糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病常见慢性并发症之一，患病率为30%~90%^[1-4]，病变可累及感觉、运动及自主神经，多以感觉神经受累为主，严重时可致感染、溃疡甚至截肢，极大影响患者的生活质量。糖尿病患者出现DPN后，3年生存率约为53%^[5-6]。DPN发病机制较为复杂，可涉及代谢紊乱、氧化应激、微循环障碍等多方面因素^[7-10]，其发病隐匿，而目前的治疗方法周期长、难度大、费用高、疗效欠佳，寻找有效治疗DPN的药物已成为亟待解决的问题。近几年来，在严格控制血糖的基础上采用中西医结合治疗DPN的方法逐渐被认可^[11-12]，黄芪桂枝五物汤作为传统古方用于治疗DPN也已有一些报道，为进一步明确其临床疗效，探讨其是否可以成为DPN的常规治疗药物，文章对黄芪桂枝五物汤的疗效进行进一步观察。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2014年11月—2015年5月在天津医科大学代谢病医院住院确诊为DPN的患者98例，用随机数字表法分为对照组和治疗组各49例，其中对照组男26例，女23例，平均年龄（47.6±11.7）岁，糖尿病平均病程（12.7±4.2）a，DPN平均病程（3.59±1.21）a；治疗组男28例，女21例，平均年龄（50.1±10.93）a，糖尿病平均病程（11.6±5.3）a，DPN平均病程（4.18±1.35）a。经统计分析，两组的基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

所有患者均符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准及DPN诊断标准^[13]：1）肢体感觉异常，下肢远端、双足麻木或疼痛，或出现肢体无力。2）神经系统检查：膝、跟腱反射减弱或消失，肢体深、浅感觉障碍，双侧内踝震动觉减弱或消失，或出现“手套、袜套”样改变。中医证候诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》中的分类标准。排除标准：1）Ⅰ型糖尿病、特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病、糖尿病急性并发症者。2）有严重心、肝、肾功能不全及精神病者。3）依从性差，无法按治疗方案用药者。所有患者均签署知情同意书。

1.3 治疗方法

所有患者均先予以饮食控制、体育锻炼及降糖等常规治疗，血糖控制平稳1周后，对照组予甲钴胺片（卫材中国药业有限公司，批号国药准字H20131206）口服，每片0.5 mg，每次1片，每日3次；治疗组在对照组基础上加服黄芪桂枝五物汤煎剂（由本院药房统一煎制，药物组成：黄芪30 g，桂枝15 g，白芍15 g，生姜9 g，大枣4枚），每日1剂，每日3次。4周为1个疗程，均治疗3个疗程。

1.4 观察指标

1）临床症状 参照《中药新药临床研究指导原则》^[14]及《糖尿病中医防治指南·糖尿病周围神经病变》^[15]运用症状资料积分法评价治疗前后症状改善情况，根据主要症状表现的程度及频率分为轻、中、重度，分别记为2分、4分、6分，治疗前后均记录1次，见表 1。2）神经传导速度 采用神经电生理检查仪（海神号NDI-200P）测量患者治疗前后的正中神经和腓总神经感觉神经传导速度（SNCV）及运动神经传导速度（MNCV）。3）生化指标 采用全自动生化分析仪检测患者治疗前后空腹血糖（FBG）及餐后2 h血糖（PPG）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）。4）血液流变学 采用LBY-N6A型自清式旋转式血流变仪检测治疗前后血液流变学相关指标。

1.5 疗效评定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》^[11]评价治疗效果：1）显效：临床症状及体征均明显改善，证候积分减少≥70%和/或神经传导功能增快≥5 m/s者。2）有效：临床症状及体征有好转，证候积分减少≥30%和/或神经传导速度提高＜5 m/s者。3）无效：临床症状及体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。注：计算公式（尼莫地平法）为[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件处理数据，计量资料采用平均数±标准差（x±s）表示，两组对比分析，计量资料符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用秩和检验，计数资料采用χ²检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 两组治疗前后症状积分变化对比

治疗前后对比，两组临床症状均有不同程度改善（P＜0.05），治疗组明显优于对照组（P＜0.05）。见表 2。

2.2 两组治疗前后神经传导速度比较

治疗后两组神经传导速度均得到改善，治疗组明显优于对照组（P＜0.05）。见表 3。

2.3 两组治疗前后血糖及血脂变化比较

治疗前后相比，两组血糖及血脂均有不同程度改善，治疗组改善情况优于对照组（P＜0.05）。见表 4。

2.4 两组治疗前后血液流变学变化对比

两组治疗后血液流变学的多个指标均较治疗前有不同程度下降（P＜0.05），治疗组相关指标降低程度大于对照组（P＜0.05）。见表 5。

2.5 两组治疗后临床疗效对比

两组治疗后总有效率比较，治疗组优于对照组（P＜0.05）。见表 6。

3 讨论

中医学认为DPN属“血痹”、“痛证”、“痿证”等范畴，因糖尿病日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致，属本虚标实证，以气血阴阳亏虚为本，痰瘀阻络为标，但无论是以虚为主还是本虚标实，瘀血均贯穿DPN始终。

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》，谓：“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之……阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧……，黄芪桂枝五物汤主之。”指出患者多因素体虚弱，邪滞血脉，气血不通，营卫不和，发为本病，故以益气温经，和血通痹为治疗大法。方中黄芪为君，甘温益气，可“浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通”。（《本经疏证》），桂枝辛甘性温，走经络而进达营卫，可“温中行血……治手足发冷作麻、筋抽疼痛，并外感寒凉等症”（《本草再新》），又可“通经络而开痹涩，甚去湿寒”（《长沙药解》），桂枝得黄芪益气而振奋卫阳，黄芪得桂枝固表而不留邪。白芍性凉，苦酸微寒，养血柔肝，缓急止痛，《神农本草经》谓其能“除血痹”，与黄芪相伍，气血阴阳同补，与桂枝合用，调营卫而和表里，两者共为臣药；生姜辛温以助桂枝温阳行痹，大枣甘温以助白芍养阴血，是为佐使。五药合用，予温、补、通、调、消、和诸法，共奏益气温阳，和营行痹之功^[16]。现代药理研究表明，黄芪具有降血糖、免疫调节、改善微循环、抗应激、抗肿瘤、改善代谢性紊乱等作用^[17-19]，桂枝可抑菌、抗炎、减少血小板聚集、改善微循环等^[20-21]，白芍具有镇痛、抗炎、降糖、抗应激、抗血栓等作用^[22-23]，生姜能降脂、抗炎、降血糖、降血压、抗氧化^[24-25]，全方既可降低血糖，改善微循环，又可抑制活性氧氧化应激引起的生物物质障碍^[26]，为治疗DPN提供了可靠的理论基础。

本研究结果表明，在糖尿病周围神经病变常规治疗基础上加用黄芪桂枝五物汤能明显改善DPN的临床症状，提高神经传导速度，降低血糖、血黏度，改善血脂，但本研究样本量较小，缺乏长期的临床随访，观察指标有限，有关黄芪桂枝五物汤对DPN的疗效需进一步研究。