《临证指南医案》一书，是清代医家叶天士临证实践的汇集, 反映了叶天士自出机抒的遣药立方规律。该书共收列3 137诊病案，处方3 137张, 除成药处方171张外, 由叶氏选药配制共3 002方^[1]。叶天士治病，不仅辨证准确，用药灵活，其对药物投递方式及服用方法的选择也不可小觑。他常于不起眼处用思精微，如：对于慢性病不用一方统领，而是早晚异治，协同用药，并擅用丸剂、膏剂起沉疴。另外，叶天士在绝大多数处方后都附有多种特殊的药物服用方法，尤以送服法、服药时间、煎药用水这三方面特点最为突出。笔者试从叶天士《临证指南医案》中对丸剂、膏剂及服药法的运用略作探讨。

1 丸剂及其赋形剂

丸剂是指将一种或多种中药粉末与赋形剂混合或包裹制成的球形或椭圆形的内服固体剂型^[2]。叶天士在《临证指南医案》中应用丸剂总计269剂，如滋肾丸、济生丸、青囊斑龙丸等。对于何种患者、何种病症选取丸剂给药，叶天士尊古为法，主要体现在以下两个方面：其一，有形积滞常用丸剂。此乃仿洁古东垣法。叶天士云：“洁古东垣，于内伤夹滞，每制丸剂以缓治，取义乎渣质有形，与汤饮异歧^[3]。”不同于汤剂的去滓再服，丸剂往往是将药物粉碎成末后黏合成丸，保留了药物残渣^[4]。故以有形渣质之丸，治有形积滞之证，取同气相应之义。在痞门宋案中，叶天士以栀子豉汤法解其无形郁热，以白金丸祛其有形之痰。并云：“一汤一丸，以有形无形各异也。”可为佐证。其二，慢性久病常用丸剂。叶天士认为：“久必入血，汤药焉能取效，宜用缓法，以疏通其络。”汤剂荡涤肠腑，其药液不在胃中久留，故难渗^[5]入血络而祛宿邪。而丸剂崩解缓慢，作用持久，可徐缓而治之。

赋形剂是药材成丸的必要成分，按《临证指南医案》中赋形剂的选用，丸剂可分为3种：一是赋形剂本身即为丸剂处方药物组成之一；二是系处方药物组成以外，另加的辅助材料；三是前两者的结合。如开篇中风门钱氏医案，处方为制何首乌、枸杞子、归身、怀牛膝、明天麻、三角胡麻、黄甘菊、川石斛、小黑豆皮。在制丸之前，先将处方中的黄甘菊、川石斛和黑豆皮煎汁作膏，加入蜂蜜后与其他药物合研作丸。叶天士对丸剂的运用，在赋形剂的选择上，种类十分丰富，按其物理性状的不同，可分为以下几类。

1.1 液体赋形剂 1.1.1 鲜汁

是指将新鲜的药物捣烂或研磨后，滤清所得的自然汁。此种赋形剂制备简便，具有药鲜汁醇、气味俱存的特点。且能湿润药料，诱发药物黏性，便于丸剂成型。叶天士在临证过程中，根据不同的处方要求，采用姜汁、竹沥汁、青果汁、韭白汁、薤白汁、青葱管汁、生香附汁、青葱白汁、韭根汁、蒜汁、青菊叶汁等多种鲜汁制丸。

1.1.2 煎汁

即将一种或数种药材以水或其他溶剂煎煮，滤去药渣后所得的液体制剂。对于一些药力薄弱、性状不宜磨碎成粉的材，叶天士常取其煎汁以黏合药粉而成丸剂。这样，既能溶出药物有效成分，又便于丸剂的制备。

1.2 半流体赋形剂 1.2.1 蜂蜜

蜂蜜具有良好的黏性和矫味作用，为运用最广泛的一种赋形剂。因蜂蜜含有大量的还原糖，故能防止药材有效成分的氧化变质。书中398例丸剂中，共有49例为蜜丸。但是，需要指出的是，蜂蜜需要经过一定的炼制工序，去掉多余的水分及杂质，才能成为黏合性和防腐力俱佳的赋形剂，而书中仅有2例医案使用的蜂蜜为经过加工的蜜即“炼蜜”。

1.2.2 煎膏

即将药材水煎，浓缩成稠浸膏，以此作黏合剂制丸。此种制法使得丸剂疗效高、体积小、吸收快，初步实现了存其精华，去其糟粕的原则^[6]。根据不同的处方要求，叶天士采用生精羊肉膏、金毛狗脊膏、金樱膏、旱莲草膏、桑枝膏、益母膏、乌骨鸡膏、黄菊花膏、青蒿汁童便醇酒熬膏、川斛膏作黏合剂制丸。

1.2.3 浆

是指将药物洗净后，切断、搅拌成浆状物，以此黏合药末作丸。此种赋形剂在叶案中并不常用，有山药浆和神曲浆两类。

1.3 半固体和固体赋形剂

动物胶：是指用动物的皮、骨、甲、角等加水反复煎熬，浓缩后制成的胶状物。此种赋形剂黏合力较强。对于虚损性病症，叶天士认为：“精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应。”故常用血肉有情之品如羊肉胶、阿胶、虎骨胶、鳖甲胶、龟板胶、麋角胶、河车胶、海参胶、鳇鱼胶、鹿筋胶、淡菜胶为赋形剂制丸。

叶天士对于制丸的赋形剂是十分重视和讲究的。根据不同的处方要求，灵活选择赋形剂制丸，一方面使其具备有黏合丸型的能力，一方面还能发挥一定的疗效作用^[7]。

2 膏剂

膏剂是一种将药物用水煎煮，去滓后浓缩加蜂蜜或糖制成的稠厚半流体状制剂^[8]。“膏方者，盖煎熬药汁成脂溢而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者。”^[9]言其补益滋养之效。《临证指南医案》中，叶天士共用膏剂32例。其膏方运用的学术思想主要体现在以下4方面：其一，补益虚羸。叶天士用膏方处，虚损性病证十之八九。“汤剂轻浮，焉能填隙，改汤为膏，取药力味重以填实之”。可见精血已伤，其“隙”已成。欲补精血，需用质味凝厚之膏剂填之^[10]。其二，注重脾胃。对于病情特殊的患者，叶天士并非一味填补，而是注重脾胃后天之气，先以他药开路再议。遗精门华姓患者，初诊时即予参术膏，却因蛮补之故致神伤散越，其效不佳^[11]。叶天士反思“后天生气不醒，浓厚填补，于理难进”，后予人乳及生脉四君子汤醒脾胃之气后再议。其三，辨证施药。细观其膏方配方，并非补药堆砌。遗精门中吴姓患者，因脏阴精之亏，而致阳浮头痛，兼有遗精。叶天士认为：“下虚上实，纯以补涩，决不应病”，在其膏方处方中，除了龟板、熟地黄、女贞子等补益性药物，更加入咸温之物秋石以滋阴降火，甘淡之品茯苓以淡渗通阳，可谓“通摄两用”。秦伯未尝谓：“膏方非单纯补剂，乃包含救偏却病之义”。叶天士深谙此道。其四，缓治久服。叶氏认为：“从来精血有形，药饵焉能骤然充长”，补精血犹如“填隙”，非一日之功，宜多服久进，则难成易亏之阴，可望渐充。

3 送服法

《临证指南医案》中，用于送服丸剂和膏剂的媒介多种多样，包括：滚水、参汤、淡盐汤、淡姜汤、米饮汤、沉香汁冲开水、秋石、椒梅汤、苦丁茶煎汤、竹叶汤、陈酒、暖酒、无灰酒、竹叶灯心汤、艾枣汤、红枣汤，多达十余种。以“药”送药，其作用不外乎两方面：1）作药引。可见于秋石化水送服、淡盐汤送服等。遗精门中华案，叶天士予五味子、芡实、山药、山萸肉等药合研做蜜丸以固涩下焦，又思：“想精关已滑，必用滑药引导，同气相求，古法有诸。”故以咸温之滑药秋石化水送服以引导诸药。该服药方法体现了其论治遗精“滑涩互施”^[12]的治疗特色。2）增药效。见于米饮汤送服、酒送服、椒梅汤送服、参汤送服。对于脾胃虚弱患者，叶天士多嘱以米饮汤送服以固护胃气。这样，既可减轻药物对胃肠的不良刺激，又可增强脾胃功能，有利于正气恢复^[6]。对于癥瘕积聚的患者，叶天士常用酒送服以行药势、通血脉。此类案例见于胸痹、痹、积聚、疝这四门中。更有用椒梅汤送服安胃丸以抑木扶土者，用参汤送服补益性膏丸以急固其气者，皆为增进药物疗效所设。

4 服药时间

叶天士不仅依据时令的变化调整处方，还在药物的服用时间上作了一定的要求。主要概括为以下两个方面：1）早补肾、晚补脾：《临证指南医案》中，提及早晨服药的医案共有77案，其中使用成方约有35处，为地黄饮子、青囊斑龙、八味丸、都气丸、六味丸等补肾药物；提及晚上服药的医案共46案，其中多为补脾胃的成方^[13]。这种分时间用药法，虽然明代薛立斋已有提倡，但叶天士在临床中应用灵活，更为实用^[14]。2）午服利尿药：肿胀门中某案，复诊三次皆用牡蛎泽泻散加减，方后注明“午服”或“午后食远服。”叶天士说:“太阳司开，阳明司阖，浊阴弥散，通腑即是通阳”，午时左右阳气旺盛，为阳中之阳，此时投以通阳渗利之剂，能使腑气开阖有权，利尿效果更佳^[15]。

5 煎药用水

叶天士不仅在剂型选择、送服法、服药时间方面精益求精，对煎药用水也颇为重视。除最常用的水煎，还有银花汤煎、炒黄米汤煎、河水煎、海金沙汤煎、紫石英煎汤、通草煎汤代水、蚕砂汤煎药、加白酒同煎、益母草汤代水。叶天士根据不同的病证特点，选择不同的煎药用水以增加药力，提高药效。如益母草汤代水，取其行血养血之功而调女科胎产诸病；加白酒同煎，取其味辛性温而除胸痹清阳失展诸症。

6 小结

叶天士灵活地运用丸剂和膏剂的特点、煎服用“水”的功效、时间医学的规律，根据不同的病证要求，制定有助于药效增强的药物剂型及煎服方法，故而能取得良好的治疗效果。

当今诸多临床工作者，侧重于药物选择，简单煎服，而未能对药物剂型、药物煎服、药后调养的方法方式引起足够的重视，这在一定程度上影响了药物疗效的发挥^[7]。在临证中，根据病情、患者体质而变换剂型及服药方法，是提高临床疗效的重要一环。丸剂具备释药缓慢、药物有效利用率高、作用持久等诸多优点，适于慢性病的调理^[16]。膏剂传统立意在于平调、缓图、长效，类于“润物无声”^[17]，对亚健康者、慢性病患者、老年人、女性人群、儿童、疾病康复期患者、性功能减退者皆可运用^[18]。在治疗疾病的过程中要汲取叶天士之精华，正确运用其剂型选择及服药方法，做到不舍一“环”，方能提高临床疗效。