天津中医药  2017, Vol. 34 Issue (4): 228-231

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翁泽林, 李艳, 郑燕霞, 杨京华, 许尤佳
WENG Ze-lin, LI Yan, ZHENG Yan-xia, YANG Jing-hua, XU You-jia
儿童咳嗽变异性哮喘中医证素分布规律研究
Etiological analyze of the syndrome elements' distribution of Chinese medicine in pediatric cough variant asthma
天津中医药, 2017, 34(4): 228-231
Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, 2017, 34(4): 228-231
http://dx.doi.org/10.11656/j.issn.1672-1519.2017.04.05

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收稿日期: 2016-12-10
儿童咳嗽变异性哮喘中医证素分布规律研究
翁泽林, 李艳, 郑燕霞, 杨京华, 许尤佳     
广东省中医院, 广州 510120
摘要:[目的]通过问卷调查的形式结合证素辨证方法学探讨儿童咳嗽变异性哮喘的中医病位、病性证素特点及其组合规律,为提高儿童咳嗽变异性哮喘临床辨证论治水平以及制定防治方案提供依据。[方法]以广东省中医院儿科门诊部符合诊断标准的91例患者为研究对象,进行问卷调查,收集四诊资料,根据“证候辨证素”量表找到每一症状对各证素的权值,最后计算各症状对各证素权值之和,超过阈值100分的证素则判断成立,分析病位证素、病性证素以及病位与病性证素组合规律。[结果]咳嗽变异性哮喘中,病位证素共7个,肺为核心病位,其出现的频率(97.80%)明显高于其他病位证素,病位证素表(95.60%)相对常见,其他病位证素依次为脾(57.14%)、胃(29.67%)、肾(3.30%)、心(3.30%)、肝(1.10%).病位肺、表、脾、胃等4个证素平均积分超过150分。病位证素组合以二病位、三病位、四病位为主,单一病位出现频率较低。病性证素方面,实性病性有9个,虚性病性4个。实性病性中,病性痰(53.85%)出现频率最高,病性外风(45.05%)、寒(40.66%)、湿(27.47%)等相对常见,病性饮(10.99%)、气滞(8.79%)、热(4.40%)、燥(4.40%)、食积(3.30%)等出现频数较低。虚性病性证素依次为气虚、阳虚、血虚、阴虚,出现频率分别为:87.91%、69.23%、50.55%、26.37%,虚性病性气虚、阳虚平均积分超过150,提示为重度病变;病性证素组合中,二病性组合最常见,频数、频率为61例(67.76%),其次为单一病性证素,频数与频率为19例(21.11%).病位与病性组合形式中,二病位与单一病性组合“肺+表+气虚”出现频数与频率为76例(83.52%),三病位与单一病性证素组合“肺+表+脾+气虚”出现频率为51例(56.04%).[结论]咳嗽变异性哮喘核心病位在肺,与表、脾相关;其发病虚实互见,气虚、阳虚在本病发生、发展中具有重要意义;痰、风等为主要实性病性,其中痰为主要病理产物,亦是主要病因。
关键词咳嗽变异性哮喘    证素    病位    病性    儿童    

咳嗽变异性哮喘是儿童常见呼吸系统疾病之一,为儿童慢性咳嗽首要病因[1-2],其发病率有逐年上升趋势。临床以咳嗽为主要或唯一症状,无明显喘息、气促等临床表现,病情迁延难愈,为哮喘的一种特殊类型,同样存在气道高反应性等特点[3],但其气道重构程度较哮喘轻[4]。西医常用糖皮质激素及β2受体激动剂治疗,但疗程长,且容易反复[5]。中医药治疗本病具有一定的优势,但国内医家关于本病的病因病机认识观点多样,而临床研究的方法学没有得到足够重视。笔者通过收集咳嗽变异性哮喘患儿临床四诊资料,采用证素研究方法,探讨本病的病位、病性证素以及证素的组合规律,为本病的中医辨证论治提供依据。

1 临床治疗 1.1 研究方法 1.1.1 慢性咳嗽诊断标准

参照《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》[6]慢性咳嗽的诊断标准。

1.1.2 咳嗽变异性哮喘的诊断标准

参照《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》[7]咳嗽变异性哮喘的诊断标准。

1.1.3 四诊资料收集

参照朱文锋《证素辨证学》[8]研究方法,设计制定《儿童咳嗽变异性哮喘证素辨证量表》,收集患者四诊资料等。观察证候要素包括:起因、寒热、汗出、疼痛部位、疼痛性质、头身不适感、睡眠情志声音、咳痰喘、饮食口味、大便、小便、出血、神志面色、头面五官体征、颈胸腹部体征、形体肌肤体征、舌脉象及指纹等17个方面相关内容。

1.1.4 证素诊断标准

参照朱文锋《证素辨证学》[8]研究方法,一般以100作为通用阈值,即各症状对各证素贡献度之和达到或超过100时,即可诊断为这些证素。1)总权值 < 70,该证素的诊断不能成立。2)总权值在70~100,该证素属Ⅰ(一级,较轻)。3)总权值在101~150,该证素属Ⅱ(二级,明显)。4)总权值>150,该证素属Ⅲ(三级,严重)。

1.2 一般资料

选择2012年11月—2015年10月在广东省中医院儿科门诊接受诊治慢性咳嗽患者,其中符合咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准91例。91例CVA患者中,男62例(68.13%),女29例(31.87%);年龄组构成中,婴幼儿组26例(30.95%),学龄前组42例(31.11%),学龄期组23例(38.33%);平均病程为(13.68±19.20)周。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件包进行统计分析,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,计数资料用百分比(%)表示。

2 结果 2.1 CVA病位证素分布特征

91例CVA患者中,病位证素共7个,肺为核心病位,其出现的频率(97.80%)明显高于其他病位证素,病位证素表(95.60%)相对常见,其他病位证素依次为脾(57.14%)、胃(29.67%)、肾(3.30%)、心(3.30%)、肝(1.10%)。病位肺、表、脾、胃等4个证素平均积分超过150。见表 1

表 1 91例CVA病位证素频数、频率分布 Tab. 1 Distribution of absolute frequency and relative frequency of disease position elements 91 cases of CVA
病位证素 频数(次) 频率(%) 积分(分)
89 97.80 200.74±47.94
87 95.60 198.14±60.96
52 57.14 162.60±49.46
27 29.67 151.22±36.32
3 3.30 -
3 3.30 -
1 1.10 -
2.2 CVA病性证素分布特征

CVA实性病性有9个,虚性病性4个。实性病性中,病性痰出现频率(53.85%)最高,病性外风(45.05%)、寒(40.66%)、湿(27.47%)等相对常见,病性饮(10.99%)、气滞(8.79%)、热(4.40%)、燥(4.40%)、食积(3.30%)等出现频数较低。虚性病性证素依次为气虚、阳虚、血虚、阴虚,出现频率分别为:87.91%、69.23%、50.55%、26.37%,虚性病性气虚出现频率高于所有实性病性及其他虚性病性证素。CVA虚性病性气虚、阳虚平均积分超过150,提示为重度病变,临床更需重视阳气在本病发病中的意义。见表 2

表 2 91例CVA病性证素频数、频率分布 Tab. 2 Distribution of absolute frequency and relative frequency of disease character elements 91 cases of CVA
实性证素 频数(例) 频率(%) 积分(分)
49 53.85 146.65±32.52
外风 41 45.05 130.46±25.83
37 40.66 138.87±27.18
湿 25 27.47 144.92±33.35
10 10.99 144.00±40.09
气滞 8 8.79 123.50±19.15
4 4.4 -
4 4.4 -
食积 3 3.3 -
虚性证素 频数(例) 频率(%) 积分(分)
气虚 80 87.91 233.13±80.73
阳虚 63 69.23 159.03±55.20
血虚 46 50.55 139.08±29.99
阴虚 24 26.37 148.67±39.07
2.3 病位与病性组合规律 2.3.1 病位证素组合

91例CVA患者中,出现二病位、三病位、四病位频数与频率分别为二病位30例(32.97%)、三病位29例(31.87%)、四病位25例(27.47%),单一病位或四病位证素以上出现频次较少。见表 3

表 3 CVA病位证素、病性证素组合情况 Tab. 3 Combination of syndrome elements of disease position and character of CVA
病位组合 频数(例) 频率(%) 病性组合 频数(例) 频率(%)
未明确病位 0 0.00 未明确病性 3 3.33
单一病位 5 5.49 单一病性 19 21.11
二病位组合 30 32.97 二病性组合 61 67.78
三病位组合 29 31.87 三病性组合 4 4.44
四病位组合 25 27.47 四病性组合 4 4.44
其他 2 2.20 其他 0 0.00
2.3.2 病性证素组合

91例CVA患者中,二病性组合最常见,频数、频率为61例(67.76%),其次为单一病性证素,频数与频率为19例(21.11%)。见表 3

2.3.3 病位与病性证素组合规律

表 1显示,91例CVA病例中,病位证素肺、表、脾、胃出现频次与频率分别为89例(97.80%)、87例(95.60%)、52例(57.14%)、27例(29.67%),因此CVA病位组合中,肺+表共出现频率、频次为85例(93.41%),二病位与病性组合“肺+表+气虚”出现频数与频率为76例(83.52%),组合“肺+表+风”出现频数、频率为6例(6.59%),其他病性、病位组合9例,各组合规律出现频数较低;以“肺+表”二病位为基础的组合中,其中三病位与病性证素组合“肺+表+脾+气虚”出现频率为51例(56.04%)。见表 4

表 4 CVA病位与病性证素组合规律 Tab. 4 Regularity of the combination of syndrome elements of position and character of CVA
肺+表 85 93.41
肺+表+气虚 76 83.52
肺+表+气虚+风+寒 7 7.69
肺+表+气虚+痰 11 12.09
肺+表+气虚+寒+阳虚 2 2.20
肺+表+气虚+阳虚 4 4.40
肺+表+脾+气虚 51 56.04
肺+表+脾+气虚+痰+湿 8 8.79
肺+表+脾+气虚+痰+阳虚+血虚 23 25.27
肺+表+脾+气虚+风+寒 6 6.59
肺+表+风 6 6.59
肺+表+风+寒 2 2.20
肺+表+风+痰 2 2.20
其他组合 9 9.89
3 讨论

证素具有一定组合规律,同一个病例可以只有一个病位证素与病性证素,也可出现2个或2个以上病位、病性证素,病位与病性证素具有一定的组合规律,通过对二者组合规律的探讨,有利于确定疾病的本质,对疾病的治疗具有指导意义。

本次研究表明,CVA的病位证素中,核心病位为肺,还涉及到表、脾、胃、肾、心、肝等病位,说明咳嗽为肺之本病,与其他脏腑相关。咳嗽为肺的主要病证之一,但其他脏腑病变,影响肺的宣发、肃降功能,导致肺气上逆,同样可出现咳嗽[11]。表与CVA关系密切,其出现频率居CVA病位证素第二位,且构成以及积分权值均比较高。肺主皮毛,皮毛最先遭受病邪侵袭,从而影响到肺。CVA病位证素表出现频率较高,究其原因:首先,CVA同样存在慢性炎症病理基础,常伴有打喷嚏、流清水样鼻涕、鼻痒等过敏性鼻炎症状。王凤仪等[12]认为,表包括邪犯皮毛、肌肉、腠理、经脉、血脉、肢节、苗窍等诸表浅地带者,上述症状应属广义之表。其次,本次研究表明,气虚、阳虚为CVA主要病性证素,提示患者多禀赋不足,阳气虚弱,温煦与卫外功能失司,易反复感邪,外邪留恋,表现出怕冷,汗出,遇冷空气则咳嗽、流清涕、鼻塞等症,此时的表证应属兼证,表里同病。

CVA病性多为虚实夹杂,其中正气不足为本病之本,痰为主要实性病性证素。脾与CVA关系密切,首先考虑脾与痰的生成密切相关,另一方面,脾胃为后天之本,为气血生化来源,与正气功能密切相关。胃与CVA的关系,主要体现在两个方面,首先,肺与胃两者生理功能均主降,胃气和顺通降,可以助肺气下行;其次,肺与脾同属太阴,胃与大肠同为阳明,同名经经气相通,相互为用。肺与胃生理相生,病理相及,因而《素问·咳论》把“聚于胃,关于肺”作为辨治咳嗽的要领。本次研究表明,CVA病位兼见肾、心、肝等,但三者出现的频率较低,属较次要地位。

病性证素方面,研究表明本病虚实互见,虚性证素主要为气虚,其次为阳虚;实性证素主要为痰,兼见风、寒、湿、饮、气滞、热、燥、食积等。《素问·评热病论》云:“邪之所凑,其气必虚。”阳气具有温阳、气化、固表等功能。阳气功能不足或受损,可导致温阳功能失常,出现脏腑虚寒,运化功能失调,可导致水液运化失常,痰湿内生,同时可影响肺气宣降,阳气不足、卫表不固,容易导致六淫邪气侵袭。痰为水液代谢失常病理产物,是导致CVA久咳不已的重要原因。当然痰浊产生与脾密切相关,而本研究已表明脾与CVA发病密切相关。所以痰是CVA病情演变过程中的重要病理产物,亦是主要病因。

实性病性中,六淫邪气与本病发病相关,风邪居首,寒邪次之。风为百病之长,因此感受邪气,风邪首当其冲,通过口、鼻、咽喉等体表部位侵袭人体,导致肺失宣降、肺气上逆发为咳嗽。《灵枢·邪气脏腑病形篇》说:“形寒饮冷则伤肺。”强调寒邪致病的重要性,寒邪致病包括外寒、内寒,外寒多与外感六淫邪气相关,内寒多为中阳不足,饮食生冷,寒饮内生,寒邪致病多因形寒、寒饮两个致病因素重叠伤肺[13]

CVA病位与病性组合中,二病位肺、表与病性气虚组合出现频率高,其次为三病位肺、表、脾与单病性气虚组合,体现CVA发病与多个脏腑相关,其发病的根本原因与气虚密切相关。

综上所述,CVA核心病位在肺,与表、脾相关;其发病虚实互见,气虚、阳虚在本病发生、发展中具有重要意义;痰、风等为主要实性病性,其中痰为主要病理产物,亦是主要病因。临床治疗CVA,重在扶正、祛邪,扶正予以温阳、益气、养阴、固表,从肺、痰着手祛邪,治宜宣肺、化痰、解表、止咳,在此基础上重视辨证与辨病相结合,注意个体差异辨证论治。

由于本研究收集到的患者主要来自广州地区,病例数有限,因此,结果可能存在一定的偏倚。今后还应进行多中心、大样本的临床研究,丰富儿童CVA的中医辨证规律研究。

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Etiological analyze of the syndrome elements' distribution of Chinese medicine in pediatric cough variant asthma
WENG Ze-lin, LI Yan, ZHENG Yan-xia, YANG Jing-hua, XU You-jia     
Guangdong Province Hospital of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou 510120, China
Abstract: [Objective] This study used the form of questionnaire combined with syndrome differentiation method to investigate the children cough variant asthma in traditional Chinese medicine (TCM) disease position elements, disease character elements and combination rule, in order to improve the children's cough variant asthma clinical syndrome differentiation level and provide the basis for the prevention and control programs. [Methods] Ninety one cases in the outpatient department of pediatrics in our hospital tally with the diagnosis standard of disease patients were as the research object. Questionnaire survey was done and the diagnostic data was collected. According to the syndrome differentiation elements scale, weight of every symptom to the syndrome elements were found and calculated. Syndrome elements threshold more than 100 points were judged to be true. Disease position syndrome elements, disease character syndrome elements and the rule of combination of disease position and disease character syndrome elements were analyzed. [Results] There were seven disease position syndrome elements in pediatric cough variant asthma. Lung was the core disease position, and the frequency of occurrence (97.80%) was significantly higher than other syndrome elements and relatively commonly seen in the syndrome elements of disease position table (95.60%). Other syndrome elements of disease position were the spleen (57.14%), stomach (29.67%), kidney (3.30%), heart (3.30%) and liver (1.10%). The average score of four syndrome elements of lung, superficial, spleen and stomach were more than 150. The combination of syndrome elements of disease position mainly was two disease positions, three diseases positions, four disease positions; the occurrence frequency of single disease position is low. In the aspect of syndrome elements of disease character, there are nine sthenic disease characters and four deficiency disease characters. In sthenic disease characters, frequency of phlegm character (53.85%) was the highest, exogenous wind-evil (45.05%), cold (40.66%) and wet (27.47%) were relatively commonly seen. The frequency of excessive fluid (10.99%), qi stagnation (8.79%), heat (4.40%), dry (4.40%), dyspepsia (3.30%) was relatively lower. Deficiency disease character elements were qi deficiency, yang deficiency, blood deficiency and yin deficiency in turn. The frequency was 87.91%, 69.23%, 50.55% and 26.37% respectively. The average score of qi deficiency and yang deficiency was more than 150. It suggested the disease was severe. The combination of syndrome elements of disease character, two disease characters was the most common. The frequency was 61 cases (67.76%), followed by single disease character syndrome element; the frequency was 19 cases (21.11%). In the form of combination of disease positions and characters, occurrence frequency of the combination of two disease positions and single disease character "lung+ superficial+ qi deficiency" was 76 (83.52%), occurrence frequency of the combination of three disease positions and single disease character syndrome elements "lung + superficial + spleen+ qi deficiency" was 51 (56.04%). [Conclusion] core position of pediatric cough variant asthma is lung, and related to superficial and spleen. The development of the disease was deficient and excessive syndromes appearing together, and qi deficiency and yang deficiency played an important role in the disease occurrence and development. Phlegm and wind were the main sthenic disease characters. Of the total, phlegm was the main pathological product and causation of disease.
Key words: cough variant asthma     syndrome elements     disease position     disease character     children