黄褐斑是一种以面部淡褐色或深褐色色素沉着斑为主要特征的损美性皮肤病。本病多见于育龄期妇女^[1]，患者虽无自觉症状，但因有碍美观，影响患者的身心健康和生活质量^[2]。黄褐斑起病缓慢，病程较长，病情顽固且易复发，目前临床尚无特效的治疗方法^[3]。笔者采用加味六味地黄汤联合八白散治疗肝肾不足型黄褐斑，获得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

观察对象为2014年2月—2015年6月本科门诊符合纳入标准的64例黄褐斑患者。采用随机数字表法将64例患者分为治疗组和对照组，每组均32例。治疗组32例患者中女29例，男3例，年龄24~52岁，平均年龄（35.4±5.8）岁，病程3~125个月，平均病程（48.6±24.7）个月；对照组32例患者中女30例，男2例，年龄25~55岁，平均年龄（34.7±5.3）岁，病程3~123个月，平均病程（47.4±23.8）个月。两组患者在年龄、病程、性别等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 西医诊断标准

诊断标准参考《中国临床皮肤病学》制定^[4]：1）患者以中青年女性为主。2）皮损主要表现为面部境界清楚的淡褐色或深褐色色素沉着斑，常对称性分布。3）皮损处无刺痒、疼痛等自觉症状。4）病情具有夏重冬轻之特点。5）排除其他疾病引起的面部色素沉着。

1.3 中医辨证标准

参考《中医外科学》教材（中国中医药出版社出版），制定肝肾不足型黄褐斑诊断标准^[5]：主症：面部黧黑斑。次症：1）倦怠乏力，腰腿酸软，头晕耳鸣，失眠健忘，多梦，两目干涩，手足心热。2）舌脉：舌红少苔，脉细。具备主症，同时具备次症“①中2项+②”者，可辨证为肝肾不足证。

1.4 纳入标准

1）符合黄褐斑诊断标准和肝肾不足型辨证标准。2）年龄在18~65岁之间。3）患者知情同意并签字。

1.5 排除标准

1）面部有外伤或其他红斑鳞屑性皮肤病者。2）面部同时合并有其他色素沉着性疾病。3）哺乳、妊娠或正准备妊娠的妇女。4）合并有心、肺、肝、肾、脑等重要脏器疾病者。5）年龄在18岁以下或65岁以上的患者。6）4周内曾系统治疗过。7）患有精神疾患不能配合治疗者。

1.6 治疗方法 1.6.1 治疗组

加味六味地黄汤水煎服，每日1剂，分早晚两次服，同时应用八白散蜜调外敷治疗。加味六味地黄汤方药包括：茯苓15 g，熟地黄15 g，山药10 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g。八白散方药包括：白芷、白附子、白牵牛、白蒺藜、白僵蚕、白及、白茯苓、白芍。用法：各药等量研细末，然后过120目筛，取适量用蜂蜜调成糊状，患者每晚用清水清洁面部皮肤后，将蜜调八白散均匀敷于面部，l h后用水清洗干净，每晚l次。

1.6.2 对照组

采用口服维生素C、维生素E及外用3%氢醒霜治疗。方法：维生素C片0.2 g，每日3次内服；维生素E丸0.1 g，每日3次内服；患者每晚用清水清洁面部皮肤后，用3%氢醒霜均匀涂抹于皮损处，每晚l次。治疗12周后，两组进行疗效判定。两组治疗期间避免外用化妆品，避免内服避孕药，要加强防晒，保持心情舒畅。

2 疗效判定 2.1 观察指标及方法

分别于治疗的第1天、第4周、第8周、第12周进行黄褐斑面积和严重程度指数（MASI）评分和中医证候观察，并用数码相机拍照。

2.1.1 MASI评分及疗效判定标准

MASI评分^[6]：MASI评分包括以下3个指标：皮损面积、色沉的均一性、颜色的深浅。面部4个区域（即前额、右面颊、左面颊、下颌）所对应的面积分别为30%、30%、30%、10%。

MASI下降指数=[（治疗前评分－治疗后评分）÷治疗前评分]×100%

疗效判定标准^[7]：采用肉眼观察（皮损面积、颜色）结合MASI评分制定。

临床痊愈：色沉面积消退＞90%，颜色基本消失，MASI下降指数≥0.8；显效：色沉面积消退60%~90%，颜色明显变淡，MASI下降指数≥0.5；好转：色沉面积消退30%~60%，颜色变淡，MASI下降指数≥0.3；无效：色沉面积消退＜30%，颜色无变化，MASI下降指数＜0.3。总有效率=痊愈率+显效率+好转率。

2.1.2 中医证候观察

观察倦怠乏力，腰腿酸软，头晕耳鸣，失眠健忘，多梦，两目干涩，手足心热，舌脉象等中医症状，每一症状分无、轻、中、重4级，分别记0、1、2、3分。

2.2 统计学处理方法

应用SPSS18.0软件对数据进行统计分析，两组计数资料比较采用χ²检验，两组计量资料比较采用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结果 3.1 两组MASI评分及临床疗效比较

本项临床观察中，治疗组有3例患者未能完成全部疗程治疗，对照组中有2例患者未按医嘱规范用药，均按脱落病例处理，不计入最后观察结果统计分析。两组患者治疗前MASI评分无统计学差异（P＞0.05），治疗12周后，两组患者MASI评分均降低，尤以治疗组降低明显，与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗12周后，治疗组有效率为89.6%，对照组有效率为66.7%，两组间有效率比较具有统计学差异（P＜0.05），见表 1、表 2。

3.2 两组治疗前后中医证候评分结果

两组患者治疗前中医证候评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗12周后，两组患者中医证候评分差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗组患者中医证候评分均降低，与治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05），但对照组中医证候评分降低不明显，与治疗前相比无显著性差异（P＞0.05），见表 3。

4 讨论

黄褐斑属中医“黧黑斑”、“面尘”范畴，发病多与肝、脾、肾三脏密切相关^[8]。本病中医辨证分型较多，但临床治疗大多从这三脏论治。在黄褐斑中医辨证分型中，肝肾不足型较常见。中医学认为本型的病因病机一是由于肝气郁结，郁久化热，灼伤阴血，肝之阴血受损，血弱不能华肤，颜面失养而发；二是由于肾阴亏虚，肾水不能上承于面，水亏不能制火，虚火上炎，以致肌肤失养，色枯不泽^[9]。故本型治疗应从滋补肝肾着手。笔者采用加味六味地黄汤联合八白散治疗肝肾不足型黄褐斑获得了较好的疗效。

加味六味地黄汤由茯苓、熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、女贞子、旱莲草等组成。方中熟地黄滋肾填精，山药补脾固精，山茱萸养肝涩精，泽泻清泻肾火，并防熟地黄之滋腻，茯苓淡渗脾湿，以助山药之健运，牡丹皮清泻肝火，并制山茱萸之温，女贞子及旱莲草养阴益肝肾，诸药合用，共奏滋养肝肾，美容祛斑之效。

八白散在古代多部医籍中均有记载，如《卫生宝鉴》、《永类钤方》、《必用全书》等，其组成略有差异，但均以“白色”药物为主。目前所用的八白散具体组成为白僵蚕、白及、白芷、白附子、白牵牛、白茯苓、白芍、白蒺藜。现代实验研究显示，八白散的组成成分（如白芷、白芍、白附子等）能通过抑制酪氨酸酶活性来抑制黑素生成^[10]。目前有研究证实黄褐斑患者存在微循环瘀血状态，均有不同程度的血液流变学改变^[11]（如血黏度增高、纤维蛋白原增高、血小板增多等）。八白散中多味药物可以改善黄褐斑患者微循环瘀血状态，进而改善黄褐斑形成的局部微环境，并且还能修复黄褐斑皮损处的皮肤屏障，这些对于黄褐斑的治疗和预防复发都有很重要的作用^[12]。

本项临床研究，采用加味六味地黄汤与八白散联用治疗肝肾不足型黄褐斑有效率为89.6%，不仅皮损消退满意，而且中医证候改善明显。加味六味地黄汤内服，滋补肝肾，从内而调。八白散调蜂蜜外敷，直达病所，由外而治。二者联用，内外相合，相得益彰，值得临床推广应用。