文章信息
- 翁泽林, 李艳, 郑燕霞, 杨京华, 许尤佳
- WENG Ze-lin, LI Yan, ZHENG Yan-xia, YANG Jing-hua, XU You-jia
- 儿童咳嗽变异性哮喘中医证素分布规律研究
- Etiological analyze of the syndrome elements' distribution of Chinese medicine in pediatric cough variant asthma
- 天津中医药, 2017, 34(4): 228-231
- Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, 2017, 34(4): 228-231
- http://dx.doi.org/10.11656/j.issn.1672-1519.2017.04.05
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文章历史
- 收稿日期: 2016-12-10
咳嗽变异性哮喘是儿童常见呼吸系统疾病之一,为儿童慢性咳嗽首要病因[1-2],其发病率有逐年上升趋势。临床以咳嗽为主要或唯一症状,无明显喘息、气促等临床表现,病情迁延难愈,为哮喘的一种特殊类型,同样存在气道高反应性等特点[3],但其气道重构程度较哮喘轻[4]。西医常用糖皮质激素及β2受体激动剂治疗,但疗程长,且容易反复[5]。中医药治疗本病具有一定的优势,但国内医家关于本病的病因病机认识观点多样,而临床研究的方法学没有得到足够重视。笔者通过收集咳嗽变异性哮喘患儿临床四诊资料,采用证素研究方法,探讨本病的病位、病性证素以及证素的组合规律,为本病的中医辨证论治提供依据。
1 临床治疗 1.1 研究方法 1.1.1 慢性咳嗽诊断标准参照《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》[6]慢性咳嗽的诊断标准。
1.1.2 咳嗽变异性哮喘的诊断标准参照《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》[7]咳嗽变异性哮喘的诊断标准。
1.1.3 四诊资料收集参照朱文锋《证素辨证学》[8]研究方法,设计制定《儿童咳嗽变异性哮喘证素辨证量表》,收集患者四诊资料等。观察证候要素包括:起因、寒热、汗出、疼痛部位、疼痛性质、头身不适感、睡眠情志声音、咳痰喘、饮食口味、大便、小便、出血、神志面色、头面五官体征、颈胸腹部体征、形体肌肤体征、舌脉象及指纹等17个方面相关内容。
1.1.4 证素诊断标准参照朱文锋《证素辨证学》[8]研究方法,一般以100作为通用阈值,即各症状对各证素贡献度之和达到或超过100时,即可诊断为这些证素。1)总权值 < 70,该证素的诊断不能成立。2)总权值在70~100,该证素属Ⅰ(一级,较轻)。3)总权值在101~150,该证素属Ⅱ(二级,明显)。4)总权值>150,该证素属Ⅲ(三级,严重)。
1.2 一般资料选择2012年11月—2015年10月在广东省中医院儿科门诊接受诊治慢性咳嗽患者,其中符合咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准91例。91例CVA患者中,男62例(68.13%),女29例(31.87%);年龄组构成中,婴幼儿组26例(30.95%),学龄前组42例(31.11%),学龄期组23例(38.33%);平均病程为(13.68±19.20)周。
1.3 统计学方法采用SPSS17.0统计软件包进行统计分析,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,计数资料用百分比(%)表示。
2 结果 2.1 CVA病位证素分布特征91例CVA患者中,病位证素共7个,肺为核心病位,其出现的频率(97.80%)明显高于其他病位证素,病位证素表(95.60%)相对常见,其他病位证素依次为脾(57.14%)、胃(29.67%)、肾(3.30%)、心(3.30%)、肝(1.10%)。病位肺、表、脾、胃等4个证素平均积分超过150。见表 1。
病位证素 | 频数(次) | 频率(%) | 积分(分) |
肺 | 89 | 97.80 | 200.74±47.94 |
表 | 87 | 95.60 | 198.14±60.96 |
脾 | 52 | 57.14 | 162.60±49.46 |
胃 | 27 | 29.67 | 151.22±36.32 |
肾 | 3 | 3.30 | - |
心 | 3 | 3.30 | - |
肝 | 1 | 1.10 | - |
CVA实性病性有9个,虚性病性4个。实性病性中,病性痰出现频率(53.85%)最高,病性外风(45.05%)、寒(40.66%)、湿(27.47%)等相对常见,病性饮(10.99%)、气滞(8.79%)、热(4.40%)、燥(4.40%)、食积(3.30%)等出现频数较低。虚性病性证素依次为气虚、阳虚、血虚、阴虚,出现频率分别为:87.91%、69.23%、50.55%、26.37%,虚性病性气虚出现频率高于所有实性病性及其他虚性病性证素。CVA虚性病性气虚、阳虚平均积分超过150,提示为重度病变,临床更需重视阳气在本病发病中的意义。见表 2。
实性证素 | 频数(例) | 频率(%) | 积分(分) |
痰 | 49 | 53.85 | 146.65±32.52 |
外风 | 41 | 45.05 | 130.46±25.83 |
寒 | 37 | 40.66 | 138.87±27.18 |
湿 | 25 | 27.47 | 144.92±33.35 |
饮 | 10 | 10.99 | 144.00±40.09 |
气滞 | 8 | 8.79 | 123.50±19.15 |
热 | 4 | 4.4 | - |
燥 | 4 | 4.4 | - |
食积 | 3 | 3.3 | - |
虚性证素 | 频数(例) | 频率(%) | 积分(分) |
气虚 | 80 | 87.91 | 233.13±80.73 |
阳虚 | 63 | 69.23 | 159.03±55.20 |
血虚 | 46 | 50.55 | 139.08±29.99 |
阴虚 | 24 | 26.37 | 148.67±39.07 |
91例CVA患者中,出现二病位、三病位、四病位频数与频率分别为二病位30例(32.97%)、三病位29例(31.87%)、四病位25例(27.47%),单一病位或四病位证素以上出现频次较少。见表 3。
病位组合 | 频数(例) | 频率(%) | 病性组合 | 频数(例) | 频率(%) | |
未明确病位 | 0 | 0.00 | 未明确病性 | 3 | 3.33 | |
单一病位 | 5 | 5.49 | 单一病性 | 19 | 21.11 | |
二病位组合 | 30 | 32.97 | 二病性组合 | 61 | 67.78 | |
三病位组合 | 29 | 31.87 | 三病性组合 | 4 | 4.44 | |
四病位组合 | 25 | 27.47 | 四病性组合 | 4 | 4.44 | |
其他 | 2 | 2.20 | 其他 | 0 | 0.00 |
91例CVA患者中,二病性组合最常见,频数、频率为61例(67.76%),其次为单一病性证素,频数与频率为19例(21.11%)。见表 3。
2.3.3 病位与病性证素组合规律表 1显示,91例CVA病例中,病位证素肺、表、脾、胃出现频次与频率分别为89例(97.80%)、87例(95.60%)、52例(57.14%)、27例(29.67%),因此CVA病位组合中,肺+表共出现频率、频次为85例(93.41%),二病位与病性组合“肺+表+气虚”出现频数与频率为76例(83.52%),组合“肺+表+风”出现频数、频率为6例(6.59%),其他病性、病位组合9例,各组合规律出现频数较低;以“肺+表”二病位为基础的组合中,其中三病位与病性证素组合“肺+表+脾+气虚”出现频率为51例(56.04%)。见表 4。
肺+表 | 85 | 93.41 |
肺+表+气虚 | 76 | 83.52 |
肺+表+气虚+风+寒 | 7 | 7.69 |
肺+表+气虚+痰 | 11 | 12.09 |
肺+表+气虚+寒+阳虚 | 2 | 2.20 |
肺+表+气虚+阳虚 | 4 | 4.40 |
肺+表+脾+气虚 | 51 | 56.04 |
肺+表+脾+气虚+痰+湿 | 8 | 8.79 |
肺+表+脾+气虚+痰+阳虚+血虚 | 23 | 25.27 |
肺+表+脾+气虚+风+寒 | 6 | 6.59 |
肺+表+风 | 6 | 6.59 |
肺+表+风+寒 | 2 | 2.20 |
肺+表+风+痰 | 2 | 2.20 |
其他组合 | 9 | 9.89 |
证素具有一定组合规律,同一个病例可以只有一个病位证素与病性证素,也可出现2个或2个以上病位、病性证素,病位与病性证素具有一定的组合规律,通过对二者组合规律的探讨,有利于确定疾病的本质,对疾病的治疗具有指导意义。
本次研究表明,CVA的病位证素中,核心病位为肺,还涉及到表、脾、胃、肾、心、肝等病位,说明咳嗽为肺之本病,与其他脏腑相关。咳嗽为肺的主要病证之一,但其他脏腑病变,影响肺的宣发、肃降功能,导致肺气上逆,同样可出现咳嗽[11]。表与CVA关系密切,其出现频率居CVA病位证素第二位,且构成以及积分权值均比较高。肺主皮毛,皮毛最先遭受病邪侵袭,从而影响到肺。CVA病位证素表出现频率较高,究其原因:首先,CVA同样存在慢性炎症病理基础,常伴有打喷嚏、流清水样鼻涕、鼻痒等过敏性鼻炎症状。王凤仪等[12]认为,表包括邪犯皮毛、肌肉、腠理、经脉、血脉、肢节、苗窍等诸表浅地带者,上述症状应属广义之表。其次,本次研究表明,气虚、阳虚为CVA主要病性证素,提示患者多禀赋不足,阳气虚弱,温煦与卫外功能失司,易反复感邪,外邪留恋,表现出怕冷,汗出,遇冷空气则咳嗽、流清涕、鼻塞等症,此时的表证应属兼证,表里同病。
CVA病性多为虚实夹杂,其中正气不足为本病之本,痰为主要实性病性证素。脾与CVA关系密切,首先考虑脾与痰的生成密切相关,另一方面,脾胃为后天之本,为气血生化来源,与正气功能密切相关。胃与CVA的关系,主要体现在两个方面,首先,肺与胃两者生理功能均主降,胃气和顺通降,可以助肺气下行;其次,肺与脾同属太阴,胃与大肠同为阳明,同名经经气相通,相互为用。肺与胃生理相生,病理相及,因而《素问·咳论》把“聚于胃,关于肺”作为辨治咳嗽的要领。本次研究表明,CVA病位兼见肾、心、肝等,但三者出现的频率较低,属较次要地位。
病性证素方面,研究表明本病虚实互见,虚性证素主要为气虚,其次为阳虚;实性证素主要为痰,兼见风、寒、湿、饮、气滞、热、燥、食积等。《素问·评热病论》云:“邪之所凑,其气必虚。”阳气具有温阳、气化、固表等功能。阳气功能不足或受损,可导致温阳功能失常,出现脏腑虚寒,运化功能失调,可导致水液运化失常,痰湿内生,同时可影响肺气宣降,阳气不足、卫表不固,容易导致六淫邪气侵袭。痰为水液代谢失常病理产物,是导致CVA久咳不已的重要原因。当然痰浊产生与脾密切相关,而本研究已表明脾与CVA发病密切相关。所以痰是CVA病情演变过程中的重要病理产物,亦是主要病因。
实性病性中,六淫邪气与本病发病相关,风邪居首,寒邪次之。风为百病之长,因此感受邪气,风邪首当其冲,通过口、鼻、咽喉等体表部位侵袭人体,导致肺失宣降、肺气上逆发为咳嗽。《灵枢·邪气脏腑病形篇》说:“形寒饮冷则伤肺。”强调寒邪致病的重要性,寒邪致病包括外寒、内寒,外寒多与外感六淫邪气相关,内寒多为中阳不足,饮食生冷,寒饮内生,寒邪致病多因形寒、寒饮两个致病因素重叠伤肺[13]。
CVA病位与病性组合中,二病位肺、表与病性气虚组合出现频率高,其次为三病位肺、表、脾与单病性气虚组合,体现CVA发病与多个脏腑相关,其发病的根本原因与气虚密切相关。
综上所述,CVA核心病位在肺,与表、脾相关;其发病虚实互见,气虚、阳虚在本病发生、发展中具有重要意义;痰、风等为主要实性病性,其中痰为主要病理产物,亦是主要病因。临床治疗CVA,重在扶正、祛邪,扶正予以温阳、益气、养阴、固表,从肺、痰着手祛邪,治宜宣肺、化痰、解表、止咳,在此基础上重视辨证与辨病相结合,注意个体差异辨证论治。
由于本研究收集到的患者主要来自广州地区,病例数有限,因此,结果可能存在一定的偏倚。今后还应进行多中心、大样本的临床研究,丰富儿童CVA的中医辨证规律研究。
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