刘超峰主任是陕西省第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。刘老师从事中西医结合防治心血管疾病的临床、科研与教学三十余年，既注重继承中医经典又善于发展创新，于多年临床实践中形成了自己独特的学术思想及用药经验。现将刘老师对心悸病（冠心病室性早搏）的独到见解及其理论代表方菖琥定心汤介绍如下。

1 悸动与风动

心悸是临床常见病，对其病因病机的认识多为气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血气滞寒凝等引起心失所养、心脉不畅而致悸动，这与胸痹心痛的病因病机相类同。那么为何同样是心系疾病，前者以心中急剧跳动、惊慌不安、不能自主为主要表现，而后者则以胸中憋闷疼痛为主症。究其原因，当是病机发展的走向不同。刘老师根据心悸的临床特点，考虑在其病机发展的过程中兼夹有风邪为患。首先，依据中医“取类比象”的思维方法，心悸“悸动”的症状，如时发时止、休作无常等，与风邪“风胜而动”的致病特点颇为相似，《素问·风论》说：“风者，善行而数变”，指出风邪具有变化无常和发病迅速的特点。其次，从阴阳属性来看，心为属阴而位阳之脏，其疾病的特性既可趋阴又可偏阳，《素问·金匮真言论》说：“言人身之脏腑中阴阳，则脏为阴，腑为阳”，“再如五脏分阴阳：心肺居于膈上属阳”^[1]，而风为阳邪易袭阳位，《素问·太阴阳明论》说：“故犯贼风虚邪者，阳受之” “伤于风者，上先受之。”因此当兼夹属阳的风邪为患时，心病的病机发展便趋向于阳的特性，即运动的活跃的心悸，正如《诸病源候论》说：“风邪搏于心，则惊不自安”，“惊不自已，则动悸不安”。当以属阴的寒邪痰浊为主时，便趋向于收引凝滞的状态，即表现为胸痹心痛，这也是心绞痛骤遇寒凉而易卒发的原因，正如《诸病源候论》所说：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。”

风邪致病虽有内风、外风之分，但其性质和致病特点是相似的。外风属六淫，天然存在于自然界中。《素问·风论》说：“风者，百病之长也。”指出风邪为六淫病邪的主要致病因素，凡寒、湿、热诸邪多依附于风而侵犯人体，如外感风寒、风湿、风热等，内舍于心，日久体用俱损则发为心悸。如病毒性心肌炎患者常有明确的外感病史，初期表现为呼吸道或消化道症状，为风邪挟温热或湿毒之邪侵犯肺卫、脾胃，迁延1~3周后出现心慌、气短等症，此时病邪已随血脉经络内舍于心，化瘀生痰由风引动故发为心悸。然而外风致悸并不适用于解释临床中最常见的冠心病心律失常，当责之于内风。至于内风是如何形成的，当前观点多倾向于络风内动、肝风内动等^[2-6]，刘老师认为或者可以从阴阳失衡、阳气内动的角度进行探讨。

2 内风乃身中阳气之变动

首先需要明确的是，包括“内风”在内的内生“五邪”并不是病因，其实质是由于气血津液和脏腑等生理功能失调所引起的综合性病机变化，产生的类似于六淫外邪致病的病理现象。病机是变化，变化即是动态，中医理论中最能反应动态的莫过于阴阳消长。而阴阳为疾病的总纲，疾病的过程无论病理变化如何复杂，其结果都不外乎机体阴阳的偏盛偏衰。其次，正气分阴阳，包括阴液和阳气两部分，阳气具有温煦和推动脏腑生理活动的作用，阴液具有濡养和宁静脏腑组织和精神情志的作用。邪气亦分阴阳，寒、湿属阴，风、热属阳。在疾病发展邪正斗争的过程中，如果出现了阳气绝对或相对的偏盛，阴阳无法维持“阴平阳秘”的动态平衡，便可表现出一派“热、动”的病理状态，动则生风，《临证指南医案》说：“内风乃身中阳气之变动。”指出风气内动是体内阳气亢逆变动形成的一种病理状态，即属正气的阳气亢逆质变成属阳邪的内风，刘老师认为其变动过程有以下两个阶段。

2.1 阳气郁滞，化生内热

心悸在临床上尤其急性期以热证为常见。实热的生成以邪郁化火为多见，可见于以下3种情况：1）痰饮、瘀血、寒湿导致机体阳气郁滞而生热化火。2）五志过极，气机郁结，久则从阳化热。3）阳气过盛化火，即朱丹溪所说“气有余便是火”。虚热的生成多见于阴血亏虚，阴虚不能制阳，阳气相对亢盛则虚热内生。而实热与虚热间常可转化，实热可耗伤阴血，虚热亦可夹杂痰热。《素问·阴阳应象大论》指出：“阳盛则热。”《素问·调经论》又言：“阴虚则内热。”因此，阳气的郁滞与亢盛首先化生内热。近年来关于冠心病的证侯/证素研究^[7-10]均提示血瘀、痰浊居多, 因此可以推论在冠心病室性早搏患者辨证中以痰瘀郁滞阳气所致实热证为常见。

2.2 阳气亢逆，内热生风

“火（热）易生风动血”^[1]，阳气又是主动主升的，继而在内热的基础上阳气亢逆变动又生内风。实热可亢盛化而为风，《丹溪心法》说：“湿土生痰，痰生热，热生风也。”虚热也可由阴血亏虚、阴不制阳而动风，《血证论》中提到：“怔忡，又名心跳，心为火脏，无血以养之，则火气冲动，是以心跳”。《医碥》中云：“心为热所乘，一则动而惊也，由此血液不足也，血液者，水也，水主静，水足则静而不易动，故不惊。”至此，阳气在动态变化中已质变为阳邪内风。

3 风热相搏，发为心悸

心悸的发生发展中，阳气的变动至关重要，其打破了阴阳间的动态平衡，致使病机走向为第一阶段化生内热，第二阶段内热生风，而内热、内风均为阳邪，其性炎上，均有易变、速变、多变的特点，上犯处于阳位的心，热扰心神使躁动不安，风动心神致休作无常，风热相搏则发为心悸，正如《活幼心书》所言：“风火阳物也，风主乎动，火得风则烟焰起，此五行之造化。二阳相鼓，风火相搏，肝藏魄，心藏神，因热则神魂易动，故发惊也。”惊则不安为动，故心悸也。纵观整个疾病的发展过程，痰瘀互结为病变之因，阳气变动贯穿始终为病变之本，风热相搏为病变之标，刘老师据此提出新的理论观点，即概括心悸病的常见病机特点为痰瘀滞阳、风热内扰。

4 阳气变动主责之心、肝

刘老师强调，阳气变动与五脏相关，主责之于心肝。心居于胸腔上部属阳，易为阳邪所犯，而风热皆为阳邪。心五行属火，心的阳气亢盛可直接化热生风扰乱心神致悸。心主血脉，血液的正常运行依赖于心气的推动作用。若心气不足，推动无力，血行不畅则成瘀，反过来又郁滞阳气。肝体阴而用阳，主疏泄以调畅全身气机，推动血和津液运行。一方面，肝失疏泄则气机郁滞，阳气郁而化热生风，或气机郁结导致血液、津液运行障碍而化瘀生痰，反使阳气郁滞更甚，从阳而化热。另一方面，肝的生发太过，阳气升腾而上，则阳化为风，或郁火内灼阴液，阴不制阳，肝之阳气升而无制，亢逆化风。另，心属火，肝属木，肝心二脏为母子关系，生理上相辅相成，病理上又可相互传变。

5 治阳气，除风热

心悸由阳气变动、化热生风而来，治疗上当以治阳气为本，除风热为标。阳气的治疗需注重调理心肝，明辨心肝的阴阳盛衰，郁则行、虚则补、亢逆则镇降，通过疏利气机、滋补心肝阴血、平肝潜阳等治法使阳气调达、气血调和则风热自除，《素问·至真要大论》说：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”可选用甘松、枳壳、当归、生地、琥珀、代赭石等药物。治风药在心悸中的应用近年来已渐获重视^{[2-6, 11]}，一般认为风邪是清扬灵动的，因此既可宣发透散又可定悸熄风，外风宜疏散，内风宜平熄。刘老师指出，组方选药以入心、肝经为佳，如荆芥、防风、琥珀、珍珠母、石决明等，其中轻宣之品又可助肝气疏泄、解郁散结。冠心病室性早搏辨证多由痰瘀阻滞阳气、化热生风所致，活血化痰亦为治本原则之一，刘老师常用丹参、黄连、苦参、陈皮、竹茹、石菖蒲等活血清热、燥湿化痰。若为痰瘀重证，甚至日久成毒缠绵难愈，酌加三七、红曲等以化瘀解毒，并配合应用胆南星、地龙、全蝎等涤痰搜风通络之品。

6 验案举隅

患者男性，57岁，间断心慌半年余，发作时心中惊悸不安，动则加重，伴心烦，不作时如常人，眠差多梦，纳可，二便调。舌暗红，苔黄腻，舌下脉络迂曲紫暗，脉弦滑。查动态心电图提示：频发单源性室性早搏2 648次，成对16次。辨证为痰瘀滞阳、风热内扰，治宜活血化痰、清热熄风，予刘老师治疗冠心病室性早搏的代表方菖琥定心汤加减：石菖蒲15 g，琥珀10 g（冲服），丹参30 g，枳壳10 g，甘松15 g，竹茹10 g，法半夏10 g，陈皮15 g，茯苓20 g，党参30 g，黄连8 g，茵陈蒿30 g，苦参15 g，夜交藤30 g，7剂，每日1剂，水煎400 mL分早晚温服。1周后复诊诉心悸心烦均减轻，舌苔黄腻大减，继服2周诉心悸明显减轻，无心烦，夜休改善，继续原方治疗半月后心悸偶发，程度不著，余无明显不适，复查动态心电图示：频发单源性室性早搏1 164次，未见成对室性早搏。

按：痰瘀阻滞气机，阳气郁而化热，热盛动风，风助热势，风热相搏于心，故见心慌心烦，扰乱心神故失眠多梦，内热偏盛则舌色暗红，黄腻苔提示痰热蕴结，舌下脉络迂曲紫暗为瘀血之征象。故刘老师以枳壳、甘松、陈皮共行气以解阳气之郁，琥珀重镇凉解以熄风定悸，石菖蒲化痰开心窍而宁神，夜交藤养心安神、祛风通络，黄连、茵陈蒿、苦参共清热以凉心肝，陈皮、半夏、竹茹、茯苓、党参以燥湿化痰，兼健脾以助祛痰之力，丹参、琥珀以活血化瘀，丹参性微寒，又有凉血安神之效。诸药合用，祛痰瘀而通气机，清内热而镇内风，总使阳气疏利调达而心神泰然自安。

7 结语

如何从纷繁芜杂的临床表现、错综复杂的病机变化中抓住疾病的本质，其方法在于明辨阴阳，刘老师对心悸的成因提出新的见解，从阴阳失衡，阳气变动化热生风，风热相搏发为心悸的角度进行了阐述，提出治疗上不仅要治风热本身，还要治阳气，为心悸的诊疗拓展了思路。