了干预，显著改善患者的肾功能^[7-16]。吕仁和教授认为本病应从下面几点治疗。

2.1 祛邪化浊

慢关格标实主要为外感风邪、气滞血瘀、痰浊湿邪、浊毒内停，邪毒会在本虚的基础上进一步加重疾病的进程。若疾病发展过程中邪毒占主导地位，应按“急则治标”的原则，以祛邪毒为主。所以在治疗慢关格时，要辨清疾病的标本缓急，确定治疗步骤，分而治之，方能奏效。

2.2 扶助正气

慢关格本虚主要为脾肾亏虚、肝肾阴虚、气血阴阳亏虚。正虚在慢关格疾病中贯穿始末，即使因外感而诱发或者加重，正虚因素也不可忽视。在慢关格的整个治疗过程中，始终要扶正固本，只有正气充足，才可抵御外邪入侵，防止反复发作加重病情。

2.3 标本兼顾

慢关格反复发作，迁延日久，多虚实夹杂。治疗上要标本兼顾，随证加减，其中治标包括化湿泄浊、活血利水、化瘀通脉之法；固本包括培补肾元、补养气血、滋阴、温阳之法。吕仁和教授认为随证变方重要，见到新症选加药物更重要，因为只要有症状不解除，患者就不得安宁^[17]。

3 辨证论治 3.1 脾肾气虚，水湿内停

本证多因素体虚弱、脾肾失养，复感水湿之邪，脾失健运、肾气亏虚，不能化气行水，以致下焦水邪泛滥。临床症状多为：倦怠乏力，腰酸膝软，气短懒言，食少纳呆，双下肢水肿，脘腹胀满，大便不实，口淡不渴；舌质淡暗、苔白滑，脉沉细滑。

治法：健脾补肾，祛湿利水。方药：生黄芪30 g，当归10 g，太子参30 g，丹参30 g，牡丹皮20 g，赤芍20 g，猪苓30 g，茯苓30 g，枳实10 g，熟大黄10 g。方义：生黄芪、当归益气生血，培补中焦，补益后天之本；太子参补气血加强扶助正气之功效；丹参、牡丹皮、赤芍活血化瘀降浊；猪苓、茯苓利水消肿保肾；枳实、熟大黄泻浊毒保脏腑。加减：倦怠乏力气虚明显者，加灵芝、红景天；湿邪化热者，加白花蛇舌草、郁金、威灵仙；肝郁气滞者，加香橼、佛手、玫瑰花等。

3.2 脾肾阳虚，瘀水互结

本证多因先天肾阳亏虚，后天脾胃失养，脾肾阳虚，不能温化水饮，病久瘀血内阻。临床症状多见：倦怠乏力，畏寒肢冷，腰酸痛，腰部冷痛喜温，双下肢水肿，脘腹胀满，食少纳呆，大便不实，夜尿清长；舌紫暗，苔白腻，脉沉涩。

治法：温补脾肾，化瘀利水。方药：狗脊10 g，续断10 g，川牛膝30 g，生黄芪30 g，当归10 g，丹参30 g，川芎15 g，桃仁10 g，红花10 g，猪苓30 g，茯苓30 g，补骨脂10 g，淫羊藿10 g，芡实10 g，金樱子10 g。方义：狗脊、续断、川牛膝共奏温补肾阳、强筋骨、祛风湿、化瘀通脉之效；生黄芪、当归补益气血；丹参、川芎、桃仁、红花四药配伍加强活血化瘀通脉之功；猪苓、茯苓利尿消肿；芡实、金樱子益肾固精缩尿；补骨脂、淫羊藿补肾温阳，加强固精缩尿之功。加减：脾肾阳虚重者，加巴戟天；水肿明显者，加泽兰、车前子；瘀血较轻者，加牡丹皮、赤芍等；小便泡沫多、尿蛋白多者，加葎草、倒扣草；胃肠不调者，加木香、黄连。

3.3 肝肾亏虚，湿热郁滞

本证多因患者素体阴虚，肝肾同源，肾元亏虚。临床症状多见：头晕、头痛，腰膝酸软，乏力，口干咽燥，五心烦热，大便干结，尿少色黄，偶有手足搐搦，恶心，纳呆；舌暗红、少苔，脉沉细或弦细。

治法：滋补肝肾，清热化湿。方药：太子参30 g，川牛膝30 g，丹参30 g，牡丹皮30 g，赤芍30 g，茵陈蒿30 g，栀子10 g，柴胡10 g，鳖甲10 g（先煎），地骨皮30 g，香附10 g，乌药10 g，枳实10 g，熟大黄10 g。方义：川牛膝补肝肾、强腰膝；太子参补益气血；丹参、牡丹皮、赤芍活血化瘀降浊；柴胡、鳖甲、地骨皮滋补肝肾之阴；茵陈蒿、栀子清利湿热浊毒；香附、乌药疏肝理气。加减：腰膝酸软、肝肾亏虚者，加山茱萸、炒杜仲；湿热重恶心呕吐者，加土茯苓、威灵仙、郁金；血瘀重证、瘀血阻络者，加地龙、水蛭、土鳖虫；肝郁明显时加香橼、佛手、玫瑰花；心神失养、夜寐不安者，加枣仁、百合、夜交藤。

3.4 阴阳两虚，浊毒瘀滞

本证多见久病体虚，肾精不足，阴阳气血俱虚，浊毒邪实内停阻络。临床症状多见：疲倦乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，夜尿清长，大便干结，恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆；舌淡暗、有齿痕，苔薄，脉沉细。

治法：调补阴阳气血，降浊化瘀利水。方药：生黄芪30 g，当归10 g，太子参30 g，丹参30 g，川芎15 g，牡丹皮30 g，赤芍30 g，猪苓30 g，茯苓30 g，桃仁10 g，红花10 g，水红花子10 g，陈皮10 g，姜半夏10 g，龟板10 g（先煎），生鹿角10 g（先煎），枸杞子10 g，枳实10 g，熟大黄15 g，三七粉6 g（分冲）。方义：生黄芪、当归补益气血；太子参加强补气益血之功；龟板、生鹿角、枸杞子调补阴阳；猪苓、茯苓利湿健脾以去湿浊；丹参、牡丹皮、赤芍凉血活血化瘀；桃仁、红花、水红花子加强活血化瘀之功；陈皮、姜半夏化痰降逆；枳实、熟大黄通腑泻浊，给邪以出路。加减：气虚明显者，加灵芝、红景天；络脉瘀阻，“络脉微型癥瘕形成”加三棱、莪术、鬼箭羽、夏枯草、穿山甲等；胃气上逆，恶心呕吐加旋覆花、代赭石；小便不通时加泽兰、车前子、石韦；病情危重时，临时加入冬虫夏草、藏红花、西洋参。

4 治疗特点 4.1 重视扶正固本，标本兼顾

吕仁和教授认为慢关格是以虚为主，本虚标实，虚实夹杂的一种疾病，主要病机是肾体劳衰，肾运失司，主要为先天禀赋不足，肾精亏虚，精血不足及后天失养，表现为五脏气血阴阳的亏耗，在诊治过程中吕仁和教授常常应用“六对论治”辨证论治，即对症论治、对症辨证论治、对证辨病与辨证论治相结合、对病论治、对病辨证论治、对病分期辨证论治。在辨证论治基础上既要重视补虚培元、顾护正气，又要重视祛邪降浊、标本兼顾。

4.2 重视水湿、瘀血、浊毒在疾病发展中的影响

在慢关格发展过程中，肾气衰惫，气化无能，常常形成水湿、瘀血、浊毒等病理产物，后者又可成为新的邪毒损伤肾元，吕仁和教授在诊治该病过程中，特别重视上述病理产物的祛除。在慢关格的不同阶段，邪毒程度不同，吕仁和教授用药也不同，如瘀血较轻者，常用桃仁、红花、赤芍、牡丹皮、丹参、当归、川芎等药性相对平和，具有活血化瘀作用的药物，以达到祛瘀而不伤正的目的；血瘀重证，瘀血阻络，常用地龙、水蛭、土鳖虫等通络逐瘀药物，诸药力专效宏，破瘀通络，使瘀祛正安；若病久络脉瘀阻，即吕仁和教授认为“络脉微型癥瘕形成”者，常用三棱、莪术、夏枯草、大黄、鬼箭羽、穿山甲等化瘀散结药物^[18]。

4.3 药对、药串灵活运用 4.3.1 黄芪、太子参

黄芪，补气健脾、益卫固表、升阳举陷；太子参，补气健脾、生津润肺；两药均具有补益脾肾之气的功效。吕仁和教授临床常取太子参清补之功，补气生津，黄芪补益中气，升阳气，固表止汗。两药相须为用可使补气之力更强，吕仁和教授多用此药方以补益脾肾之气。常用剂量一般为生黄芪30~60 g，太子参10~30 g。

4.3.2 芡实、金樱子^[19]

芡实，补脾止泻、固肾涩精；金樱子，固精缩尿、涩肠止泻；两药均有固精缩尿，止泻之功。金樱子与芡实伍用，出自《仁存堂经验方》，名曰水陆二仙丹。芡实味甘补脾、味涩固肾，为温涩之品，金樱子亦为收涩佳剂。对于慢关格，正气虚损，不能固摄精微，出现尿蛋白者，吕仁和教授常用此药对补肾敛精，消除尿蛋白。常用剂量一般为芡实10~15 g，金樱子10~15 g。

4.3.3 白鲜皮、地肤子

白鲜皮，清热燥湿、祛风止痒、解毒化浊；地肤子，清湿热、利小便、祛风止痒，两药均可用治湿热下注、小便不利、热淋、皮肤湿疮等症。在慢关格晚期，患者出现皮肤瘙痒症状时，吕仁和教授常用此药对与苦参、蛇床子等伍用，效果佳。常用剂量一般为白鲜皮10~15 g，地肤子10~15 g。

4.3.4 鬼箭羽、夏枯草

鬼箭羽，又名卫矛，活血化瘀；夏枯草，清热养肝明目、散结消肿，吕仁和教授认为两者合用，活血祛瘀、清热散结功效增强。在治疗慢关格时，用此药对缓解肾络微型癥瘕的形成及进展程度，保护肾脏。常用剂量一般为鬼箭羽10~15 g，夏枯草10~15 g。

4.4 临床经验方

吕仁和教授在临床用药时常将二三味药配伍在一起使用，或互相加强其作用、或相互牵制、或有引经药物指引，药物精简而临床效果甚佳，下面介绍吕仁和教授常用的药对和经验方。

4.4.1 太灵丹

由太子参、灵芝、丹参组成，具有补益气血的功效。主治气血两虚。临床症见疲倦乏力、腰腿酸痛、下肢无力、汗出、口渴喜饮。吕仁和教授取太子参益气健脾，生津润肺之功效，与灵芝共用加强补益脾肺，益气生血功效。丹参活血补血，加强补血之功。

4.4.2 补血二丹汤

由黄芪、当归、丹参、牡丹皮、赤芍组成，具有补气活血，活血消癥的功效。主治肾气不足、瘀血阻络。临床症见腰酸刺痛、乏力，面色暗淡，口唇紫暗，舌淡暗，有瘀斑。吕仁和教授临床用黄芪益气固表，当归补血活血，两者合用气血双补，且补而不滞，从本论治。丹参、牡丹皮、赤芍等凉血活血，以消肾络癥瘕，从标论治。

4.4.3 脊膝续断汤

由狗脊、续断、川牛膝组成，具有补益肝肾的功效。主治肝肾不足。临床症见腰腿疼痛，屈伸不利，筋骨酸痛者。狗脊、续断、川牛膝为补肝肾、强筋骨之药，常配伍使用，狗脊善祛湿，川牛膝善活血通经，引血下行，3药合用，既增强其补肝肾强筋骨之力，又能引药下行，直达病所。吕仁和教授从经脉循行方面考虑，冲、任、督、带四脉同循行于腰间，狗脊配伍续断、川牛膝可以固冲任、通督脉、摄带脉。所以在治疗肝肾亏虚及冲、任、督、带四脉失养所致的各种腰腿酸痛上均适用^[20]。

4.5 重视生活调护，综合防治

吕仁和教授治疗慢关格特别重视患者的生活调护，尤其是对饮食的宜忌尤为重视。一般来说，对于首次就诊的患者，吕仁和教授一定会不厌其烦地对患者日常生活包括饮食、运动、心理调节等方面，提出具体要求。

4.5.1 饮食方面

以优质低蛋白及高热量饮食为佳，每日保证500 g牛奶、1个鸡蛋（以蛋清为主）。饮食力求多样化，保证能量摄入，不可过饥或过饱，过饥则因摄入的热量不足，人体蛋白及分解增多，使尿素氮等上升，增加肾脏负担；过饱特别是非优质低蛋白食物（如豆类品）摄入过多，也会加重肾脏负担。

4.5.2 运动方面

鼓励坚持气功锻炼，指导锻炼八段锦，或蹲起运动，以达到全身经脉疏通，气血流畅，增加抵抗力。

4.5.3 心理方面

嘱咐患者保持心情愉快、乐观，避免生气、情绪波动，对患者及家属进行适当的心理教育，使其了解病情，既不要害怕紧张也不要不予重视，应该认真配合医生治疗，尽量消除不利因素，减轻肾脏负担，保护肾功能。

5 典型医案

患者女性，31岁，2014年6月13日初诊。

患者于2009年孕期体检中发现尿蛋白（Pro）：2+，肌酐（Cr）：180 μmol/L，为保胎，未予治疗。于2009年11月剖腹产一女，产后每月复查生化，查Cr：250 μmol/L，间断服用中药治疗（具体不详）。2013年12月患者因子宫肌瘤放疗近2月。3周前Cr升高至300 μ mol/L，Pro持续至今，故来求诊。

刻下症：无明显乏力，无腰酸，纳眠可，大便偏稀，每日1次，小便泡沫多。舌质暗略紫，苔薄黄，脉沉弦细略数。

既往史：缺铁性贫血病史5 a。

辅助检查：尿常规，Pro：2+；血常规，血红蛋白（HGB）：111 g/L，红细胞（RBC）:292×10¹²/L；生化，血尿素氮（BUN）：15.4 mmol/L，Cr：316 μmol/L。

辨证：脾肾亏虚，血脉不畅。

治法：健脾补肾，活血利水。

处方：太子参30 g，丹参30 g，川芎15 g，猪苓30 g，茯苓30 g，木香10 g，黄连10 g，生黄芪30 g，当归10 g，龟板20 g（先煎），生鹿角20 g（先煎），川牛膝30 g，14剂，水煎服，早晚分服。

二诊：2014年7月11日。

服上方半月，大便成形，余无明显不适，小便有泡沫，纳眠可。子宫放疗后月经至今未至。舌暗紫，苔黄腻，脉弦细。

辅助检查：尿常规，Pro：2+，隐血（BLD）：+-；血常规，HGB：94 g/L，RBC：3.14×10¹²/L；生化，BUN：16.8 mmol/L，Cr：312 μmol/L。

处方：在2014年6月13日处方基础上加白英10 g，蛇莓10 g，白花蛇舌草30 g。14剂，水煎服，早晚分服。

三诊：2014年8月4日。

服上方后，现自觉汗多，饮水后加重，口干，偶有乏力症状，无心悸，纳眠可，小便调，大便时不成形。舌质淡，苔薄干燥，脉沉细。

辅助检查：尿常规，Pro：+，BLD：-；生化，BUN：15.96 mmol/L，Cr：302.3 μmol/L，尿酸（UA）：479.4 μmol/L。

处方：在2014年6月13日处方基础上加枸杞子15 g，白英10 g，蛇莓10 g，白花蛇舌草30 g。14剂，水煎服，早晚分服。

四诊：2014年8月26日。

患者时有自汗出，无明显其他不适，纳可，眠安，小便调，大便时不成形。舌质淡，中间有裂纹，苔根白腻，脉弦细。

辅助检查：尿常规，Pro：+，BLD：-；血常规，HGB：86 g/L，RBC：2.78×10¹²/L；生化，BUN：15.09 mmol/L，Cr：333.2 μmol/L，UA：484.2 μmol/L。

处方：太子参30 g，丹参30 g，生黄芪30 g，当归10 g，鹿角20 g（先煎），龟板20 g（先煎），猪苓30 g，茯苓30 g，枸杞子10 g，蛇莓10 g，白英10 g，白花蛇舌草30 g，熟地黄10 g。14剂，水煎服，早晚分服。

五诊：2014年9月12日

患者近3日受凉后出现鼻塞、流清涕，恶寒，时有发热，自汗出，咽干，头昏沉，前额两侧闷痛，乏力、膝软，纳差，腹胀，眠可，大便不爽，小便可、舌暗苔黄，脉浮滑数、尺弱。

辅助检查：尿常规，Pro：2+，BLD：+-；血常规：HGB：87 g/L，RBC：2.78×10¹²/L，红细胞比容（HCT）：0.26 L/L；生化，BUN：18.49 mmol/L，Cr：293.7 μmol/L。

处方：2014年8月26日方加牡丹皮20 g，赤芍20 g，玄参30 g。14剂，水煎服，早晚分服。

六诊：2014年10月21日。

3日前受凉后出现鼻塞，周身乏力，少量黄涕，汗出咽干，无恶寒发热，无头昏，无腹胀，纳食可，夜寐安。小便泡沫多，大便每日1次，成形。舌质淡，边有沫，中有裂纹，苔白，脉沉滑。

辅助检查：尿常规，Pro：+，BLD：-；

血常规，HGB：90 g/L，RBC：2.9×10¹²/L，HCT：0.28 L/L；生化，BUN：17.18 mmol/L，Cr：267.4 μmol/L，UA：325.7 μmol/L。

处方：太子参30 g，丹参30 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，水红花子10 g，生黄芪30 g，当归10 g，猪苓30 g，茯苓30 g，蛇莓10 g，白英10 g，白花蛇舌草30 g，枸杞子10 g，龟板胶6 g（烊化），鹿角胶6 g（烊化）。14剂，水煎服，早晚分服。

龟鹿二仙胶由龟板胶、鹿角胶、人参、枸杞子组成，《本草纲目》记载：龟鹿皆灵而有寿，龟首常藏于腹，能通任脉故取其甲，以补心、补肾、补血，皆以养阴也。鹿鼻常返向尾，能通督脉故取其角，以补命、补精、补气，皆以养阳也。再加上人参、枸杞子，益气生精。四者合一，可达精生而气旺，气旺而神昌的境界。吕教授临床上常用龟板胶、鹿角胶、枸杞子以取其滋补阴阳气血之功。

本例患者于妊娠期发病，脾肾亏虚，肾虚关门不利故导致精津随尿外泄，肾功能损害。气虚无力行血，故瘀水互结导致肾功能进一步损害，血Cr升高。患者初诊时未见明显不适，故治疗以龟甲胶、鹿角胶、枸杞子补养脾肾气血阴阳，生黄芪、当归补养脾肾气血，川牛膝补肝肾、强筋骨，木香、黄连调理脾胃，丹参、当归、川芎活血化瘀，猪苓、茯苓利水保肾。二诊时患者小便有泡沫，无明显不适。考虑湿热内阻，脾肾气虚不固，故加白英清热利湿，解毒消肿。蛇莓清热解毒、活血散瘀、收敛止血。白花蛇舌草清热解毒、利湿通淋。三诊时患者自觉汗多、口干，偶有乏力症状，辅助检查示血Cr有所下降，考虑患者气虚不摄，故汗多、口干，气虚故见乏力之症。故在上方基础上加枸杞子补益气血。四诊时患者仍有汗出，余无明显不适，故加入熟地黄补血养阴，填精益髓，为补肾阴之要药。五诊时患者受凉后出现鼻塞、流涕等感冒症状，乏力，膝软，纳差，腹胀，在上方基础上加牡丹皮、赤芍、玄参清热凉血，泻火解毒。六诊时患者再次受凉后出现感冒症状，见周身乏力，汗出咽干等不适，故调整用药，枸杞子、龟板胶、鹿角胶即龟鹿二仙胶补养脾肾气血阴阳，加入生黄芪、当归、太子参加强扶正作用，丹参、牡丹皮、赤芍、水红花子补血活血利水，猪苓、茯苓利水保肾，蛇莓、白英、白花蛇舌草清热解毒，利湿通淋。

6 结论

吕仁和教授认为慢关格是一种慢性反复发作性疾病。病机为本虚标实，本虚以脾肾亏虚、肝肾亏虚、气血阴阳俱虚为主，标实以水湿、湿热、瘀血、浊毒为主。治疗上应以维护肾气，保摄阴阳为基本原则，重视祛邪泄浊与扶正固本的有机结合，标本兼治。遣方用药灵活，擅用药对、药串及经验方，临床疗效确切。