有毒中药是指含有毒性成分、药性峻烈、毒副作用大，应用不当容易产生中毒症状甚至危及生命的一类药物。这类药物配伍炮制应用得当, 可对许多沉疴痼疾起出奇制胜之效。有的临床医生谈毒色变，很少使用有毒中药或用量很小，不能达到治疗效果。

陈宝贵教授认为中药有毒无毒以及毒性强弱都是相对的，有毒之品合理使用，当可疗疾；无毒之品用之不当，亦可偾事。故严格掌握毒药的适应证及禁忌证，是临床医生必须重视的问题。郑寿全在《医法圆通临床一方多用的奥秘》中曰：“病之当服，附子砒霜皆是至宝，病之不当服，参芪鹿茸枸杞皆是砒霜。”王道之药、中庸之剂，固然能够“补虚羸”、“轻身益气”，而为临证所常用。但毒烈之药、峻烈之剂，亦为“破积聚”、“除寒邪气”所必需。如掌握毒药性能，与其他药物配伍得当，且不违背辨证论治精神，煎煮方法得当，不但治疗常见疾病效若桴鼓，而且治疗大多数疑难重证及顽固沉疴，亦无不应手奏效。今对陈宝贵教授常用的有毒中药半夏、细辛、附子的临证经验介绍如下。

1 用药经验 1.1 半夏

半夏辛、温，有毒。《神农本草经》将半夏收载并列入草部下品，为“多毒不可久服”者。《中国药典》记载半夏，需炮制后使用。半夏作为临床常用的有毒中药之一，统计结果显示，在558个常用中医处方中，半夏的使用频率居于第22位^[1]。大剂量的生半夏水煎液对体细胞可能有一定毒性^[2]。

陈宝贵教授运用半夏经验：运用半夏泻心汤治疗慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎癌前病变、胃溃疡等消化系统疾病，疗效显著。其药物组成为：半夏10 g，黄芩10 g，黄连10 g，干姜10 g，党参15 g，甘草10 g，大枣5枚，厚朴10 g，丹参20 g。纳差者加鸡内金10 g，焦三仙各10 g；食少便溏者加白术10 g，茯苓15 g；两胁胀痛加郁金10 g，柴胡10 g，延胡索10 g，川楝子10 g；口干苦加栀子10 g，龙胆草10 g；泛酸嗳气加煅瓦楞子15 g，沉香10 g；热盛重用黄芩10 g，黄连10 g；寒盛重用干姜10 g，半夏10 g；中焦虚寒加黄芪30 g，桂枝10 g；大便干结加大黄（后下）10 g，莱菔子10 g。运用半夏厚朴汤除治疗梅核气外，还随症加减广泛治疗胃痛、胸痹等，疗效卓著。治疗咳嗽痰多，多用小青龙汤、二陈汤、温胆汤加减，其中半夏的用量一般在10~15 g，用时根据患者症状可与多种药物配合使用。咳嗽痰多者，配伍陈皮、茯苓、浙贝母；寒痰呕逆者加生姜、干姜；热痰者加黄芩、黄连、瓜蒌。重剂量半夏还可治疗阴阳不交、脾胃不和之不寐，其思路源自《内经》的“半夏秫米汤”。《内经》半夏秫米汤方虽无生姜，但生半夏与米汤相煎, 一样无毒反应。治疗妊娠呃逆、呕吐，肿瘤患者放化疗后的呃逆不止等证，运用小半夏汤（半夏20 g，生姜15 g捣汁），效果显著。治疗胸痛, 多汗，时有胸闷，伴心悸气短，动则尤甚，舌淡暗，脉沉细。用瓜蒌薤白半夏汤加檀香10 g，延胡索10 g，川芎10 g，随诊加减。

1.2 细辛

为《神农本草经》将细辛归为上品谓：“味辛温。细辛毒性主要是抑制呼吸作用，严重者可以致死，它的有效成分是挥发油黄樟醚，通过汤剂煎煮，挥发油挥发，毒性可大大地降低（通常的煎煮时间为20 min）^[3]。宋代陈承《本草别说》记载“细辛不过钱”，《本草纲目》记载：“承曰：细辛若单用末, 不可过一钱，多则气闷塞不通而死。”后世医家多宗其说，《中华人民共和国药典》 2005年版, 细辛用量为“1~ 3 g”。陈宝贵教授认为“细辛不过钱”之说，确有一定道理，但此“不过钱”具体应用指细辛作粉末单用且入丸散剂的用量用时不可过钱，若入汤剂，乃用细辛全草，可过钱。临床上应用细辛在辨证准确、配伍得当、入汤剂久煎的情况下，可以超量使用，并且是安全有效的^[4]。

陈宝贵教授运用细辛治疗寒湿之邪侵犯肌表，郁遏卫阳，阻滞经络，故头痛，恶寒低热，周身酸痛者用九味羌活汤加减，其中细辛用量多为3~5 g。治疗皮肤病如湿疹、荨麻疹、皮肤过敏症、阴疽等，多配伍麻黄，外可宣透皮毛腠理，内可深入积痰凝血，细辛用量多为10~15 g, 久煎将其有毒成分挥发后内服或外用。治疗素有里饮，又感寒邪的寒饮咳喘，常用《伤寒论》小青龙汤加减：基本方：麻黄10 g，桂枝10 g，干姜10 g，半夏10 g，细辛6 g，五味子6 g，白芍10 g，杏仁10 g，炙甘草10 g。干姜、细辛温肺化饮，确为治疗寒饮咳喘之良方。细辛从小量开始，一般不超过10 g。治疗寒邪偏胜的痹症，配伍麻黄、附子、细辛逐风邪，除寒湿，细辛剂量可加至10~15 g，久煎内服或外洗。细辛亦可外用治疗口舌生疮。用水调细辛末敷于脐部，另以黄连汁涂患处。

1.3 附子

附子具有回阳救逆，补火助阳，散寒止痛功效，是临床常用的有毒中药之一^[5]。《中国药典》明确规定附子的用量为3~15 g（在汤剂中的成人1日剂量），现代研究表明乌头碱的主要毒性为神经系统反应，使神经先兴奋、后抑制，并直接作用于心脏，产生异常兴奋，可致心率失常^[6]。附子在较长时间的浸泡和煎煮过程中，剧毒性的乌头碱容易被水解成毒性较小乃至微毒的苯甲酰乌头胺和乌头胺^[7]。

陈宝贵教授运用附子的剂量与药典规定之剂量差别很大。陈宝贵教授临床常用量为10~15 g，必要时递增至20、25 g，甚至可用达30~60 g。煎煮时需与炙甘草同煎且先煎2 h以上，至口尝无麻辣感。使用时，必须根据阳虚和阴邪的盛衰程度、病情的缓急酌情用量。一般阳虚不重，阴邪不盛，病情缓者，可从小剂量开始。再根据服药后反应，逐渐加大量。其用量还需要根据患者体质、具体病情而定，不可一概而论。如云南、四川一带居民，冬日常用大量附子炖肉，对附子有较大的耐受性。临证应用附子时，除关注患者神色外，更要重视“脉神”。气阳不足而脉数无力者，脉见“虚数”，为应用附子的指征。治疗心肌梗死疼痛时大汗淋漓、心悸，患者烦躁不安。如果出现四肢厥逆，出冷汗，大汗淋漓，需高度警惕。急救处理后再用四逆汤救治：制附子30 g, 干姜30 g, 炙甘草60 g与附子同煎。用附子50 g，配伍桂枝，白芍，激发人体的机能，治疗大汗淋漓，怕风恶寒的。用附子30 g，治疗阳虚里寒，四肢冰凉，效果显著。

2 医案举隅 2.1 案一

患者男性，43岁，2016年1月11日初诊。主因“耳鸣，入睡困难，少寐，时有心悸，偶有呃逆；舌淡，舌尖红，脉滑细数”就诊。诊断：耳鸣不寐。辨证：心肾不交。治法：交通心肾。处方：半夏秫米汤加减。半夏10 g，薏苡仁30 g，生地15g，蝉蜕10 g，沉香5 g，郁金10 g，茯苓30 g，仙灵脾15 g，五味子5 g，玉竹30 g，合欢皮15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，生龙骨、生牡蛎各30 g，甘草10 g。共10剂，水煎服600 mL，分早午晚3次温服。药后诸症减。

按语：半夏秫米汤见于《灵枢·邪客》篇, 其主要病机是热邪内客、卫气失调、阳不入阴，主治“目不暝不卧出”之不寐证。盖“卫气行于阳则寤，行于阴则寐”，若邪热之气入侵，卫气抗邪于外，使其留于阳分而不得入于阴分，则阳盛于外，阴虚于内而不得眠。在治疗原则上，《内经》提出了“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。”方用半夏秫米汤，治半夏五合，秫米一升，流水千里之外者八升，扬千遍，取其清者五升，炊以苇薪，煮取一升半。制半夏，就是指炮制过的半夏，能通阳，降逆而通泄卫气；秫米，为禾本科植物粱或粟的种子之黏者，味甘、性微寒，归肺、胃、大肠经，能养营，益阴而通利大肠，李时珍说：“秫，治阳盛阴虚，夜不得眠。秫米，《类经》注为“糯小米也”、“北人呼为小黄米”，因药房不备，今医多遵吴鞠通意，代之以薏苡仁。

半夏苡米合用能沟通阴阳、和利营卫。生龙骨、生牡蛎配伍，有重镇安神之效。陈宝贵教授常用此药对治疗肝魂不安之惊悸狂躁、心烦不眠。生地、蝉蜕可滋阴清热生津。甘草调和诸药。诸药合用补肾益精，滋肾养心，交通阴阳，理气安神，则不寐与耳鸣自愈。

2.2 案二

患者女性，62岁，2008年6月2日诊。胸闷气喘，动则尤甚已3月有余。诊时胸闷气喘，时有心悸汗出，诉夜间难以平卧，双腿肿，纳差，少尿，面色暗，口唇绀。舌暗，苔白，脉沉。既往患者心力衰竭，高血压病史。自服西药呋塞米片、单硝酸异山梨酯片等药。诊断：喘证。辨证：心气阴两虚，兼肾阳虚。治法：益气养阴，温阳利水。处方：制附子（先煎）10 g，红参（另煎）20 g，麦门冬10 g，五味子5 g，茯苓15 g，泽泻10 g，白术10 g，桂枝10 g，干姜10 g，厚朴10 g，赤芍15 g，甘草10 g。7剂，水煎450 mL分早中晚3次温服，每日1剂。2诊（6月9日）：胸闷气喘好转，已能平卧，纳食改善，无心悸汗出，腿肿减轻，脉较前有力。原方继进7剂。煎服法同前。3诊（6月16日）：量大活动才见胸闷气喘症状，舌暗及苔好转，脉转有力。原方去干姜，改附子为5 g，余药不变，予14剂巩固疗效。

1个月后回访患者症状良好，可做适当活动。

按语：心力衰竭之重者一般都有胸闷气喘、肢冷汗出的症状，此是气虚推动无力，阳虚不能固摄及温振四末之故。所以本病治疗一般从温振心肾阳气着手，兼气虚者加补气药，水肿者加利水药，阴虚者加养阴药，血瘀者加活血药，痰浊者加化痰药等，多可收到不错的疗效。治疗心力衰竭附子为常用之药，此药虽有大毒，所使用此药宜从小量开始较为稳妥，生用超过10 g宜与甘草同煎先煎2 h，至口尝无麻辣感为宜。陈教授强调，急性心力衰竭之阳虚欲脱者，需急用参附汤以回阳，此时参附汤中之“参”必须用人参，他参恐难有效也。

2.3 案三

患者女性，38岁，2013年2月13日就诊。患者诉足跟痛月余，走路时疼痛尤甚，伴腰膝酸软，疲乏无力，舌苔薄白，脉沉细。经X线检查两足跟骨未见异常。诊断：足跟痛。辨证：风寒湿入络。治则：祛风散寒除湿。处方：乌头细辛汤加减。川乌头15 g，细辛10 g，威灵仙30 g，冰片（冲服）3 g，草乌头15 g，川芎30 g，透骨草30 g，水煎洗，每日1~2次，每次30 min。

按语：此患者用川乌头、细辛、草乌头虽都超过了常用剂量，但采用外洗之法，可以大大降低其毒副作用。以药外洗，直达病所，如鼓应桴，效果甚佳。细辛与乌头相配，细辛其辛温之性特强，有散寒邪、宣郁滞、通经脉而舒达百节之功。乌头味辛上达巅顶，下行入腹，外通四肢关节，最善祛风除寒，温经止痛。两药同气相求，相须为用以温散独盛之寒。川乌头、威灵仙祛寒；川芎、透骨草活血；细辛、冰片止痛；风邪重者可酌加防风、羌活等；寒邪重者可酌加附子、肉桂、小茴香等；湿邪重者可酌加苍术、薏苡仁等；瘀血重者可酌加丹参、桃仁、红花、乳香、没药等。

3 体会

临证用药不应回避有毒或作用峻猛的药物，而是应该通过正确合理的运用，来“化毒为药”。毒药因其性迅猛，其效专著，而具斩将夺关之力，倘能用其利避其弊，无异为兵家之快骑利剑，确能克敌制胜，骤起沉疴。只是大多医生畏惧有毒之药，且未能摸索出恰当的配伍剂量，所以多采取回避的态度，临床很少或根本不使用，这样久而久之，很多本可以在临床中使用的毒药种类越来越少，这种恶性循环十分不利于中医中药的发展。

初学者使用毒药有以下几项需要特别注意。首先，主张慎用，初学者临床经验尚浅，对毒药的认识不够，所以不到万不得已，不得投用。其次，主张严格炮制，以缓其毒，如甘遂醋制，巴豆去油制霜等。其三，要遵从古法，从小剂量开始投用，不效逐加，至效即止。绝不能首量即足，致使攻伐太过。其四，要间隔使用，穿插扶正。不可连续用药攻伐，致使故疾未去而新病又起，或体虚至极，不堪用药。